PODANIE

Proszę o przyjęcie mnie na niestacjonarne (zaoczne) studia

PIERWSZEGO STOPNIA (LICENCJACKIE)

kierunek: PEDAGOGIKA

w Małopolskiej Wyższej Szkole Ekonomicznej w Tarnowie

na rok akademicki 2007/2008

Kandydat na studia:

1. Nazwisko .............................................................................., imiona .....................................................................................................

2. Data i miejsce urodzenia: dzień .......... ., miesiąc (słownie)............................, rok ...................., miejsce .......................................

3. Imiona rodziców .........................................., ......................................, nazwisko panieńskie matki ..................................................

4. Nazwisko panieńskie u mężatek ............................................................................................................................................................

5. Adres stałego zameldowania: kod .......... - .............., miejscowość ................................................................(miasto , wieś *)

ulica .................................................., nr domu.............., woj. .................................., tel. komórkowy ..............................................

6. Adres e - mail: ..........................................................................................................................................................................................

7. Adres do korespondencji: kod .......... - .............., miejscowość ......................................................................(miasto , wieś *)

ulica .................................................., nr domu.............., woj. .................................., tel. komórkowy ..............................................

8. Stan cywilny .........................................., narodowość .............................................., obywatelstwo ..................................................

9. Seria i numer dowodu osobistego .........................................................................................................................................................

10. Stosunek do powszechnego obowiązku służby wojskowej**)

• przedpoborowy - poborowy - kategoria ....................................................................; przeniesiony do rezerwy

• kategoria ...............................................................; zwolniony od powszechnego obowiązku służby wojskowej

• stopień wojskowy ................................................., nr specjalności wojskowej .............................................................................

• przynależność do Wojskowej Komendy Uzupełnień w .......................................................................................................

11. Pracuję - pracowałem(-am)* - zawodowo w ....................................................................................................................................

od dnia .................................. do dnia ...................................... na stanowisku ....................................................................................

12. Ukończyłem(-am) szkołę średnią: nazwa szkoły ..............................................................................................................................

w ....................................................................................., woj. ..................................................., rok ukończenia ................................

adres: ..........................................................................................................................................................................................................

13. Ukończyłem(-am) ponadto: nazwa szkoły .........................................................................................................................................

w ....................................................................................., woj. ..................................................., rok ukończenia ................................

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w bazie administratora danych w Małopolskiej Wyższej Szkole Ekonomicznej w Tarnowie, ul. Rynek 9 i korzystanie z nich w związku z procesem toku studiów. Dane są chronione zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U.Nr 133, poz. 883). Oświadczam, że wiem o moim prawie do wglądu i poprawiania moich danych osobowych oraz innych prawach wynikających z rozdziału 4 ustawy.

Prawidłowość danych zawartych w podaniu

stwierdzam własnym podpisem

............................................................................

(czytelny podpis kandydata)

................................., dnia ...................... 200... r.

^{(miejscowość)}

*) właściwe zaznaczyć znakiem „X”

**)niepotrzebne skreślić

MAŁOPOLSKA WYŻSZA SZKOŁA EKONOMICZNA

FORMULARZ OSOBOWY KANDYDATA NA

STUDIA NIESTACJONARNE PIERWSZEGO STOPNIA (LICENCJACKIE)

kierunek: PEDAGOGIKA

na rok akademicki 2007/2008

1. NAZWISKO

2. IMIĘ

3. PŁEĆ *)

 MĘŻCZYZNA  KOBIETA

4. DATA URODZENIA

5. MIEJSCE URODZENIA

6. IMIĘ OJCA

7. IMIĘ MATKI

9. MIEJSCE ZAMIESZKANIA

ULICA

NR DOMU

NR MIESZ.

MIEJSCOWOŚĆ

MIASTO

WIEŚ *)

KOD

POCZTA

-

WOJEWÓDZTWO

NR TELEFONU (podać numer kierunkowy)

10. UKOŃCZONA SZKOŁA ŚREDNIA (NAZWA I ADRES)

11. WYBIERAM NASTĘPUJĄCY JEZYK OBCY *)	12. WYNIKI Z MATURY JĘZYKA OBCEGO:
 JĘZYK ANGIELSKI  JĘZYK NIEMIECKI  JĘZYK FRANCUSKI	NOWA MATURA: JĘZYK …………………………………………………………. Poziom podstawowy (podać ilość punktów) Część pisemna………..…………Część ustna……………...……. Poziom rozszerzony (podać ilość punktów) Część pisemna………..…………Część ustna……………...…….
WYBRANEGO JEZYKA BĘDĘ SIĘ UCZYĆ NA POZIOMIE  ŚREDNIO-ZAAWANSOWANYM  ZAAWANSOWANYM	STARA MATURA: JĘZYK …………………………………………………………… Część pisemna (podać ocenę) ……………………...……………….. Część ustna (podać ocenę) ……………………………………...….... Ocena końcowa z języka (wpisać w razie braku oceny z matury) …………………………………………………………………….

