.................................................................. Miejscowość, dnia...............................

nazwisko i imię

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rodzaj studiów

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kierunek, specjalność

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rok, semestr

Prodziekan ds………………….

Wydziału………………………

Uniwersytetu/Politechniki……..

Prof. dr hab. ………

Zwracam się z prośbą wyrażenie zgody na powtarzanie przedmiotu ................................................................. w semestrze zimowym/letnim z jednoczesną kontynuacją nauki na ............. roku ..............semestrze na Wydziale…… na Uniwersytecie/Politechnice…………

Uzasadnienie podania: ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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podpis studenta

Decyzja Prodziekana: Zgoda (brak zgody) na powtarzanie przedmiotu

....................................... dnia ...................................

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podpis

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