Andrzej Jakubik

Aleksytymia - mit czy rzeczywistość?

W podsumowaniu przeglądu piśmiennictwa na temat jednej z prawdopodobnie swoistej lub zaburzonej postaci osobowości zwanej aleksytymią, Brzeziński (1995, s. 448) pisał:

"Konstrukt aleksytymii w ciągu 20 lat przeszedł swoistą ewolucję od pierwotnego, nie w pełni akceptowanego pojęcia, określonego na podstawie doświadczeń i intuicji, poprzez okres pewnej fascynacji problemem i dużego zainteresowania badaczy, do czasów współczesnych, w których pretenduje do miana nowego paradygmatu medycyny psychosomatycznej. Mimo wielu dowodów empirycznych, konstrukt aleksytymii wymaga dalszej artykulacji i weryfikacji w nowych, bardziej rygorystycznych warunkach doświadczalnych, żeby mógł być w pełni uznany za obowiązujący paradygmat naukowy".

Ustosunkowując się do tej wypowiedzi, pozwoliłem sobie kilka lat temu na następujący komentarz (Jakubik, 1997, s. 88-89):

"O ile można całkowicie zgodzić się ze słusznymi wątpliwościami autora odnośnie do konceptualizacji aleksytymii, o tyle trudno zaakceptować przypisywanie koncepcji aleksytymii rangi paradygmatu naukowego. Zarówno w rozumieniu Kuhnowskim (1968, 1985), jak i Popperowskim (1992, 1999), aleksytymia nie stanowi bowiem paradygmatu ani psychiatrii, ani medycyny psychosomatycznej. Nie spełnia nawet warunków mikroparadygmatu naukowego (Nowakowska, 1975). Pozostaje jedynie jednym z hipotetycznych elementów sformułowanych w ramach mikroparadygmatu, jakim są opisowe (deskryptywne) teorie osobowości, podobnie jak każda z licznych postaci zaburzeń osobowości, np. osobowość histeryczna, paranoiczna, schizoidalna, anankastyczna itd."

Wydaje się, iż warto zastanowić się nad motywacyjnymi źródłami powstania hipotetycznej koncepcji aleksytymii. Otóż w jej genezie można wyróżnić dwie podstawowe determinanty:

• Rozpowszechniony wśród psychoanalityków od prawie pół wieku pogląd o ścisłym związku cech osobowości z chorobą psychosomatyczną, a nawet o istnieniu profilów czy też typów osobowości swoistych dla określonej jednostki chorobowej (Dunbar, 1947, 1954); potwierdzeniem takiego stanowiska miały być obserwacje, że pacjenci psychosomatyczni różnią się osobowościowo od pacjentów z psychonerwicą (por. McLean, 1949; Marty i in., 1963; Ruesh, 1948; Shands, 1975; Voght i Ernst, 1977; Von Rad i Lolas, 1977).

• Nieskuteczność psychoanalizy jako metody leczenia chorób psychosomatycznych (Ammon,1979; Horney, 1952; Krystal, 1983; Salminen i in., 1980; Taylor i in., 1997); co więcej, nieniektórzy pionierzy medycyny psychosomatycznej, na przykład Deutsch (1953, 1959) czy Wittkower (1965), wyrażali zgodną opinię o całkowitej nieprzydatności terapii psychoanalitycznej u tego rodzaju pacjentów.

Początkowo kierunek psychoanalityczny poszukiwał odrębności osobowości w czynnikach dynamicznych, do których zaliczał tak zwany konflikt centralny, np. między potrzebami zależności i niezależności. Później, rozbudowując ideę Freuda o związku choroby somatycznej ze zmianami ego, liczni psychoanalitycy oparli swoje koncepcje zaburzeń psychosomatycznych na zasadniczych założeniach psychologii ego, kładąc szczególnie silny nacisk na zakłócenia w zakresie ego cielesnego czyli obrazu własnego ciała. Dobrą egzemplifikacją są tutaj poglądy tych autorów, którzy wiążą choroby psychosomatyczne z zaburzeniami schematu ciała (Schilder, 1924), poczucia ego cielesnego (Federn, 1953) lub z tzw. resomatyzacją funkcji ego (Schur, 1950), zakładając w tym ostatnim przypadku, że proces neutralizacji (deseksualizacji) energii libidinalnej jest związany z postępującą desomatyzacją zachowania się (emocji) jednostki. Deficyt w afektywnym rozwoju ego powoduje bowiem zakłócenie lub zablokowanie procesów różnicowania, werbalizacji i desomatyzacji emocji (Krystal, 1988).

