Leczenie zakrzepicy żył głebokich, 1.Lekarski, III rok, Chirurgia, Choroby wewnętrzne


Leczenie zakrzepicy żył głębokich

Istnieją 3 sposoby leczenia zakrzepicy żył głębokich:

Chirurgiczne usunięcie skrzepliny z żył głębokich

Leczenie polegające na rozpuszczaniu skrzepliny w żyłach głębokich streptokinazą lub aktywatorami plazminogenu (urokinaza, tkankowy aktywator plazminogenu)

Najczęstszy sposob leczenia: heparynami i doustnymi antykoagulantami

Początek leczenia przeciwkrzepliwego

Niezależnie od wskazań, leczenie to rozpoczyna się zawsze od dożylnego wlewu lub od podskórnych wstrzyknięć heparyny. Na jego początku, przez 4 do 5 dni, należy podawać jednocześnie heparynę i doustny antykoagulant.

Wpływ doustnych antykoagulantów z grupy dwuhydroksykumaryny na układ krzepnięcia polega na

Różnice między leczeniem niefrakcjonowaną, standardową heparyną a drobnocząsteczkową heparyną

Heparyna

Tabela 3. Zasadnicze kierunki przeciwzakrzepowego wpływu heparyny


HEPARYNA

przyspieszanie wiążącego działania antytrombiny
uwalnianie śródbłonkowych zasobów inhibitora zewnętrznego toru układu krzepnięcia
działanie przeciwzapalne: neutralizacja prozapalnych cytokin
działanie biofizyczne: zwiększanie ujemnego potencjału ściany naczyniowej

Antytrombina (zwaną dawniej antytrombiną III)

Różnice między UFH a LMWH w wywieraniu wpływu przeciwkrzepliwego, z których najistotniejsze są trzy:

  1. Dla przyśpieszenia wiązania trombiny przez antytrombinę konieczne jest, by cząsteczka heparyny miała masę 5,4 kD lub większą i składała się z co najmniej 18 jednostek cukrowych

  1. LMWH - o wiele większa biodostępność

  • Nieprzewidywalna i niejednokrotnie zmieniająca się w trakcie leczenia biodostępność UFH wymaga częstej oceny jej rzeczywistego działania przeciwkrzepliwego

  • Najczęściej wykonywanym badaniem laboratoryjnym, oceniającym ten wpływ jest

    1. czas częściowej aktywowanej tromboplastyny (APTT) → powinien być on wydłużony od 1,5 do 2,5 razy w stosunku do wyjściowej wartości tego czasu u tego samego chorego przed rozpoczęciem leczeni

    2. Najczęstszym sposobem leczenia zakrzepicy żył głębokich u dorosłego

      1. dożylne wstrzyknięcie 5000 j

      2. pożniej: dożylny wlew 1250-1500 j/godzin

      3. Po ok. 6 h - pierwsze oznaczenie APTT

    → dostosowuje się dawkę podawanej we wlewie UFH do wyniku APTT (czasem i od masy ciała chorego)

    LMWH

    Tabela 1. Lecznicze dawki drobnocząsteczkowych heparyn zarejestrowanych w Polsce

    Dwa wstrzyknięcia na dobę, co 12 godzin

    Fraxiparine (nadroparyna): 0,1 ml (950 j anty-Xa)/10 kg masy ciała

    Clexane (enoksaparyna): 1 mg (100 j anty-Xa)/1 kg masy ciała

    Fragmin (dalteparyna): 100 j anty-Xa/1 kg masy ciała

    Fluxum (parnaparyna): 112,5 j anty-Xa/1 kg masy ciała

    Jedno wstrzyknięcie na dobę, co 24 godziny

    Fraxiparine (nadroparyna): 0,2 ml (1.900 j anty-Xa)/10 kg masy ciała

    Clexane (enoksaparyna): 1,5 mg (150 j anty-Xa)/1 kg masy ciała

    Fragmin (dalteparyna): 200 j anty-Xa/1 kg masy ciała

    LMWH

    mogą mieć przedłużony okres biologicznego półtrwania u chorych z niewydolnością nerek

    jedyna grupa chorych, u których w trakcie leczenia LMWH należy oznaczać jej aktywność w osoczu zestawami diagnostycznymi określającym jednostki anty-Xa

    1. Różny wpływ tych heparyn na uwalnianie ze śródbłonka inhibitora zewnętrznego toru krzepnięcia (TFPI)