Raki skóry są najczęściej występującymi nowotworami złośliwymi człowieka, stanowią około 1/3 wszystkich wykrywanych nowotworów.

• Raki skóry pojawiają się najczęściej na odsłoniętych powierzchniach ciała, w obrębie skóry narażonej na przewlekłe promieniowanie słoneczne.

• Najsilniejszym, naturalnie występującym karcynogenem w rozwoju raków skóry jest promieniowanie UV. Promieniowanie UV powoduje uszkodzenia DNA. Czynnikiem wywołującym większość nowotworów skóry jest promieniowanie UVB

• Do czynników mających wpływ na rozwój raków skóry zalicza się środki chemiczne (arsen, smoły, oleje), wirusy (HPV), a także zaburzenia genetyczne (Xeroderma pigmentosum- nadwrażliwość na promieniowanie UV)

• W ciągu ostatnich dziesięcioleci tempo wzrostu zachorowalności na raki skóry określa się na 10-15% ( W Polsce wykrywa się rocznie ok. 5000 przypadków raka skóry u obu płci)

Profilaktyka, rozpoznanie:

• Brak jest badań przesiewowych w kierunku raka skóry

• Skuteczna profilaktyka to unikanie silnego i długotrwałego nasłonecznienia i nadmiernego korzystania z solariów oraz unikanie kontaktu z substancjami rakotwórczymi.

Podejrzenie nowotworu może nasuwać:

• Pojawienie się guza na skórze uprzednio niezmienionej

• Pojawienie się guza w obrębie skóry napromieniowanej, blizn, przetok

• Utrzymujące się owrzodzenie, ulegające okresowemu gojeniu

• Krwawienie lub sączenie z istniejących zmian skórnych, zmiana ich barwy, wielkości

W przypadku podejrzenia zmiany skóry obowiązuje dokładne badanie lekarskie przy użyciu lupy.

Rozpoznanie nowotworów skóry opiera się na badaniu histopatologicznym pobranego wycinka.

Rak płaskonabłonkowy kolczystokomórkowy skóry (carcinoma planoepitheliale spinocellulare cutis)

Jest najczęstszym nowotworem starszych osób, pojawiającym się w miejscach narażonych na działanie promieniowania słonecznego. Zlokalizowany jest najczęściej na twarzy (nos, małżowina uszna, warga), szyi, na powierzchni grzbietowej dłoni. Może pojawić się na prąciu u mężczyzn lub w części pochwowej szyjki macicy u kobiet.

Czynniki ryzyka:

• Ekspozycja na promienie słoneczne UVB (uszkodzenia DNA, indukcja mutacji, czasowy efekt immunosupresyjny)

• Promieniowanie jonizujące

• Kancerogeny chemiczne (policykliczne węglowodory aromatyczne, związki arsenu)

• przewlekłe owrzodzenia, stare blizny po oparzeniach

• palenie, żucie tytoniu

Postacie inwazyjnego raka płaskonabłonkowego

• egzofityczna- powolny przebieg i niewielka złośliwość, rozrasta się głównie na twarzy, małżowinach usznych i wargach.

• Endofityczna- rozwija się zarówno w skórze odkrytej i zakrytej np. krocze

Płaskonabłonkowe raki inwazyjne nacieką skórę właściwą, czasem tkankę podskórną i głębiej leżące tkanki miękkie.

Występują w postaci guza, brodawki lub płaskiej plamy, w kolorze skóry lub z towarzyszącym zaczerwieniem, często owrzodziałe, z odczynem ropnym, w miarę głębokości naciekania może pojawić się ból.

Najczęściej występujące raki wysoko zróżnicowane- w kierunku zrogowaciałych keratynocytów, ale spotykane są także średnio i nisko zróżnicowane (okrągłe komórki o skąpej cytoplazmie z keratynizacją w pojedynczych komórkach i licznymi mitozami)

Rak płaskonabłonkowy daje przerzuty droga limfatyczną i naczyń krwionośnych a głównym czynnikiem rokowniczym jest głębokość naciekania.

