WIZYTA PATRONAŻOWA U NOWORODKA					Data wizyty: . .2013
PRZYCHODNIA DEKAMED NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ Dorota Brogosz-Kuc i Krzysztof Kuc s.c 05-200 Wołomin Mieszka I 16 Tel. [phone] REGON 140639185, NIP 125 13 94 913
Nazwisko:					Imię:
Adres:					Telefon:
Data urodzenia: . .2013 godz:					Pesel matki:
Noworodek :niedonoszony/donoszony…………Hbd, Waga…………….., cm……………, Pkt. Agar…………………..
Szczepienia: data i numer serii WZW: Euvax………………………………………………………… BCG………………………………………………………………………….				Test fenyloketonurii + hypotyreosis Data……………………………………………………………………………. Seria……………………………………………………………………………
Stan ogólny noworodka
Skóra noworodka: Czysta………………. Zażółcenia…………. Zmiany skórne……… Wysuszona………….	Spojówki: Bez zmian………………… Łzawienie………………… Wydzielina ropna……	Jama ustna: Czysta………………………….. Pleśniawki……………………. ……………………………………….. ………………………………………..				Sutki: Prawidłowe…………. Obrzęknięte………… Wydzielina…………. ………………………………	Stawy biodrowe: Prawidłowe………… Nieprawidłowe……. …………………………….. ……………………………..
Stolce: Prawidłowe…………. Płynne………………… Półpłynne……………. Tryskające………….. Śluzowate………….. Zaparcia……………….	Kikut pępowiny: Zachowany…………. Suchy…………………. Wilgotny………………. Ropiejący……………. Cuchnący……………… Brak……………………….	Dno pępka: Suche…………………………. Wilgotne…………………….. Ropiejące……………......... Ziarnujące…………………. Zaczerwienione………… Przepuklina………………..				Karmienie: Naturalne…………………. Sztuczne………………… Mieszane……………… Nazwa mieszanki ………………………………………… Ilość……………………..	Higiena: Codzienna:…………….. Kąpiel:…..……………… Toaleta:………………… Ubranie:……………….. Spacery:………………… ………………………………..
ZALECENIA I UWAGI Karmienie noworodka w/g potrzeb, Noszenie w pozycji pionowej po karmieniu, oraz układanie dziecka na boku celem zapobiegania zachłyśnięcia treścią pokarmową, Prawidłowa pielęgnacja kikuta pępowiny, Podaż Wit. „D” od 1 doby, oraz Wit. „K” (w przypadku naturalnego karmienia) od 8 doby, Kontrola stawów biodrowych w 2 miesiącu życia, Szczepienia ochronne dn:..................2013,godz:…........., Kontrola wagi dn:…………………………………………… …………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Podpis pacjentki:			Podpis położnej:

---