11. INFEKCYJNE ZAPALENIE STAWÓW
Zapalenie stawów, spowodowane infekcją bakteryjną, grzybiczą lub wirusową maziówki lub tkanek okołostawowych. Infekcyjne zapalenie stawów może mieć charakter ostry ( zwykle bakteryjne ) lub przewlekła ( grzybicze, pasożytnicze lub wywołane przez
mykobakterie ).Szybkie rozpoznanie i rozpoczęcie leczenia zwiększa szansę na całkowite wyleczenie. Natomiast opóźnienie może być przyczyną trwałego upośledzenia czynności w stawach objętych procesem chorobowym.
Epidemiologia
Częstość występowania <200/100 000 mieszkańców w USA, niższa w krajach europejskich, ale znacznie wyższa w Afryce, Azji, Ameryce Łacińskiej.
Czynniki ryzyka w infekcyjnym zapaleniu stawów
Podeszły wiek (50% chorych > 60 r.ż.)
Alkoholizm
Artrocenteza lub zabieg chirurgiczny
Przewlekła choroba (np. płuc, wątroby)
Cukrzyca
Hemofilia
Niedobór odporności, w tym zakażenie HIV
Leczenie immunosupresyjne
Narkomani
Choroba nowotworowa
Endoprotezoplastyka
Niewydolność nerek
Reumatoidalne zapalenie stawów
Niedokrwistość sierpowatokrwinkowa
Zakażenie skóry
Toczeń rumieniowaty trzewny
Współistnienie innych chorób może zwiększać nie tylko ryzyko infekcyjnego zapalenia stawów, ale również przebieg samej choroby. Chorzy z reumatoidalnym zapaleniem stawów są szczególnie narażeni na zwiększone ryzyko wystąpienie bakteryjnego zapalenia stawów (częstość od 0.3% do 3%). Zejście choroby jest niekorzystne z dużym stopniem śmiertelności (25% wobec 9% u chorych bez r.z.s.). Chorzy z r.z.s. wykazują często dodatkowe czynniki ryzyka wystąpienia infekcyjnego zapalenia stawów (np. przewlekłe schorzenie, leczenie kortykosteroidami). Ryzyko zapalenia stawu jest znacznie zwiększone u chorych z r.z.s. oraz u innych pacjentów u których w anamnezie stwierdzono zakażenie stawu lub zabieg endoprotezoplastyki.
Etiologia
Ostre infekcyjne zapalenie stawów stanowi 95% i jest wywoływane przez bakterie i wirusy
Neisseria gonorrhoerae jest najczęstszą przyczyną u dorosłych. Rozprzestrzenia się z zakażonych powierzchni błon śluzowych (szyjka macicy, odbytnica, gardło) na:
małe stawy rąk,
nadgarstkowe,
łokciowe,
kolanowe i skokowe
rzadko dotyczy stawów kręgosłupa.
Niegonokokowe zapalenie stawów wywołane jest zwykle przez:
gronkowca złocistego
paciorkowca
lub bakterie Gram-ujemne
Enterobacter,
Pseudomonas
U 80% chorych z niegonokokowym zapaleniem stawów ma charakter jednostawowy (kolanowy, biodrowy, barkowy, nadgarstkowy, skokowy i łokciowy).
Wielostawowe zapalenie pojawia się u chorych z przewlekłą chorobą stawów (r.z.s. lub choroba zwyrodnieniowa stawów) czy z wszczepionym sztucznym stawem.
Borrelia burgdorferi może powodować ostre, wędrujące zapalenie stawów z gorączką, bólami głowy, zmęczeniem i zmianami skórnymi lub bardziej przewlekłe, przerywane zapalenie jednego bądź kilku stawów.
Ostre zapalenie stawów może być wywoływane przez wirusy np. hepatitis B, C, wirus różyczki i inne.
Przewlekłe infekcyjne zapalenie stawów (5%) jest powodowane przez mykobakterie, grzyby, pierwotniaki, pasożyty i niektóre bakterie o niskiej patogenności.
Objawy kliniczne:
Zakażenie stawu może mieć charakter ostry z nagłym początkiem bólu i obrzęku stawu lub przewlekły z podstępnym rozwojem łagodniejszych objawów
Ostre bakteryjne zapalenie stawów. Początek jest szybki (od kilku godzin do kilku dni) z bólem umiarkowanym do ciężkiego, uciepleniem, tkliwością i ograniczoną ruchomością. Zwykle występują gorączka i dreszcze, ale pacjent może nie mieć innych objawów ciężkiej infekcji, co może opóźnić rozpoznanie. Dzieci z infekcyjnym zapaleniem stawów mogą przejawiać ograniczony, samorzutny ruch kończyny (pseudoporażenie), rozdrażnienie oraz umiarkowaną gorączkę lub jej brak.
