Przeszczepianie narządu (rogówki od zmarłego)
Data utworzenia: 21.08.2002
Ostatnia modyfikacja: 30.04.2007
Potencjalny dawca to 40-letnia kobieta, zmarła po wypadku. Czy przed usunięciem rogówki do przeszczepu konieczne jest uzyskanie zgody najbliższego krewnego?
1. Prawo międzynarodowe
Art. 10 rezolucji (78) 29, przyjętej przez Komitet Ministrów Rady Europy 11 maja 1978 r. i zatytułowanej "Harmonizacja legislacji państw członkowskich w zakresie pobierania i przeszczepiania ludzkich tkanek", brzmi: "1. Zabronione jest pobieranie tkanki w przypadku jawnego lub domyślnego sprzeciwu zmarłej osoby, zwłaszcza po uwzględnieniu jej religijnych lub filozoficznych przekonań; 2. W przypadku braku jawnego lub wyrażanego pośrednio życzenia zmarłego dozwolone jest pobranie tkanek. Państwa mogą jednak zdecydować, że pobieranie tkanek jest niedozwolone, jeśli po możliwie jak najbardziej szczegółowym zapoznaniu się z poglądami rodziny zmarłego (...) ujawniony zostanie sprzeciw z ich strony (...)".
W pkt. 35-37 dołączonego do rezolucji raportu wyjaśniającego wyjaśnia się znaczenie art. 10. W sytuacji, w której nie było możliwości poznania życzeń zmarłego "uznano, że istnieje domyślna zgoda, ponieważ w większości państw, w których społeczeństwo zostało poinformowane, że może nastąpić pobranie tkanek po śmierci, osoby, które zdecydowanie sprzeciwiają się takiemu działaniu, powinny to zadeklarować. Przyjmując takie rozwiązanie, zapisane w prawie europejskim, większość ekspertów oparła się na przekonaniu, że ilość tkanek używanych do przeszczepów, w stosunku do potrzeb chorych, jest niewystarczająca. Eksperci byli świadomi, że zasada domyślnej zgody jest obecnie dla niektórych państw zasadą zbyt daleko idącą, ponieważ prawo lub obowiązująca praktyka wymagają zasięgnięcia opinii rodziny zmarłego lub jego prawnego przedstawiciela. Dlatego zapisy art. 10 należy traktować jako cel do osiągnięcia, a państwa, które nie są gotowe do jej przyjęcia, mają możliwość przeprowadzenia konsultacji w tym zakresie".
Należy zauważyć, że według art. 9 Konwencji o prawach człowieka i biomedycynie (KB) "Należy brać pod uwagę wcześniej wyrażone życzenia pacjenta co do interwencji medycznej, jeżeli w chwili jej przeprowadzania nie jest on w stanie wyrazić swojej woli"[1], jednak w pkt. 60-62 raportu wyjaśniającego ogranicza się zastosowanie tego zapisu do "sytuacji, w których dana osoba przewidziała, że może być niezdolna do udzielenia ważnej zgody, na przykład w przypadku postępującej choroby, takiej jak demencja starcza". W pkt. 62 podano, że "artykuł ten stwierdza, że kiedy dana osoba uprzednio wyraziła swoje życzenia, muszą one być uwzględnione. Nie oznacza to jednak, że koniecznie należy się do nich zastosować. Na przykład, kiedy życzenia wyrażono wcześniej, zanim zachodzi konieczność interwencji, i nauka poczyniła postępy, mogą istnieć podstawy do nieuwzględnienia opinii chorego. Lekarz powinien więc w miarę możliwości ocenić, czy życzenia pacjenta mają zastosowanie w danej sytuacji i są wciąż aktualne po uwzględnieniu zwłaszcza postępu technologicznego w medycynie".
Należy odnieść się także do rekomendacji 1159 (1991), przyjętej 28 czerwca 1991 r. przez Zgromadzenie Parlamentarne Rady Europy, w sprawie harmonizacji zasad autopsji.