13. NR PESEL

14. CZYTELNY PODPIS KANDYDATA

*) właściwe zaznaczyć znakiem „X”

INFORMACJA O PODSTAWOWYM ŹRÓDLE UTRZYMANIA RODZINY KANDYDATA NA STUDIA (oświadczenie kandydata)

................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

............................., dnia ................................. 200... r.

..................................................

(podpis kandydata)

DO PODANIA ZAŁĄCZAM

Lp.	Spis dokumentów	Pokwitowanie odbioru dokumentów przez kandydata
1. 2.	Świadectwo ukończenia szkoły średniej: ......................................................... w ................................................... ^(nazwa szkoły) (miejscowość) nr świadectwa ............................................. z dnia............................... Świadectwo dojrzałości oryginał/odpis^*: ......................................................... w ................................................... ^(nazwa szkoły) (miejscowość) nr świadectwa ............................................. z dnia............................... Okręgowa Komisja Egzaminacyjna w: ..............................................
3.	Orzeczenie lekarskie
4.	Fotografie sztuk: 	sztuk: 

* niepotrzebne skreślić

Do wypełnionych druków należy załączyć następujące dokumenty:

1. Świadectwo ukończenia szkoły średniej + dojrzałości (oryginał lub odpis dokonany przez szkołę), a także kserokopie z obu

dokumentów,

2. Cztery (4) aktualne fotografie (każda podpisana na odwrocie imieniem i nazwiskiem), zgodne z wymaganiami stosowanymi przy

wydawaniu dowodów osobistych,

3. Orzeczenie lekarskie (aktualne) o braku przeciwwskazań do podjęcia nauki na studiach wyższych.

Uczelnia może wcześniej wydać skierowanie do lekarza (w tym celu należy zgłosić się do Działu Nauczania, ul. Szeroka 9, pokój nr 3, parter).

4. Kserokopia 3 stron z dowodu osobistego - (strona z numerem i serią, dane osobowe, zameldowanie,

całość w przypadku nowych dowodów osobistych),

5. Kserokopia dowodu wpłaty na kwotę 50 zł - (opłata kwalifikacyjna). Opłaty dokonuje się w banku lub na

poczcie przed złożeniem dokumentów,

6. Kserokopia książeczki wojskowej - (dane osobowe i strona z adnotacją Wojskowej Komendy Uzupełnień).

Przy składaniu dokumentów należy posiadać dowód osobisty, książeczkę wojskową i oryginał dowodu wpłaty na kwotę 50 zł.

WPŁATY NALEŻY DOKONAĆ NA KONTO

PKO S.A 35 10600076 0000 3200 0023 1032

..........................................................

^{pieczęć zakładu opieki zdrowotnej}

^{lub lekarza praktykującego indywidualnie}

Numer identyfikacyjny REGON

ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE

W wyniku badania lekarskiego oraz oceny narażeń na działanie czynników szkodliwych, uciążliwych lub niebezpiecznych dla zdrowia występujących w czasie studiów w szkołach wyższych lub studiów doktoranckich stosowanie do przepisów rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia września 1997 r. w sprawie badań lekarskich kandydatów i uczestników studiów doktoranckich, którzy w trakcie praktycznej nauki zawodu lub studiów są narażenia na działanie czynników szkodliwych, uciążliwych lub niebezpiecznych dla zdrowia, oraz sposobu dokumentowania tych badań (Dz. U. Nr 120, poz. 767) orzeka się że:

......................................................................................................................................................................................................

imię i nazwisko

urodzonego dnia ................................ miesiąca ........................................................... roku .................................................

zamieszkałego w .......................................................................................................................................................................

• kandydata do szkoły wyższej, ^*

• studenta szkoły wyższej, ^*

• uczestnika studiów doktoranckich, ^*

w Małopolskiej Wyższej Szkole Ekonomicznej w Tarnowie, ul. Rynek 9, 33-100 Tarnów

• brak przeciwwskazań zdrowotnych do:

• podjęcia ^* / kontynuowania^* studiów w szkole wyższej,

• uczestniczenia w studiach doktoranckich ^*.

Data następnego badania .....................................................

• istnieją przeciwwskazania zdrowotne do:

• podjęcia ^* / kontynuowania^* studiów w szkole wyższej,

• uczestniczenia w studiach doktoranckich ^*.

^*) właściwe podkreślić.

..................................................

(pieczęć i podpis lekarza

przeprowadzającego badania)

................................................, dnia ..........................

Pouczenie:

Osoba zainteresowana otrzymująca zaświadczenie lekarskie - w przypadku zastrzeżeń co do treści tego zaświadczenia - może wystąpić w terminie 7 dni data otrzymania zaświadczenia, z wnioskiem o ponowne badanie lekarskie i wydania do wojewódzkiego lub międzywojewódzkiego ośrodka medycyny pracy. Wniosek składa się za pośrednictwem lekarza, który wydał zaświadczenie.

Miejsce na zdjęcie o wymiarach 42x30 mm

---