WIZYTA PATRONAŻOWA U NOWORODKA			Data wizyty:
PRZYCHODNIA DEKAMED NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ Dorota Brogosz-Kuc i Krzysztof Kuc s.c 05-200 Wołomin Mieszka I 16 Tel. [phone] REGON 140639185, NIP 125 13 94 913
Nazwisko:			Imię:
Adres:			Telefon:
Data urodzenia: godzina:			Pesel matki:
Noworodek niedonoszony/donoszony, Hbd, Waga: , cm: , Pkt. Agar
Szczepienia: data i numer serii WZW: Euvax,………………………………………………………….. BCG:………………………………………………………………………………..			Test fenyloketonurii + hypotyreosis Data…………………………………………………………………………. Seria………………………………………………………………………..
Stan ogólny noworodka
Skóra noworodka: Czysta:………………. Zażółcenia:…………. Zmiany skórne:……… Wysuszona:………… Odparzona:………	Spojówki: Bez zmian:………………… Łzawienie:…………..... Wydzielina ropna:….	Jama ustna: Czysta:………………… Pleśniawki:………………		Narządy płciowe Bez zmian:..………. Wydzielina:……….. Obrzęk:…………… Zaczerwienienie:…….	Karmienie: Naturalne:………….. Sztuczne:……………. Mieszane:…………… Nazwa mieszanki.. …………………………….. Liczba,ilość/doba ………………………………. Dopajanie:……………..
						Higiena: Codzienna:…………….. Kąpiel:…..……………… Toaleta:………………… Ubranie:……………….. Spacery:…………………
			Sutki: Prawidłowe…………. Obrzęknięte………… Zaczerwienienie:… Wydzielina…………..
										Mocz: Prawidłowy……….. Nieprawidłowy…. Ilość na dobę…...
Stawy biodrowe: Prawidłowe…………….. Nieprawidłowe……..
Stolce: Prawidłowe…………. Płynne………………… Półpłynne……………. Tryskające………….. Śluzowate………….. Zielone……………….. Zaparcia……………….	Zachowanie: Spokojny………………. Pobudzony…………….. Apatyczny…………….	Ciepłota ciała: Prawidłowa………… Przegrzany………… Wychłodzony……….		Kikut pępowiny: Zachowany…………. Suchy…………………. Wilgotny………………. Ropiejący……………. Cuchnący……………… Brak………………………. ……………………………….		Dno pępka: Suche……………………….. Wilgotne…………………… Ropiejące…………….... Ziarnujące………………. Zaczerwienione…….. Przepuklina…………… ………………………………….
		Napięcie mięśni: Prawidłowe…………. Wzmożone………….. Obniżone………………	Oddech: Prawidłowy……………… Przyśpieszony………. Bezdech…………………..
ZALECENIA I UWAGI Karmienie noworodka w/g potrzeb, Noszenie w pozycji pionowej po karmieniu,oraz układanie dziecka na boku celem zapobiegania zachłyśnięcia treścią pokarmową, Prawidłowa pielęgnacja kikuta pępowiny, Podaż Wit. „D” od 1 doby, oraz Wit. „K” (w przypadku naturalnego karmienia) od 8 doby, Kontrola stawów biodrowych w 2 miesiącu życia, Szczepienia ochronne dn:..............godz:........, Kontrola wagi dn:…………………………………………… …………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Podpis matki:			Podpis położnej:

---