Autor: W.Kawiorski

RAK PRZEŁYKU

DANE EPIDEMIOLOGICZNE:

• 95% NOWOTWORÓW ZŁOŚLIWYCH PRZEŁYKU TO RAK PŁASKONABŁONKOWY I GRUCZOŁOWY

• Pozostałe 5% to rak TORBIELOWATO-GRUCZOŁOWY oraz ŚLUZOWO-NASKÓRKOWY

Zachorowalność na oba podstawowe typy raka przełyku:

USA - 5/100000 (rasa biała) do18/100000 (rasa czarna)

Europa - 8-12/100000

Chiny (najwyższa) - od 20/100000 do 130/100000

7 miejsce pod względem umieralności ( po: 1. rak oskrzela, 2. sutka, 3. szyjki macicy, 4. żołądka, 5. jelita grubego, 6. jamy ustnej i gardła )

RP - rak płaskonabłonkowy

RG - rak gruczołowy

Czynniki ryzyka:

• Palenie tytoniu (8-krotny wzrost zachorowań na RP)

• Alkohol (7-50-krotny wzrost dla RP)

• Dieta: induktor karcynogenezy: nitrozoaminy, dieta uboga w jarzyny owoce (ochronne działanie karotenoidów, Vit C i E), gorące pokarmy

• Zespół Plummer-Vilsona

• Pooparzeniowe zwężenie przełyku (głównie ługiem)

• Achalazja (b. rzadko)

• Przełyk Barretta - 30-40 krotny wzrost występowania RG

DROGI szerzenia - limfatyczna, krwionośna (wątroba, kości, mózg)

O ile częstość występowania RP jest obecnie stabilna, o tyle charakterystyczny jest znaczny wzrost zachorowań na RG w Ameryce i Europie!

DIAGNOSTYKA

• bad. przedmiotowe

• rtg

• endoskopia

• bronchoskopia !!

• USG wewnątrzprzełykowe

• CT, NMR

LECZENIE CHIRURGICZNE jest przeciwskazane gdy:

1. CT

• NACIEKANIE DRZEWA OSKRZELOWEGO: przetoka przełykowo-tchawicza, naciek dróg oddechowych: karbowanie ich ściany + pogrubienie, brak wolnej przestrzeni pomiędzy przełykiem a tchawica

• NACIEK AORTY: utrata przestrzeni pomiędzy aortą a przełykiem oraz nacieczenie przez guz przełyku ponad 90% obwodu aorty

• NACIEK WORKA OSIERDZIOWEGO: (p/wskazanie względne) pogrubienie osierdzia lub wysięk w worku osierdziowym

• NACIEK PRZEPONY (p/wskazanie względne): zwiększona gęstość tkanek wokół odnóg rozworu przełykowego

2. BRONCHOSKOPIA

• Jednoznaczny naciek ściany oskrzela

• Przetoka tchawiczo-przełykowa

• Węzły chłonne podostrogowe modelujące oskrzela główne (p/wskazanie względne, różne opinie ośrodków)

• NACIECZENIE ŚCIANY przy braku zmian na śluzówce nie przesądza o resekcyjności guza (opinie zależne od ośrodka)

KLASYFIKACJA TNM

UWAGA Badanie CT nie odróżnia stopnia T1-3, a jedynie T4 co przesądza o nieoperacyjności zmiany

T1 - blaszka właściwa błony śluzowej + błona podśluzowa

T2 - mięśniówka właściwa

T3 - przydanka

T4 - naciek okolicznych narządów

No - przerzuty nieobecne

STOPIEŃ I	T1 N0 M0
II A	T2-3 N0 M0
II B	T1-2 N1 M0
III	T3 N1 M0 T4 N0 M0
IV	T1-4 N1 M1

N1 - przerzuty obecne

Mo - brak przerzutów odległych

M1 - obecne

Ale uwaga:

Ocena regionalnych węzłów chłonnych jest

nieprecyzyjna. Wg UICC węzły regionalne dla

Raka piersiowego odcinka przełyku są:

• w. śródpiersia + okołożąłądkowe (krzywizna mniejsza, dno, wzdłuż t. żoładkowej lewej)

Rak odcinka szyjnego

• w. szyjne + nadobojczykowe

Oznacza to, że wszystkie pozostałe węzły kwalifikowane są jako cecha M.

Pakiety w. chłonnych o średnicy pow. 10 mm - również jako objaw rozsiewu raka

LECZENIE OPERACYJNE

Od 40 lat standardowa metoda leczenia: w tym okresie spadła śmiertelność okołooperacyjna, natomiast 5-letnie ogólne przeżycia nadal podobne - 10-20%

ZABIEG RADYKALNY:

1. naciek nie przekracza ściany przełyku

2. węzły regionalne nie powiększone lub powiększone ale ich liczna nie większa niż 5

3. M0

4. stan ogólny chorego dobry

ZABIEG PALIATYWNY:

1. naciek przekracza ścianę przełyku

2. powiększone POZAREGIONALNE w. chłonne

3. M0 ( M1 - leczenie objawowe metodami nieresekcyjnymi)

4. stan ogólny uniemożliwia wykonanie zabiegu radykalniejszego

Dostępy

1. Resekcja przełyku sposobem IVOR-LEVIS: laparotomia (mobilizacja żołądka, ukrwienie od t. żołądkowo-sieciowej prawej i żołądkowej prawej) + torakotomia prawostronna

Zalety : szczególnie stosowana gdy guz 1/3 środkowej oraz łatwy dostęp do oskrzela gdy jego naciekanie

Wady : wymaga dwóch cięć (torakolaparotomia), zespolenie wykonane w klatce piersiowej w przypadku rozejścia grozi poważnymi komplikacjami

2. RESEKCJA PRZEZROZWOROWA : laparotomia + zespolenie na szyi z osobnego cięcia.

Wskazania : guzy 1/3 dolnej przełyku, guzy odcinka szyjnego, wczesne stadia raka gruczołowego na podłożu p.Barretta.

