Kręgozmyk
Mianem kręgozmyku (inaczej - spondylolisteza) określa się chorobę zaliczaną do grupy
deformacji kręgosłupa. Polega ona na przesunięciu (podwichnięciu) 2 kręgów względem siebie
(wyższy kręg ulega przesunięciu do przodu względem niższego).
Pacjent z kręgozmykiem L5-S1 III stopnia.
Taki stan prowadzi do utraty stabilności kręgosłupa, pogorszenia sprawności ruchowej chorego
człowieka, przewlekłego bólu oraz wystąpienia różnych objawów neurologicznych.
Czasem z kręgozmykiem mylone są inne choroby:
-tyłozmyk (retrospondylolisteza) jest odwrotnością kręgozmyku. Polega na przesunięciu do tyłu
kręgu wyższego. Tyłozmyk osiąga niewielki stopień, lecz współistnieje z niestabilnością
kręgosłupa (wiotki układ więzadłowo-torebkowy)
Pacjent z wielopoziomową niestabilnością kręgosłupa i wielopoziomowym tyłozmykiem
-spondyloliza jest to przerwanie łuku w miejscu tzw. węziny bez przemieszczenia kręgów .
Powstaje wskutek złamania zmęczeniowego łuku. Spondyloliza jest często bezobjawowa, lecz
może być wstępem do powstania kręgozmyku. Może też dawać dolegliwości bólowe ze strony
kręgosłupa. Spondyloliza występuje w około 4% populacji.
Spondyloliza
Klasyfikacja kręgozmyków wg. Wiltse i ich krótka
charakterystyka
- węzinowy (inaczej istmiczny) stanowi ponad połowę przypadków wszystkich kręgozmyków.
Polega na przerwaniu węziny łuku (spondylolizie) z przemieszczeniem kręgu. Kręgozmyk
węzinowy jest typowy dla pacjentów dorosłych (najczęściej 3-4 dekada życia).
- dysplastyczny - jest to wrodzony niedorozwój łuków i stawów kręgu. Występuje w około 1/4
przypadków tej choroby. Kręgozmyk ten jest typowy dla dzieci i młodzieży.
- zwyrodnieniowy (nazywany inaczej, choć niesłusznie rzekomym) stanowi około 1/5
wszystkich spondylolistez. Jest typowy dla ludzi starszych. Związany jest ze zwyrodnieniem
stawów kręgosłupa i krążka międzykręgowego. Progresuje tylko do pewnego momentu i nie
osiąga dużego stopnia, jednak wytwórcze zmiany zwyrodnieniowe mogą dawać wtórną
ciasnotę kanału kręgowego
- urazowy jest to ześlizg na podłożu urazowego złamania łuku.
Uraz często ujawnia trwający od dawna ześlizg. Skutkiem tego kręgozmyk urazowy jest
rozpoznawany częściej niż faktycznie występuje.
- patologiczny jest to ześlizg na podłożu chorób niszczących stabilność kręgosłupa (czynniki
jatrogenne, nowotwory, zapalenia). Tak jak spondylolisteza urazowa występuje wyjątkowo
rzadko.
Objawami ogólnymi kręgozmyku są ból, neuropatie, deformacja tułowia i pogorszenie
sprawności ruchowej chorego.
Objawy neurologiczne:
-niedowłady,zaniki mięśniowe (częste)
- osłabienie odruchów (częste)
- objawy podrażnienia korzeni (dodatni objaw Lasegua)
- chromanie przestankowe typu ogona końskiego (częste w wiekszych kręgozmykach)
- zaburzenia potencji (z uwagi na �wstydliwe pytania� notowane rzadziej)
- zaburzenia zwieraczy pęcherza i odbytu (rzadkie)
- zaburzenia czucia (częste)
Objawy przedmiotowe
- uskok w lini wyrostków kolczystych (charakterystyczny)
- ograniczenie ruchomości kręgosłupa (objaw Schobera - bez znaczenia w diagnostyce)
- zmniejszenie przodopochylenia kości krzyżowej. Ustawia się ona wraz z miednicą bardziej
pionowo (występuje w większych kręgozmykach)
- �wiszące pośladki� (mają swą przyczynę w bardziej pionowym ustawieniu kości krzyżowej)
- chód pajaca (ta sama przyczyna) Chory chodzi na lekko ugiętych nogach zrotowanych na
zewnątrz.
- zmiany kształtu lordozy lędźwiowej (obrazowo można to określić jako płaskie deskowate plecy
z uskokiem)
Stopnie kręgozmyku (wg Meyerdinga)
I° - do 25%
II° - 25% - 50%
III°- 50% - 75%
IV°- 75% - 100%
Spondyloptoza - powyżej 100% (całkowita utrata styczności 2 kręgów)
Diagnostyka
- zdjęcia radiologiczne przeglądowe (wystarczające do rozpoznania)
- tomografia komputerowa (wskazana do oceny zwężenia kanału kręgowego szczególnie w
kręgozmyku zwyrodnieniowym)
- przewodnictwo nerwów obwodowych (jako dodatkowa ocena neuropatii)
- radilulografia (badanie historyczne zastępowane obecnie przez inne)
- rezonans magnetyczny (wskazany przy niezgodności objawów neurologicznych z poziomem
kręgozmyku)
Leczenie kręgozmyku
Kręgozmyk można tylko obserwować przy braku objawów,
Leczenie zachowawcze można prowadzić w kręgozmyku o niedużym stopniu (I° i niektóre II°),
udokumentowanym braku progresji ześlizgu, niedużym nasileniu bólu (bóle okresowe) i braku
objawów neurologicznych.
Leczenie zachowawcze obejmuje:
- w ostrym okresie bólowym - unieruchomienie (łóżko), leki przeciwbólowe i zmniejszające
napięcie mięśniowe.
- rehabilitacja po uspokojeniu ostrego bólu
- gorset ortopedyczny lub sznurówka w doleczaniu
- unikanie obciążeń kręgosłupa
Leczenie operacyjne należy przeprowadzić, gdy u chorego występują objawy neurologiczne,
lub ześlizg osiąga większy stopień (od II°), gdy występuje progresja nawet małego ześlizgu,
oraz progresja bólu i neurologii. Wskazaniem do leczenia operacyjnego jest też brak
pozytywnych wyników leczenia zachowawczego po okresie 3 miesięcy i długotrwały wywiad
bólowy.
Leczenie operacyjne obejmuje:
- spondylodezę
- repozycję i stabilizację
- rewizję i dekompresję struktur nerwowych
Spondylodezę tylną in situ (bez nastawienia) można wykonać w niedużych nieprogresujących
kręgozmykach u pacjentów zgłaszających okresowe dolegliwości bólowe bez repozycji
kręgozmyku. Lepiej jednak dążyć do uzyskania anatomicznego ustawienia kręgosłupa. W
większych kręgozmykach najlepsza jest repozycja i stabilizacja na instrumentarium z
jednoczesnym usztywnieniem międzytrzonowym.
Anatomiczne nastawienie kręgosłupa nie jest koniecznym warunkiem powodzenia leczenia.
Najważniejszym czynnikiem powodzenia operacji i zadowolenia pacjenta jest odbarczenie
korzeni i stabilizacja zabezpieczająca przed progresją.