Odnośnie do części ludzkiego ciała usuniętej podczas interwencji, w art. 22 KB stwierdza się, że "może być ona przechowywana i wykorzystana w celu innym niż ten, dla którego została pobrana, tylko wtedy, gdy właściwie poinformowano o tym odpowiednie osoby i uzyskano ich zgodę".[1] W pkt. 135-137 raportu wyjaśniającego podaje się, że "części ludzkiego ciała często są usuwane podczas interwencji, np. operacji. Celem tego artykułu jest zapewnienie ochrony jednostek przed przechowywaniem lub używaniem usuniętych części ciała do celu innego niż ten, do którego je usunięto. Przepis ten jest konieczny zwłaszcza dlatego, że wiele informacji dotyczących danej osoby można uzyskać z dowolnej części jej ciała (np. krwi, włosów, kości, skóry, narządów). Nawet jeśli próbka jest anonimowa, jej analiza może przynieść informacje dotyczące tożsamości osoby, od której ją pobrano. Przepis ten ustala więc regułę zgodną z ogólną zasadą art. 5 dotyczącego zgody, głoszącą, że zabrania się przechowywania lub używania części ciała usuniętych podczas interwencji do celu innego niż ten, do którego je pobrano, chyba że poinformowano daną osobę i uzyskano jej zgodę. Warunki, w których następuje informowanie i uzyskiwanie zgody pacjenta, mogą różnić się od siebie w zależności od okoliczności, co umożliwia podjęcie stosownego postępowania, ponieważ nie wymaga się bezwzględnie uzyskania bezpośredniej zgody danej osoby na wykorzystanie części jej ciała. Odnalezienie danej osoby w celu uzyskania jej zgody może okazać się niemożliwe lub bardzo trudne. W niektórych przypadkach wystarczy, że chory lub jego przedstawiciel, który został w odpowiedni sposób poinformowany (np. za pomocą ulotek rozdawanych w szpitalu zainteresowanym osobom), nie wyraził sprzeciwu. W innych przypadkach, w zależności od celu, do którego wykorzystane będą usunięte części ciała, konieczna jest zgoda bezpośrednia i udzielona konkretnie na ten zabieg, zwłaszcza jeśli gromadzi się szczegółowe informacje, dzięki którym dane osoby można zidentyfikować".
Należy dodać do tego przepisy KB dotyczące pobierania narządów i tkanek do przeszczepów od żyjących dawców, a zwłaszcza ogólną zasadę zapisaną w art. 19 (1) i (2), według której "Pobranie narządów albo tkanek od żyjącego dawcy w celu dokonania przeszczepu może być przeprowadzone jedynie dla uzyskania terapeutycznej korzyści biorcy i tylko wtedy, gdy nieosiągalny jest odpowiedni narząd lub tkanka od osoby zmarłej, a nie istnieje alternatywna metoda terapeutyczna o porównywalnej skuteczności. Wymagana zgoda, o której mowa w art. 5, powinna dotyczyć konkretnego pobrania, być wyrażona w sposób wyraźny, na piśmie lub przed właściwymi instytucjami".[1]
Należy odnieść się także do art. 20 (1) i (2) KB w zakresie ochrony osób, które nie mogą wyrazić zgody na usunięcie narządu. Według tego zapisu: "Nie można dokonać pobrania narządów lub tkanek od osoby, która nie ma zdolności do wyrażenia zgody, o której mowa w art. 5. Wyjątkowo i zgodnie z ochroną zapewnioną przez przepisy prawa, pobranie regenerujących się tkanek od osoby, która nie ma zdolności do wyrażenia zgody, może być dokonane, gdy zostaną spełnione wszystkie następujące warunki:
i. odpowiedni dawca mający zdolność do wyrażenia zgody nie jest osiągalny;
ii. biorcą jest brat lub siostra dawcy;
iii. przeszczep jest niezbędny dla ratowania życia biorcy;
iv. zgoda, o której mowa w art. 6 ust. 2 i 3, została wyrażona w sposób wyraźny i na piśmie, zgodnie z prawem i za zgodą właściwej instytucji oraz dotyczy konkretnego pobrania;
v. potencjalny dawca nie zgłasza sprzeciwu".[1]
Należy odwołać się także do art. 13 i 22 KB.
2. Etyka
World Medical Association odnosi się do ustawodawstwa dotyczącego zgody obowiązującego w różnych krajach. Dlatego w Deklaracji z Sydney (pkt. 5) stwierdza się: "Ustalenie momentu śmierci danej osoby powoduje, że z punktu widzenia etyki dopuszcza się zaprzestanie prób resuscytacji, a w krajach, w których pozwala na to prawo, można pobrać narządy z ciała zmarłego pod warunkiem, że spełniono obowiązujące prawne wymagania dotyczące zgody".
Według Deklaracji Madryckiej (1987) dotyczącej przeszczepiania ludzkich narządów "obowiązkowo należy przeprowadzić szczegółową rozmowę na temat proponowanej procedury z dawcą i biorcą, członkami ich rodzin ponoszącymi za nich odpowiedzialność lub prawnymi przedstawicielami".