Obraz mikroskopowy:

Występuje w postaci ognisk imitujących swoim utkaniem strukturę warstwy kolczystej i rogowej naskórka. Komórki nowotworowe są duże, wielokątne, ich jądra są nadbarwliwe i różnokształtne. Obecne są liczne perły rakowe- kuliste twory o współśrodkowym, cebulkowatym układzie zrogowaciałych komórek rakowych

Rakowanie

• Zależy od wielkości guza, głębokości naciekania, lokalizacji, stopnia zróżnicowania, podłoża na którym rak się rozwinął

• Raki płaskonabłonkowe skóry wysoko zróżnicowane, małych rozmiarów są radykalnie usuwane i nie dają przerzutów

• Gdy komórki rakowe naciekają poniżej warstwy siateczkowatej skóry właściwej prawdopodobieństwo wznowy i przerzutów znacznie wzrasta.

Rak płaskonabłonkowy (carcinoma basocellulare Krompecheri)

Jest powoli rosnącym guzem o miejscowej złośliwości rzadko dającym przerzuty. Rak podstawnokomórkowy rzadko stanowi zagrożenie dla życia, jednak rozwijając się powoduje rozległe ubytki tkanek. Nieleczony lub niewłaściwie leczony rośnie destrukcyjnie, naciekająco.

Zlokalizowany najczęściej w okolicach głowy i szyi szczególnie w skórze tworzy ponad linią łączącą kąciki ust z małżowinami usznymi (fałd nosowo- policzkowe, warga górna, czoło, powieki)

Czynniki ryzyka:

• Nadmierna ekspozycja na promieniowanie słoneczne

• Oparzenia słoneczne

• Narażenie na czynniki chemiczne (związki arsenu)

• Promieniowanie jonizujące

• Zwiększone ryzyko u osób o jasnej karnacji, niebieskich oczach i rudych włosach z dużą liczbą piegów- większa wrażliwość na promieniowanie UVB

Obraz mikroskopowy

Rak podstawnokomórkowy wywodzi się z niezróżnicowanych, rozrodczych komórek warstwy podstawnej naskórka i z nabłonka mieszków włosowych, dlatego nie spotyka się go w obrębie błon śluzowych.

Występują 2 formy:

• Guzkowa - powoli rosnący perlisty guz o cielistej barwie, dobrze odgraniczony, nacieka podłoże, w późniejszym okresie ulega owrzodzeniu

• Powierzchowna - rozrasta się powoli pod ścieńczałym naskórkiem w postaci płaskich ognisk. Nacieka w głąb skóry w postaci sznurów lub wysp złożonych z zasadochłonnych komórek o nadbarliwych jądrach. Ogniska komórek nowotworowych leżą w ześluzowaciałej macierzy, często otoczone limfocytami. Komórki na obwodzie wysp układają się promieniście, równolegle do siebie (palisadowo). Zrąb wokół ognisk nabłonkowych obkurcza się, tworząc szczelinę lub oddzielenie (artefakt)

Podstawowym objawem wszelkich schorzeń krtani jest przewlekła chrypka!

Najczęściej występującymi zmianami w obrębie krtani są:

• Guzki strun głosowych (polipy)

• Brodawczaki krtani

• Rak płaskonabłonkowy

Polipy strun głosowych - uwypuklenia zbudowane z włóknistej tkanki łącznej, pokryte nabłonkiem wielowarstwowym płaskim, zlokalizowane najczęściej w prawdziwych strunach głosowych. Często u palaczy i śpiewaków - przewlekłe drażnienie

Brodawczaki krtani - nowotwory łagodne na prawdziwych strunach głosowych w postaci miękkich narośli, zbudowanych z palczastych wypustek opartych na naczyniowłóknistym rdzeniu pokrytym prawidłowym nabłonkiem wielowarstwowym płaskim. W niektórych przypadkach na wskutek owrzodzenia mogą powodować krwioplucie

Rak płaskonabłonkowy rogowaciejący krtani (carcinoma planoepitheliale keratodes laryngis)

Czynnik etiologiczny:

• Palenie tytoniu- u palaczy nabłonek migawkowy ulega metaplazji płaskonabłonkowej, następnie przerostowi i dysplazji. Bezpośrednią zmianą przedrakową jest dysplazja dużego stopnia.