Zapalenie występuje zazwyczaj w jednym stawie - najczęściej kolanowym, biodrowym lub barkowym.
Gonokokowe zapalenie stawów jest najczęściej spotykanym odrębnym zespołem zapalenia skóry, zapalenia wielostawowego oraz zapalenia ścięgien i maziówki. Rozsiane zakażenie gonokokowe charakteryzuje się 5-7 dniową gorączką, silnymi dreszczami, mnogimi zmianami na skórze (wybroczyny, grudki, krostki, pęcherze krwotoczne, zmiany martwicze) na powierzchni tułowia, kończyn dolnych i śluzówek. Do innych objawów zalicza się
przejściowe artralgie, zapalenie ścięgien i maziówki, które przechodzi w zapalenie w jednym bądź kilku stawach.
Przewlekłe infekcyjne zapalenie stawów zajmuje stawy obwodowe ( kolanowe, biodrowe
i nadgarstkowe ), może też być zlokalizowane w stawach krzyżowo-biodrowych lub stawach kręgosłupa ). Podstępny początek choroby często może być przyczyną znacznego opóźnienia rozpoznania. Stawy niszczone są w wyniku tworzenia się nadżerek wywołanych przerostem maziówki zajętej procesem zapalnym oraz zapaleniem kości i szpiku.
Niegonokokowe zapalenie stawów zwykle zajmuje pojedynczy staw z postępującym, umiarkowanym lub ciężkim bólem, który wyraźnie pogarsza się przy ruchach lub palpacji, wskutek tego czynność stawu jest zaburzona. Większość zakażonych stawów jest obrzęknięta, zaczerwieniona i nadmiernie ocieplona. Do 50% chorych może nie mieć gorączki lub jest ona niewielka; 20% chorych skarży się na dreszcze.
Rozpoznanie różnicowe
U wszystkich chorych z niewyjaśnionym zapaleniem jednego stawu należy rozważyć rozpoznanie infekcyjnego zapalenia stawów
Artropatie wywołane odkładaniem się kryształów ( dna, chondrokalcynoza ) mogą upodabniać się do infekcyjnego zapalenia stawów - decydujące jest wykrycie kryształów w płynie stawowym
Ostry początek r.z.s., spondyloartropatii seronegatywnych może być podobny do infekcyjnego zapalenia stawów - decyduje jałowy posiew płynu stawowego.
Reaktywne zapalenie stawów zwłaszcza przebiegające z zapaleniem cewki moczowej wymaga różnicowania z gonokokowym zapaleniem stawów.
Leczenie
Farmakoterapia
Antybiotykoterapia - empiryczna bezpośrednio po wykonaniu posiewu płynu, a przed otrzymaniem jego wyniku, a po jego otrzymaniu, zgodna z wynikiem posiewu.
Aspiracja wewnątrzstawowego płynu ropnego, płukanie przepływowe stawu, płukanie artroskopowe
Artromia w celu opracowania chirurgicznego stawu
Fizjoterapia
Celem postępowania rehabilitacyjnego jest opanowanie bólu i zachowanie prawidłowej ruchomości stawu i siły mięśniowej. Unieruchomienie stawu objętego zakażeniem ma na celu działanie analgetyczne. Zaraz po ustąpieniu ostrego stanu zapalnego należy rozpocząć ćwiczenia bierne, a następnie czynne. Wykonuje się je w granicach tolerancji bólowej chorego, a ich celem jest zapobieganie przykurczom, zakrzepom i wystąpieniu zatorowości. W przypadku infekcyjnego zapalenia stawów kończyn dolnych , zabrania się obciążania ich aż do czasu ustąpienia wszystkich objawów zapalenia.
Rokowanie
Rokowanie co do zejścia infekcyjnego zapalenia stawów zależy od takich czynników jak :
czas trwania choroby,
wiek chorego,
wykonywanie drenażu chirurgicznego,
wystąpienie zapalenia stawów przed zakażeniem
Zejście infekcyjnego zapalenia stawów jest niekorzystne wówczas, gdy posiewy płynu stawowego są dodatnie przez ponad tydzień od momentu rozpoczęcia od podania antybiotyków ( lub jeśli cały ten czas występuje infekcja ) oraz wtedy, gdy zakażenie wywołane jest przez bakterie Gram - ujemne.
2
7