Zalety : uniknięcie torakotomii, zespolenie na szyi

Wady : ograniczony dostęp do przełyku piersiowego (preparowanie na ślepo), brak możliwości uzyskania marginesu bocznego oraz lymphadenectomii okołoprzełykowej.

Pierwotna koncepcja przezrozworowego usunięcia przełyku nie uwzględniała wycięcia regionalnych w. chłonnych - DLATEGO w raku zaawansowanym z zajęciem w. chłonnych zabieg ten ma charakter paliatywny

3. RESEKCJA z dostępu przez LEWOSTRONNĄ TORAKO-PHRENO-LAPAROTOMIĘ.

Wskazania : guzy połączenia przełykowo-żołądkowego (nie wyżej gdyż możliwe w tym przypadku jest wykonanie zespolenia tylko do wysokości łuku aorty)

Zalety : usunięcie guza w tej lokalizacji w bloku z węzłami chłonnymi

Wady - rozległość cięcia, niebezpieczeństwo rozejścia się zespolenia w kl. piersiowej

Do odtworzenia ciągłości wykorzystuje się:

1. żołądek

2. uszypułowaną wstępnicę lub zstępnicę

3. wolny przeszczep jelita cienkiego z zespoleniem mikronaczyniowym

LYMHADENECTOMIA:

1. Trójpolowa (nadbrzusze / śródpiersie / szyja - Japonia tzw. rozszerzona lymphadenect)

• odsetek 5-letnich przeżyć 34%

2. Dwupolowa ( nadbrzusze / kl.piersiowa - Skinner )

- odsetek : 26 %

Zakresy resekcji przełyku oraz w. chłonnych

WYCIĘCIE PROSTE Resekcja samego przełyku bez w. Chłonnych	bez limfadenektomii
WYCIECIE STANDARDOWE Resekcja przełyku piersiowego + resekcja w. chłonnych w otoczeniu przełyku	w. chłonne okołoprzełykowe, okołotchawicze, okołorozworowe
WYCIĘCIE RADYKALNE Resekcja całego bloku tkankowego wraz z przełykiem	w. chłonne ŚRÓDPIERSIA: okołoprzełykowe przeponowe w. chł. ŚRÓDPIERSIA ŚRODKOWEGO: rozwidlenia tchawicy wnęki płuca okołoprzełykowe GÓRNE ŚRÓDPIERSIE: nerwu krtaniowego wstecznego okołotchawicze pnia ramienno-głowowego okołoprzełykowe pod łukiem aorty

SMIERTELNOSC OKOŁOOPERACYJNA - 3-10%

POWIKŁANIA POOPERACYJNE - 20-40% ( głównie:naczyniowo-sercowe+ nieszczelność zespolenia)

W ZWIĄZKU Z POWYŻSZYMI INFORMACJAMI - DYLEMAT JAK OPEROWAĆ RAKA PRZEŁYKU NIE ZOSTAŁ DO DZISIAJ ROZSTRZYGNIĘTY.

NIE MA JEDNOZNACZNYCH KRYTERIÓW KIEDY KWALIFIKOWAĆ DO ZABIEGU A KIEDY DYSKWALIFIKOWAĆ.

NAJCZĘŚCIEJ kwalifikacja do zabiegu (przy uwzględnieniu wszystkich innych ogólnoustrojowych wskazań i p/wskazań) i śródoperacyjna DECYZJA OPERATORA.

RADIOTERAPIA

A/ przedoperacyjna - głównie w r. płaskonabłonkowym (20 - 40 Gy) nie uzyskano poprawy wyników leczenia jednak:

• zmniejsza rozmiar guza - co poprawia resekcyjność

• wczesne leczenie mikroprzerzutów

• wada - opóźnienie leczenia operacyjnego

B/ uzupełniająca leczenie operacyjne

CHEMIOTAERAPIA

CISPLATIN (75 mg/m2 ) + kombinacje Bleomycyny lub 5-Fu (1000 mg/m2)

Obecnie uważa się (4 duże randomizowane, prospektywne badania w trakcie) że:

• nie wydłuża przeżycia,

• nie zwiększa odsetka resekcyjności

Zarówno zastosowana tylko przedop, jak i przed + pooperacyjnie

DLATEGO OBECNIE powszechna teoria LECZENIA SKOJARZONEGO.

5-letnie przeżycia - stopień I i II : 70% ( Farrow dane z M.P.2000 - ? mało możliwe)

• stopień III : 35%

• stopień IV : 0

LECZENIE PALIATYWNE

W chwili rozpoznania ok. 50 % chorych ma przerzuty odległe - mediana przeżycia ok. 5-8 miesięcy.

Chemioterapia, lub radioterapia, lub chemioradioterapia - zmniejsza masę guza (mniejsza dysfagia)

Zabiegi endoskopowe - samorozprężalne stenty, endoproteza, ablacja laserowa,

brachyterapia endoluminalna

Przetoka odżywcza - gastro lub jejunostomia

Paliatywna resekcja lub zespolenie omijające nie są obecnie stosowane ze względu na wysoką skuteczność technik endoskopowych oraz znaczną śmiertelność okołooperacyjną.

---