• Alkohol

• Infekcja HPV

• Narażenie na promieniowanie jonizujące

• Czynniki genetyczne

• Narażenie zawodowe na azbest, nikiel, pył drzewny, barwniki

• Niedobór witaminy A i C oraz żelaza

Lokalizacja:

• Głośnia(60-75%) mała dynamika wzrostu i późne przerzuty do okolicznych węzłów chłonnych z racji ubogiego unaczynienia limfatycznego.

• Powyżej strun głosowych, guz nadgłośniowy (25-40%) duża dynamika wzrostu i wczesne przerzuty w początkowym okresie bezobjawowy, następnie podrażnienie gardła i uczucie przeszkody w przełykaniu.

• Poniżej strun głosowych, guz podgłośniowy (mniej niż 5%) niewielka dynamika wzrostu

Obraz makroskopowy

Początkowo są zmianami in situ, następnie stają się perłowoszarymi, nieregularnymi zgrubieniami na powierzchni śluzówki, które przekształcają się w owrzodzenia lub zmiany typu grzybiastego. Guzy głośni to zwykle nowotwory rogowaciejące, dobrze lub średnio dojrzałe raki płaskonabłonkowe, ale spotykane są także niedojrzałe i nierogowaciejące.

Obraz mikroskopowy

Podścielisko łącznotkankowe krtani nacieczone jest licznymi gniazdami komórek nowotworowych o nieregularnych kształtach. Obecne są perły rogowe w niektórych gniazdach. Gdy rak nacieka okolicę podgłośniową nacieczona jest także chrząstka tarczowata.

Czynniki złego rokowania:

• Przerzuty do węzłów chłonnych i tkanek okołowęzłowych (zmniejsz przeżycie 5-letnie o 50%)

• Margines zdrowych tkanek poniżej 2mm po usunięciu guza

• Naciekanie chrząstek krtani

• Nacieczenie tarczycy

Rak gruczołowy (adenocarcinoma)

• nazwa obejmuje grupę raków wywodzących się z tkanki gruczołowej z przewodów wyprowadzających gruczołów lub nabłonka cylindrycznego, wyścielającego błony śluzowe

• Najczęściej powstaje w przewodzie pokarmowym, w kobiecym narządzie rodnym i w drogach oddechowych

Pod względem stopnia zróżnicowania i zdolności histoformatywnych wyróżnia się :

• gruczolakorak (adenocarcinoma) - o budowie wyraźnie gruczołowej

• Rak gruczołowaty (carcinoma adenoides) - zawierający obok układów gruczołowych ogniska lite (nie zdradzające pochodzenia gruczołowego)

• Rak gruczołopochodny (carcinoma adenogenes) zbudowany z ognisk litych, bardzo nisko zróżnicowany

polip - guzowata masa uwypuklająca się do światła jelita. Może się rozrastać i wydłużać wewnątrz jelita tworząc szypułę polipa (polipy uszypułowane) lub może tworzyć szeroką podstawę bez szypuły (polipy siedzące)

Polipy nienowotworowe (p. hiperplastyczne) - polip powstały w wyniku nieprawidłowego dojrzewania, zapalenia lub zaburzeń struktury błony śluzowej. Polipy takie nie mają potencjalnych zdolności zezłośliwienia

Polipy nowotworowe (gruczołowe, gruczolaki) - polipy rozwijające się w następstwie proliferacji i dysplazji nabłonka, są prekursorami raka jelita

Polipy nienowotworowe: podobne do brodawki, półkoliste, gładkie uwypuklenia błony śluzowej jelita, często mnogie. Zbudowane z licznych krypt wyścielonych dobrze zróżnicowanymi komórkami śluzowymi i absorpcyjnymi. Nieliczne polipy hiperplastyczne prawej strony jelita są niestabilne i mogą być prekursorami raka jelita grubego. P. nienowotworowe powstają sporadycznie, częstość występowania wzrasta z wiekiem (szczyt ok. 60 r.ż.)

