Tętniak tętnicy nerkowej (TTN) definiowany jest jako fragment tętnicy, którego światło poszerzone jest o co najmniej 50% w stosunku do bliższego fragmentu naczynia sąsiadującego z poszerzeniem. TTN stwierdza się w około 0,01% autopsji. Tętniaki znajduje się u 1% pacjentów, u których wykonano arteriografię tętnic nerkowych (TN). Stanowią one 22% tętniaków jamy brzusznej [1].
TTN można podzielić na cztery typy: workowate, wrzecionowate, rozwarstwiające i wewnątrznerkowe [2]. Tętniaki workowate występują zazwyczaj w głównym pniu TN, w pobliżu pierwszego rozwidlenia. Ich najczęstsze przyczyny to miażdżyca tętnic i dysplazja włóknisto-mięśniowa. Tętniaki wrzecionowate spotyka się najczęściej w dysplazji (włóknisto-mięśniowej). Tętniaki rozwarstwiające, które lokalizują się zwykle w głównej gałęzi TN mogą zajmować gałęzie międzypłatowe, a klasyfikuje się je w zależności od przyczyny na: pourazowe, samoistne (miażdżyca tętnic, dysplazja włóknisto-mięśniowa) i jatrogenne (interwencje wewnątrznaczyniowe). Tętniaki wewnątrznerkowe są często powiązane z zapaleniem tętnic (guzkowe zapalenie tętnic, ziarniniak Wegnera), ale mogą mieć także inne przyczyny (zwężenie TN, dysplazja włóknisto-mięśniowa, uraz, malformacje naczyniowe, kiła, gruźlica lub guzy) [4].
Większość TTN nie daje objawów klinicznych i jest znajdowana przypadkowo podczas diagnostyki innych patologii wewnątrz jamy brzusznej przy użyciu metod obrazowych. Najczęstszym objawem jest nadciśnienie tętnicze, które w przypadku współistnienia zwężenia przypisuje się aktywacji układu reninowo-angiotensynowego [3]. Przyczyny nadciśnienia u pacjentów bez zwężenia nie są dobrze poznane. Inne, mniej powszechne objawy to: ból okolic lędźwiowych i brzucha, krwiomocz, zawał nerki i objawy pęknięcia tętniaka [4].
Występowanie objawów kliniczne lub istniejące ryzyko pęknięcia, są wskazaniem do interwencji chirurgicznej. Przy kwalifikacji do zabiegu bierze się pod uwagę morfologię tętniaka oraz jego lokalizację. Uważa się, że leczeniu powinny zostać poddane wszystkie tętniaki o średnicy > 1,5 - 2cm lub > 1cm przy współistniejącym nadciśnieniu tętniczym [5]. Interwencja może być konieczna, gdy badania obrazowe ukazują: powiększanie tętniaka, przyścienne skrzepliny mogące wywołać zatory na obwodzie, a także u kobiet w wieku rozrodczym ze względu na zwiększone ryzyko pęknięcia tętniaka podczas ciąży [1].
Istnieją różne metody leczenia operacyjnego. Niekiedy konieczna jest częściowa nefrektomia, ale wraz z postępem technik zabiegowych standardem stało się zachowanie nerki. Najczęściej stosowane metody operacyjne to: styczne wycięcie z pierwotną rekonstrukcją lub łatą naczyniową, wycięcie tetniaka z rekonstrukcją z użyciem bypassu, pozaustrojowa rekonstrukcja naczyniowa z autotranspantacją, nefrektomia. Wśród metod wewnątrznaczyniowych dostępne są: zabieg embolizacji tętniaka, tzw. coiling, użycie stent graftu [4].
USG dopplerowskie jest metodą z wyboru w początkowej ocenie TN. Opcja B-mode pozwala uwidocznić obecność blaszek miażdżycowych, tętniaki lub rozwarstwienie. Użycie opcji Dopplera kodowanego kolorem wskazuje obszary o zaburzonej hemodynamice. Doppler spektralny pozwala na precyzyjne określenie prędkości i widma przepływu krwi. Badanie stosowane jest w odległej obserwacji chorych po leczeniu zabiegowym oraz do oceny progresji zmian u pacjentów leczonych zachowawczo [6].
Angiografię tomografii komputerowej wykonuje się celem potwierdzenia rozpoznania tętniaka. TN ocenia się analizując wyjściowe przekroje poprzeczne a także rekonstrukcje przestrzenne. Metoda wiarygodnie odwzorowuje anatomię TN a jej dokładność zbliżona jest do dokładności konwencjonalnej angiografii w ocenie większości patologii naczyń. Aparaty wielorzędowe najnowszej generacji pozwalają na miarodajną ocenę również tętnic dodatkowych i wewnątrznerkowych. Za jej pomocą można ocenić także wtórne zmiany w miąższu nerek, takie jak zawał czy atrofia. W porównaniu z angio-MR uzyskuje lepszą rozdzielczość przestrzenną i mniej artefaktów u pacjentów po zabiegu stentowania TN [1, 7].
Angiografia rezonansu magnetycznego, podobnie jak angio-TK, wykonywana jest celem potwierdzenia obecności TTN. Najwyższą skuteczność osiąga się przy zastosowaniu trójwymiarowej sekwencji echa gradientowego (3D GRE), wykonywanej po dożylnym podaniu środka kontrastowego. Najnowsze sekwencje 3D GRE, o bardzo krótkich czasach akwizycji (1 - 5 sekund) umożliwiają kilkakrotne wykonanie badania podczas zatrzymanego wdechu. Oceny naczyń dokonuje się na podstawie obrazów wyjściowych, jak również wielopłaszczyznowych rekonstrukcji przestrzennych. Angio-MR dobrze uwidacznia zmiany w początkowym odcinku tętnicy, gorzej zmiany w odcinku środkowym i obwodowym. W porównaniu do angio-TK wykazuje nieco gorszą rozdzielczość przestrzenną. Angio-MR może być z powodzeniem stosowana do łącznej oceny morfologii TN i czynności nerek [1, 7].
Cyfrowa angiografia subtrakcyjna (DSA) uważana jest za złoty standard w diagnostyce schorzeń naczyń krwionośnych. Uzupełnienie klasycznej angiografii dwuwymiarowej stanowi wprowadzona w ostatnich latach trójwymiarowa rotacyjna angiografia subtrakcyjna. Obraz 3D dzięki dużej rozdzielczości przestrzennej umożliwia powiększenie obrazu do 500%, co - w porównaniu z DSA - ułatwia wykrywanie małych tętniaków. Jest najdokładniejszym badaniem obrazującym unaczynienie nerek. Jej inwazyjny charakter, narażenie pacjenta na promieniowanie rentgenowskie oraz ryzyko powikłań, szczególnie u osób z upośledzoną funkcją nerek, wyklucza jej użycie jako metody pierwszego rzutu, a nawet jako badania potwierdzającego. Dla wielu klinicystów DSA jest wykonywana jako końcowy krok przy planowaniu leczenia [7, 8].