3. Moralność religijna
a. Moralność katolicka
Pobieranie narządów z ciał osób zmarłych jest dopuszczalne, ale z punktu widzenia moralności katolickiej należy go dokonywać z poszanowaniem praw i uczuć osób, które zajmują się ciałem, czyli głównie rodziny zmarłego.[2]
b. Moralność protestancka
W moralności protestanckiej podziela się stanowisko moralności katolickiej. Nie do zaakceptowania jest komercjalizacja pobierania narządów.
c. Moralność żydowska
Pobieranie narządów do przeszczepu od osoby zmarłej narusza trzy zasady:
nie można czerpać zysków ze śmierci ludzkiej,
ciała nie można w żaden sposób okaleczać,
ciało należy pochować.
Oględziny zwłok są dopuszczalne w następujących przypadkach:
gdy celem jest ratowanie życia ludzkiego w przypadkach nagłych,
gdy zmarły udzielił przed śmiercią na nie zgody,
gdy niemożliwe jest ustalenie przyczyny śmierci w inny sposób - fakt ten musi potwierdzić trzech lekarzy specjalistów,
gdy zachodzi prawna konieczność,
gdy celem jest ratowanie innych ludzi,
gdy chodzi o ustalenie obecności choroby genetycznej w celu ochrony zdrowia żyjących dzieci lub innych bliskich krewnych zmarłego.
Oględziny zwłok można przeprowadzić tylko pod warunkiem, że lekarze, którzy ich dokonują, robią to w sposób godny i honorowy, okazując szacunek zmarłemu (nie paląc papierosów, nie prowadząc trywialnych rozmów, w obecności rabina, jeśli życzy sobie tego rodzina, itd.) oraz że po operacji przekażą ciało i jego części zakładowi organizującemu pochówek.[1]
W omawianym przypadku należy uczynić wszystko w celu przekonania rodziny do udzielenia zgody na pobranie rogówki do przeszczepu, ponieważ oddawanie narządów jest wielką zasługą (mitswah), jeśli spełnione są wszystkie niezbędne warunki związane z poszanowaniem życia i zmarłej osoby.
d. Moralność muzułmańska
Przeszczepianie narządów - w tym przypadku rogówki - pobranych od osób zmarłych jest dopuszczalne pod pewnymi warunkami:
śmierć potwierdzi komisja złożona z trzech lekarzy w tym neurologa (chirurg, który ma dokonać przeszczepu nie może być członkiem komisji),
przed śmiercią zmarły nie wyraził sprzeciwu wobec pobrania narządu. Jeśli warunek ten jest spełniony, wystarcza zgoda najbliższego członka rodziny,
przeszczep należy przeprowadzić w ośrodkach upoważnionych do tego przez Ministerstwo Zdrowia danego kraju.
e. Moralność buddyjska
Jeśli dana osoba uprzednio wyraziła swoją zgodę, pobranie rogówki po śmierci nie stanowi problemu. Oddanie narządu może pomóc innej osobie, co jest w zgodzie z buddyjską koncepcją współczucia. Wydaje się, że w przypadku osób niepełnoletnich konieczne jest uzyskanie zgody bliskiej rodziny, a osoby, które chciałyby zostać dawcami, powinny nosić przy sobie kartę uściślającą ich życzenia w przypadku zgonu.
Z punktu widzenia buddystów śmierć następuje w momencie, w którym duch opuszcza ciało. Następuje to na ogół trzy dni po śmierci klinicznej. Tak więc na osobie, która pobiera narząd w celu ratowania czyjegoś życia, spoczywa nie tylko pozytywna, ale i negatywna odpowiedzialność.
4. Moralność agnostyczna
Przeszczep narządu - w tym przypadku rogówki pobranej od zmarłej osoby - to problem z zakresu prawa bioetycznego (np. francuski Caillavet Act).
Odnośnie do kobiety, która poniosła śmierć w wypadku, pobranie narządu jest prawnie dopuszczalne, jeśli nie wyraziła ona wcześniej sprzeciwu.
Piśmiennictwo
1. Konwencja o prawach człowieka i biomedycynie, tłum. Marek Antoni Nowicki
2. Pius XII, AAS 48 (1956), str. 462ff
3. E. Gugenheim, Les portes de la Loi, Albin Michel, 1982, str. 257-265