Gruczolaki - powstają na skutek proliferacji nabłonka i dysplazji, szeregowane od małej do dużej aż do prezentującej transformację nowotworową. Sporadycznie inwazyjne gruczolakoraki powstają w miejscu przetrwałych gruczolaków. Są różnorodnymi zmianami: od małych uszypułowanych guzów do dużych zmian bezszypułowych. Zachorowalność wzrasta z wiekiem, udokumentowana jest też predyspozycja rodzinna

W zależności od struktury komórek nabłonka wyróżniamy:

- gruczolaki cewkowe - przeważają cewy gruczołowe imitujące gruczoły błony śluzowej

- gruczolaki kosmkowe - zawierają kosmkowe wyrośla

- gruczolaki cewkowo-kosmkowe - typ mieszany

Ryzyko transformacji nowotworowej zależy od:

- wielkości polipa

- rodzaju polipa - gruczolaki kosmkowe częściej ulegają transf. nowotw.

- stopnia nasilenia zmian dysplastycznych nabłonka

Gruczolakorak jelita grubego- adenocarcinoma

-rak jelita grubego (łącznie z odbytnicą) zajmuje drugie miejsce pod względem zachorowalności na nowotwory złośliwe. Większość raków jelita grubego umiejscowiona jest w odbytnicy (ok. 45%), 30% w esicy.

Czynniki ryzyka:

• środowiskowe - dieta bogatotłuszczowa, wysokokaloryczna, uboga w błonnik, warzywa i owoce, siedzący tryb życia, substancje powstające podczas smażenia i wędzenia pokarmów, substancje zawarte w dymie tytoniowym.

• Wewnętrzne- gruczolaki, zapalenia jelita grubego, zespół Crohna

• Genetyczne-wrodzony rak jelita grubego, polipowatość rodzima

Objawy:

• We wczesnych stopniach zaawansowania nie daje żadnych objawów

• Objawy ograniczonej drożności jelit (wzdęcia, bóle kolkowe)

• Krew widoczna w stolcu lub utajona

• Zmiana rytmu wypróżnień

• Nudności, wymioty

• Uczucie niepełnego wypróżnienia

• Stolce ołówkowate, bolesne parcie na stolec (stan zaawansowany)

Diagnostyka:

• badanie per rectum obowiązkowe przy wszelkich objawach ze strony odbytnicy

• test na krew utajoną w kale

• badania endoskopowe - kolonoskopia, rektoskopia

• badanie radiologiczne z kontrastem

• ultrasonografia przezodbytnicza

• tomografia komputerowa

Obraz mikroskopowy:

Gruczolakoraki można uszeregować od dobrze zróżnicowanych do niezróżnicowanych, anaplastycznych. Wiele guzów wytwarza śluz który może być wydzielany do światła gruczołów lub do podścieliska ściany jelita. Śluzowa wydzielina szerzy się w obrębie ściany jelita, ułatwia rozsiew nowotworowy i pogarsza rokowania

W obrazie mikroskopowym widoczne są cewy gruczołowe o bardzo szerokim świetle. Gruczoły są wyraźnie atypowe. Cały nabłonek gruczołowy nadmiernie rozrośnięty. W świetle cewek gruczołowych może znajdować się śluz a w ich otoczeniu duże przestrzenie wypełnione śluzem „jeziorka śluzowe” (gruczolakorak galaretowaty)

---