Interesujące stanowisko w tej kwestii zajmuje Ammon (1979), który zgodnie ze swoją teorią deficytu strukturalnego ego ("pustka w ego"), pojmuje choroby psychosomatyczne jako przejaw zaburzeń ego pierwotnego, uwarunkowanych - podobnie zresztą jak w powstawaniu psychoz - wtórną, nieprawidłową autonomią kompleksu symbiotycznego (tj. nie rozwiązanego konfliktu z okresu preedypalnego), ukształtowanego w wyniku zakłócenia relacji z matką w pierwszych latach życia dziecka. Objawy psychosomatyczne są jakby próbą naprawy deficytu strukturalnego (zapełniają pustkę ego), broniąc tym samym słabe ego przed całkowitą dezintegracją. Są to swego rodzaju mechanizmy obronne.

Radykalnym przeciwnikiem wiązania określonej postaci zaburzeń osobowości z chorobami
psychosomatycznymi był twórca współczesnej medycyny psychosomatycznej, Alexander (1950). Ten ortodoksyjny psychoanalityk, kontynuator myśli freudowskiej zakładał m. in. wieloprzyczynową genezę chorób psychosomatycznych, ujętą za pomocą wzoru:

PS = f (a, b, c, d, e, f, g, h, i, j, k, ... n)

gdzie: PS - choroba psychosomatyczna, f - znak funkcji, a - czynnik konstytucjonalny, b - urazy porodowe, c - nabyta słabość jakiegoś narządu (np. w wyniku schorzeń somatycznych wieku niemowlęcego), d - charakter opieki rodzicielskiej w niemowlęctwie (np. odstawienie od piersi, trening czystości), e - przypadkowe fizyczne doświadczenia traumatyczne w okresie wczesnodziecięcym, f - emocjonalna atmosfera w rodzinie oraz cechy osobowości rodziców i rodzeństwa, g - frustracja potrzeb oralnych, h - konflikt popędów, i - urazy fizyczne, j - przeżycia emocjonalne w relacjach międzyosobowych, k - sytuacja trudna (stres) występująca bezpośrednio przed zachorowaniem.

Jak widać, nie ma miejsca w tym modelu na swoistą osobowość, czy też określony typ zaburzeń osobowości.

W świetle literatury przedmiotu wydaje się, że to nie założenia teoretyczne różnych kierunków psychoanalizy, ani nie psychologia ego uwarunkowały powstanie koncepcji aleksytymii. Głównym motywem było poszukiwanie przyczyn nieefektywności terapii psychoanalitycznej w chorobach psychosomatycznych (por. Nemiah i Sifneos, 1970; Nemiah i in., 1976). Niestety, nie szukano ich w słabości i niewiarygodności teorii psychoanalitycznej, ale w pacjentach. Zamiast krytycznej analizy i ewentualnej modyfikacji swoich metod leczenia - pojedyncze, nieśmiałe propozycje dotyczą wyłącznie formy, a nie istoty komunikacji z chorym (por. Krystal, 1983; Salminen i in., 1980) - psychoanalitycy uruchomili dobrze im znany mechanizm samopotwierdzania się hipotez, którego ostatecznym rezultatem jest pojęcie aleksytymii [gr. alexythymia = dosł. "brak słów dla emocji"], wprowadzone przez Sifneosa (1973). Na podstawie opisów zawartych w opublikowanych pracach można wnioskować, że aleksytymia wyraża się przede wszystkim uogólnionymi zaburzeniami procesów emocjonalnych i częściowo poznawczych. Do najczęściej wymienianych cech osobowości aleksytymicznej należą:

• niedorozwój poznawczej reprezentacji emocji;

• brak umiejętności rozpoznawania swoich różnych stanów emocjonalnych;

• trudności w odczuwaniu, przeżywaniu, rozumieniu, rozróżnianiu i werbalizacji własnych uczuć i emocji oraz niezdolność odróżniania emocji od zmian fizjologicznych organizmu (np. objawów wegetatywnych), co w sumie oznacza zmniejszoną samoświadomość stanów uczuciowo-emocjonalnych;

• niezdolność modulacji emocji przez procesy poznawcze;

• wysokie natężenie emocji negatywnych, a niskie - pozytywnych;

• koncentracja na doznaniach somatycznych;

• odreagowywanie napięcia psychicznego jedynie poprzez zachowania nawykowe (np. objadanie się lub głodzenie, nadużywanie alkoholu, leków bądź środków psychoaktywnych);

• brak zdolności do marzeń i fantazji (uboga wyobraźnia);

• nadmiernie operacyjny (konkretny) sposób myślenia;

• ekstrawertywny styl poznawczy;

• tendencja do nastroju depresyjnego i lęku;

• unikanie sytuacji trudnych za pomocą uruchamiania różnych nieadekwatnych ("pozorujących") zachowań;

• niezdolność radzenia sobie ze stresem przy jednoczesnym braku motywacji do szukania i korzystania ze wsparcia innych osób.

