Procedura zakładania i pielęgnacji centralnego dostępu żylnego

Cewnik do żyły centralnej zakładany jest przez lekarza anestezjologa na zlecenie lekarza prowadzącego leczenie pacjenta z uzasadnieniem wskazań. Wskazania do kaniulacji wykonywanych w obrębie bloku operacyjnego ustala anestezjolog. Lekarz prowadzący i lekarz anestezjolog wykonujący kaniulację zobowiązani są do wypełnienia karty obserwacji centralnego dostępu żylnego. Karta w okresie utrzymywania cewnika centralnego, będzie prowadzona przez pielęgniarki sprawujące opiekę nad pacjentem w oddziale.

Przed planowanym założeniem centralnego dostępu żylnego lekarz prowadzący leczenie pacjenta ma w obowiązku:

• poinformować chorego lub jego prawnego opiekuna o wskazaniach i możliwych powikłaniach zabiegu oraz uzyskać pisemną zgodę na założenie centralnego dostępu żylnego

• zgłosić potrzebę założenia centralnego dostępu żylnego do Oddziału Klinicznego Anestezjologii i Intensywnej Terapii

• wpisać wskazania i podpisać się w karcie obserwacji centralnego dostępu żylnego.

Wskazania do założenia cewnika do żyły centralnej:

• brak możliwości kaniulacji żył obwodowych, przy konieczności podawania leków lub płynów drogą dożylną

• długotrwałe żywienie pozajelitowe

• stosowanie długotrwałej chemioterapii

• podawanie innych silnie działających leków drażniących żyły obwodowe

• konieczność szybkiego i/lub długotrwałego przetaczania dożylnego płynów i krwi

• konieczność hemodializy, hemofiltracji,

Najczęstsze powikłania kaniulacji żył centralnych:

• krwiak i krwawienie w miejscu nakłucia

• odma opłucnowa

• zator powietrzny

• zaburzenia rytmu serca

• uszkodzenie nerwów

• przedziurawienie dużej żyły lub serca

• zakrzepica żylna

• zakażenie miejscowe w postaci odczynu zapalnego w miejscu wkłucia

• zakażenie krwi (posocznica odcewnikowa)

Zator powietrzny

Zator powietrzny to stan bezpośredniego zagrożenia życia pacjenta !!! Przyczyną wystąpienia zatoru powietrznego może być: zaaspirowanie powietrza przez otwarty kranik, rozłączenie się elementów systemu infuzyjnego lub jego nieszczelność.

Objawy sugerujące zator powietrzny:

• nagły, ostry ból w klatce piersiowej

• duszność, sinica

• przyspieszone tętno

• spadek ciśnienia tętniczego

W przypadku zaobserwowania powyższych objawów natychmiast sprawdzić szczelność wszystkich połączeń. Wezwać zespół reanimacyjny. Podjąć resuscytację krążeniowo - oddechową jeżeli doszło do zatrzymania krążenia.

Zakażenie związane z założoną linią naczyniową można podejrzewać, jeżeli:

• w miejscu wkłucia obserwuje się odczyn zapalny

• linia naczyniowa jest założona przez dłuższy czas

• występuje gorączka o nieznanej etiologii i objawy uogólnionego zakażenia (leukocytoza, niestabilność krążeniowa, zaburzenia oddechowe, dreszcze)

• nie można stwierdzić innej przyczyny wystąpienia zakażenia ogólnego

• czynnik etiologiczny jest typowy dla tego rodzaju zakażeń

• oporne na leczenie zakażenie wycofuje się po usunięciu cewnika.

W przypadku usunięcia lub wymiany cewnika z powodu zakażenia należy:

• pobrać krew na posiew

• przesłać końcówkę usuniętego cewnika na posiew.

W zapobieganiu odcewnikowym zakażeniom krwi ważne jest bezwzględne zachowanie zasad aseptyki podczas:

• zakładania cewnika,

• podłączania wlewów kroplowych i podawania leków

• zmiany systemów infuzyjnych

• zmiany opatrunku.

Najczęściej wykorzystywane dostępy żylne do założenia dojścia centralnego:

• żyła podobojczykowa

• żyła szyjna wewnętrzna i zewnętrzna

• kąt żylny (miejsce połączenia żyły szyjnej wewnętrznej z podobojczykową)

• żyła udowa

• żyła pachowa

Znieczulenie

Do kaniulacji żyły centralnej pacjent wymaga co najmniej znieczulenia miejscowego. W uzasadnionych przypadkach (np. u pacjentów pobudzonych) niezbędna jest sedacja lub znieczulenie ogólne.

Monitorowanie.

W trakcie zakładania centralnego dostępu żylnego obowiązuje monitorowanie zapisu EKG. Radiologiczną kontrolę położenia cewnika zleca lekarz anestezjolog zakładający centralny dostęp żylny.

1. Przed planowym założeniem centralnego dostępu żylnego należy:

• dokładnie umyć skórę pacjenta (wodą z mydłem) w miejscu planowanego wkłucia - szyja, górna część klatki piersiowej

• podłączyć zapis EKG

• przygotować potrzebny sprzęt

• przygotować kartę obserwacji centralnego dostępu żylnego

2. Sprzęt potrzebny do założenia centralnego dostępu żylnego:

• odpowiedni zestaw do kaniulacji dużych naczyń (zapewnia lekarz anestezjolog)

• sterylny opatrunek z folii przezroczystej do przyklejenia cewnika (zapewnia lekarz anestezjolog)

• środek do dezynfekcji skóry

• sterylne gaziki

• sterylne kleszczyki typu Pean lub Kocher

• sterylna serweta z dziurą do obłożenia miejsca wkłucia

• sterylna serweta do rozłożenia zestawu

• sterylne rękawiczki

• sterylny fartuch

• maska i czapka jednorazowego użytku.

