ZWIĄZEK STRZELECKI „STRZELEC”
ANKIETA DOTYCZĄCA STANU ZDROWIA
Dla członka Związku Strzeleckiego „STRZELEC”, ankieta ma charakter POUFNY !
Celem tego kwestionariusza jest określenie czy członek powinien zostać zbadany przez lekarza przed wzięciem udziału w szkoleniach i działalności związku. Twierdząca odpowiedź na pytanie nie musi dyskwalifikować zdolności do uczestnictwa w zajęciach. Ankieta ta ma na celu zapewnienie pełnego bezpieczeństwa zdrowia i życia.
Związek Strzelecki „STRZELEC”, nie bierze odpowiedzialności za uszczerbek na zdrowiu lub śmierci, jeśli w ankiecie zatajono wszelkiego rodzaju dolegliwości lub choroby.
Odpowiedz TAK lub NIE na poniższe pytania, dotyczące przeszłości i obecnego stanu zdrowia.
Zakreśl 'X' właściwą odpowiedź. Jeśli nie jesteś pewien - odpowiedz TAK.
…............................................................................................................................................................
(Imię i nazwisko oraz data i miejscowość wypełnienia ankiety)
Czy przyjmujesz regularnie leki wypisane na receptę lub bez recept ? Jakie ? ….........................................….....................................................................................................................................................................
Czy kiedykolwiek miałeś lub obecnie masz: |
TAK |
NIE |
Astmę, sapanie przy oddychaniu lub przy wysiłku fizycznym ? |
|
|
Częste lub rzadkie napady kataru siennego lub alergii ? |
|
|
Często przeziębiasz się, masz zapalenie zatok, lub oskrzeli ? |
|
|
Jakąkolwiek chorobę płuc ? |
|
|
Odmę opłucnową (zapadnięte płuco) ? |
|
|
Operację klatki piersiowej ? |
|
|
Lęk przed zamkniętą lub otwartą przestrzenią ? |
|
|
Zaburzenia psychiczne ? |
|
|
Padaczkę, napady drgawki lub przyjmujesz leki im zapobiegające ? |
|
|
Nawracające bóle migrenowe lub przyjmujesz leki im zapobiegające ? |
|
|
Przypadki chwilowej utraty przytomności lub omdleń (całkowita lub częściowa utrata przytomności) ? |
|
|
Czy często cierpisz na chorobę lokomocyjną (morską lub samochodową) ? |
|
|
Nawracające problemy z kręgosłupem ? |
|
|
Cukrzycę ? |
|
|
Urazy, złamania operacje na kręgosłupie, nogach i rękach ? |
|
|
Niemożność wykonania umiarkowanego ćwiczenia (pokonanie 3 km w ciągu 72 minut) ? |
|
|
Nadciśnienie lub przyjmujesz leki normujące ciśnienie krwi ? |
|
|
Jakąkolwiek chorobę serca ? |
|
|
Atak serca ? |
|
|
Chorobę wieńcową lub operację na sercu lub naczyniach krwionośnych ? |
|
|
Operację na uchu lub zatokach ? |
|
|
Choroby ucha, utratę słuchu lub problemy z równowagą ? |
|
|
Problemy z wyrównaniem (przedmuchiwaniem) uszu podczas podróży lotniczych lub górskich ? |
|
|
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w ankiecie dla potrzeb rekrutacji, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych. (Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz.926 ze zm.)
Stwierdzam prawdziwość danych................................................................................................................................
(czytelny podpis rodzica / opiekuna - dotyczy niepełnoletnich członków Związku Strzeleckiego „STRZELEC”)