Ten raczej przewlekły zespół objawowy niż swoista konfiguracja cech zaburzeń osobowości nazwali również psychoanalitycy bardzo wymownie "analfabetyzmem emocjonalnym" (por. Goleman, 1997). Na marginesie warto wspomnieć, że znakomity reżyser Bergman (1990) tym samym terminem określał np. niektórych swoich bohaterów filmowych. Natomiast w niepsychoanalitycznym ujęciu znanego badacza tego zagadnienia Taylora (1994) i jego współpracowników (Taylor i in., 1985,1991, 1997), aleksytymię rozpatruje się jako zaburzenie dostępu do własnych procesów emocjonalnych w trzech zakresach: psychicznej reprezentacji emocji, wskaźników behawioralnych i fizjologicznych.

Do badania aleksytymii próbowano zaadoptować testy projekcyjne TAT i Rorschacha oraz Minnesocki Wielowymiarowy Inwentarz Osobowości (MMPI) - w kilku wersjach - co skończyło się niepowodzeniem. Poważne zastrzeżenia metodologiczne budzą też specjalnie skonstruowane do tego celu kwestionariusze, np. APRQ i BIPQ, czy skale, jak Skala Schalling-Sifneosa (SSS) lub ALEX-40 wraz z jej skróconą wersją - Amsterdamską Skalą Aleksytymii (AAS).

Za w miarę rzetelne, trafne i wystandaryzowane uważa się jedynie trzy (TAS-26, TAS-R i TAS-20) różne wersje Torontowskiej Skali Aleksytymii (Toronto Alexithymia Scale), opracowanej przez G. J. Taylora i jego zespół (Parker i in., 1993a; Taylor i in., 1985, 1992). W pierwotnej wersji tej skali samooceny (TAS-26) pomiar osobowości aleksytymicznej opiera się na czterech czynnikach:

I - trudności w identyfikacji i różnicowaniu uczuć od doznań cielesnych,
II - trudności w opisywaniu oraz komunikowaniu przeżywanych uczuć,
III - ograniczenia w zakresie wyobraźni,
IV - ekstrawertywny styl myślenia.

Ostatnia, zmodyfikowana wersja, czyli TAS-20 (por. Bagby i in., 1992; Taylor i in., 1992) bada trzy czynniki: trudności w identyfikowaniu uczuć (TIU), trudności w komunikowaniu uczuć innym (TOU) oraz operacyjny styl myślenia (OSM). Dokonane w Polsce próby adaptacji oraz psychometrycznej oceny skal ALEX-40 i TAS-26 (Maruszewski i Ścigała, 1998) nie skłaniają jednak do optymizmu.

Aleksytymię kwestionuje w pewnym sensie Rydzyński (1987, s. 257), który twierdzi między innymi, że:

"Wielu autorów wyraża wątpliwości co do istnienia ściśle określonych związków między charakterystycznym zbiorem cech osobowości a chorobą psychosomatyczną. W szczególności w ostatnich latach podkreśla się w piśmiennictwie istnienie swoistych zespołów dyspozycji psychicznych, które w sposób statystycznie znamienny predysponują raczej do reagowania chorobą psychosomatyczną w ogóle, bez wykazywania skłonności do konkretnych schorzeń".

Wieloletnie badania Łazowskiego i Płużek (por. Łazowski, 1978, 1982) nie potwierdzają związku między aleksytymią a chorobami psychosomatycznymi. Jednocześnie autorzy wypowiadają się przeciwko swoistości powiązań między określonym typem osobowości a konkretną chorobą somatyczną. Sądzą, że osobowość pacjenta psychosomatycznego różni się od osobowości ludzi zdrowych i chorych na nerwice jedynie swoistymi postawami i potrzebami, które nazywają "syndromem psychosomatycznym". Co prawda można by się w nim doszukiwać źródeł zachowania opisywanego jako tzw. typ A osobowości, gdyż obejmuje takie cechy indywidualne, jak trwałą postawę obronną, pozytywną samoocenę, zaufanie do siebie, wzmożoną samokontrolę oraz silne potrzeby osiągnięć, dominacji, współzawodnictwa, aktywności, afiliacji, wytrwałości, rozumienia siebie i otoczenia, opiekowania się innymi, ale badacze stanowczo przekonują, że osobowość cierpiących na poszczególne choroby psychosomatyczne bardziej różni się ilościowo niż jakościowo, pod względem objawów wchodzących w skład syndromu psychosomatycznego.