• środek do znieczulenia miejscowego (1% lub 2% lignokaina w amp. 2 ml)

• igła ∅ 0,6 mm, igła ∅ 1,0 mm, strzykawka 10 ml - do wykonania znieczulenia miejscowego

• sól fizjologiczna po 10ml - 5 amp.

• kroplowy wlew dożylny z 500 ml NaCl 0,9%

• kranik trójdrożny do zamknięcia końca cewnika

• jeden szew chirurgiczny do ewentualnego przyszycia cewnika (Ethilon 2/0)

• miska nerkowata

3. Pielęgnacja cewnika

• Okolica, w której jest założony cewnik musi być utrzymywana w szczególnej czystości! Wszelkie czynności przy cewniku wykonuje się w sterylnych rękawiczkach po uprzednim higienicznym umyciu rąk.

• Opatrunek w miejscu wkłucia cewnika zmieniać co 72 godz.(3 dni), a w razie jego zabrudzenia lub przemoczenia - natychmiast.

• Systemy infuzyjne zmieniać co 24 godz. (przyrząd do przetaczania, kranik, przedłużacz do pompy infuzyjnej, itp.)

• Po każdym podaniu leku lub zakończeniu infuzji cewnik przepłukać 10 ml NaCl 0,9%.

• Do zamknięcia kranika po skończonej infuzji używać nowego, sterylnego koreczka.

• Bezwzględnie przestrzegać zasad aseptyki przy przygotowywaniu i podawaniu płynów infuzyjnych oraz leków. Szczególnie ważne przy całkowitym żywieniu pozajelitowym!!!

• Przestrzegać właściwej temp. podawanych płynów i leków ze względu na możliwość powstania zaburzeń rytmu serca.

• Codziennie przeprowadzać obserwację i badanie palpacyjne okolicy wkłucia W przypadku, gdy wystąpią objawy takie jak: ból, zaczerwienienie, obrzęk, zgrubienie, wyciek ropny lub krwisty należy bezwzględnie powiadomić lekarza, który podejmie decyzję o usunięciu cewnika. Końcówkę usuniętego cewnika (około 5 cm) należy pobrać w sposób jałowy do badania mikrobiologicznego.

• U pacjenta z założonym centralnym dostępem żylnym pielęgniarka prowadzi kartę obserwacji, w której wypełnia wszystkie rubryki zgodnie ze stwierdzonym stanem rzeczywistym. Karta jest częścią dokumentacji indywidualnej pacjenta - starannie wypełniać i przechowywać!

Zmiana opatrunku w miejscu wkłucia cewnika

1. Przed przystąpieniem do zmiany opatrunku przeprowadzić higieniczne mycie rąk i nałożyć czyste rękawiczki.

2. Delikatnie odkleić brudny opatrunek, zabezpieczając kaniulę przed wysunięciem. U pacjentów nie współpracujących wskazana jest pomoc drugiej osoby, która przytrzymuje kaniulę po odklejeniu opatrunku.

3. Zmienić rękawiczki na sterylne.

4. Dokładnie obejrzeć okolicę wkłucia, sprawdzić stan szwów mocujących cewnik do skóry.

5. Ewentualne ślady krwi zmyć wodą utlenioną a następnie przemyć dokładnie 3 razy miejsce wkłucia wraz z cewnikiem środkiem do dezynfekcji skóry na bazie alkoholu (Dodosept lub 70% spirytus) i poczekać do wyschnięcia.

6. Założyć jałowy, samoprzylepny opatrunek (Opsite, Tegaderm).

7. Cewnik przymocować dodatkowo przylepcem.

8. Odnotować datę zmiany opatrunku w karcie obserwacji.

4. Zapobieganie zatorowi powietrznemu

• Należy zwracać szczególną uwagę, aby w trakcie podawania leków / podłączania wlewów nie doszło do zaaspirowania lub podania powietrza do cewnika.

• Obowiązkowo sprawdzać pozycję kranika po każdej manipulacji - czy z pewnością jest zamknięty i czy połączenie cewnik - kranik jest szczelne. Zakładać koreczki zabezpieczające.

• Wymiana kranika:

• w sposób jałowy wypełnić sterylny kranik 0,9% NaCl i ustawić go w pozycji „zamknięty”

• zamknąć zaciski na proksymalnych końcach cewnika

• odkręcić i zdjąć kranik z cewnika, następnie zakręcić nowy kranik

• NALEŻY BEZWZGLĘDNIE PILNOWAĆ WLEWÓW KROPLOWYCH!!! Sytuacja, w której niezauważenie kończy się kroplówka, grozi zaaspirowaniem powietrza z pustego zestawu. Dlatego po podłączeniu wlewu wskazane jest utworzenie z drenu zestawu do przetoczeń „pętlę bezpieczeństwa”, umieszczoną 20-30 cm poniżej poziomu serca pacjenta.

• Jeżeli nie ma przeciwskazań (np. obrzęk mózgu), to podczas zmiany zestawów, kraników - preferować ułożenie pacjenta - płasko na plecach lub w pozycji Trendelenburga. Pozycja ta zwiększa wypełnienie krwią dużych żył górnej połowy ciała, a tym samym zmniejsza możliwość zaaspirowania powietrza przez cewnik.

• Opatrunek po usunięciu cewnika, należy szczelnie zabezpieczyć folią samoprzylepną.

• W przypadku zaobserwowania objawów sugerujących powstanie zatoru powietrznego (patrz str.1) natychmiast sprawdzić pozycję kranika i szczelność połączeń. Wezwać zespół reanimacyjny. Podjąć resuscytację krążeniowo - oddechową jeżeli doszło do zatrzymania krążenia.

2

1

---