Z prawie lawinowego wzrostu liczby publikacji można sądzić, że aleksytymia stała się w pewnym okresie - szczególnie w latach osiemdziesiątych XX wieku - wręcz hasłem wywoławczym dla wielu badaczy, którzy kolejno zaczęli obserwować jej występowanie w dychawicy oskrzelowej, chorobie niedokrwiennej serca, nadciśnieniu tętniczym, chorobie wrzodowej, chorobie reumatycznej, depresji, lęku napadowym, zespołach anankastycznych, reakcji na stres, alkoholizmie, lekozależności, jadłowstręcie psychicznym, bulimii itd. Do jej popularności przyczyniło się bez wątpienia olbrzymie zainteresowanie zagadnieniem inteligencji emocjonalnej (Goleman, 1997, 1999; LeDoux, 2000; Sehr, 1999). Nie powstała jednakże spójna koncepcja teoretyczna wyjaśniająca powstanie aleksytymii, chociaż niedawną próbę stworzenia takiego modelu teoretycznego przez psychologów polskich (Maruszewski i Ścigała, 1998) należy uznać za udaną i heurystycznie wartościową. Jednocześnie wyniki niektórych bardziej zobiektywizowanych badań wskazują, że cechy osobowości aleksytymicznej występują również w populacji osób zdrowych (por. Blanchard i in., 1981; Parker i in., 1993b), co przeczy istnieniu swoistego związku między aleksytymią a chorobami psychosomatycznymi. Dowodzi tego także aleksytymia stwierdzana w innych schorzeniach somatycznych, uzależnieniach oraz zespołach psychopatologicznych u osób bez choroby psychosomatycznej.

Podobnie zakwestionowane zostały różne neurofizjologiczne oraz behawioralne koncepcje powstawania tej postaci zaburzeń osobowości (por. Brzeziński, 1995). Obecnie przeważa już pogląd, że nie klasyczna terapia psychoanalityczna, ale inne metody i techniki leczenia psychoterapeutycznego mogą okazać się skuteczne w odniesieniu do pacjentów z chorobami psychosomatycznymi (por. Stephanos i in., 1976).

Mimo tych licznych kontrargumentów, należy przypuszczać, iż jeszcze przez jakiś czas mit
aleksytymii będzie obiektem zainteresowania wielu badaczy, pragnących definitywnie zweryfikować jej realne istnienie. Nie przewidując prawdopodobnie takiego ostatecznego rozwiązania problemu, wybitny znawca przedmiotu Tyrer (1988), w wydanej pod swoją redakcją znanej w świecie monografii zaburzeń osobowości, nie poświęca hipotetycznej aleksytymii w ogóle żadnej uwagi. O aleksytymii milczą podręczniki psychosomatyki (por. Tylka, 2000). Nie bez przyczyny, jak można sądzić, nie uwzględniają również tej kategorii diagnostycznej żadne psychiatryczne systemy klasyfikacyjne, w tym najważniejsze, tj. ICD-10 (1992) i DSM-IV (1994).

Praca opublikowana pt. "Osobowość aleksytymiczna" w książce pod redakcją A. Grochowskiej: "Wokół psychologii osobowości". UKSW, Warszawa 2002.

O autorze

Bibliografia

• Alexander F.: Psychosomatic medicine: its principles and applications. Norton, New York 1950.

• Ammon G.: Psychoanalysis and psychosomatics. Springer, New York 1979.

• Bagby R. M., Taylor G. J., Parker J. D. A.: Reliability and validity of the 20-item revised Toronto Alexithymia Scale. Paper presented at the meeting of the American Psychosomatic Society. New York 1992.

• Blanchard E. B., Arena J. G., Pallmayer T. P.: Psychometric properties of a scale to measure alexithymia. Psychother. Psychosom., 1981, 33, 380-384.

• Bergman I.: Sceny z życia małżeńskiego. Wydawnictwo Poznańskie, Poznań 1990.

• Brzeziński R.: Dwie dekady koncepcji aleksytymii. Psychiat. Pol., 1995, 29, 443-454.

• Deutsch F.: The psychosomatic concept in psychoanalysis. Int. Univ. Press, New York 1953.

• Deutsch F. (red.): On the mysterious leap from the mind to the body. Int. Univ. Press, New York 1959.

• Dunbar F.: Mind and body: psychosomatic medicine. Random House, New York 1947.

• Dunbar F.: Emotions and bodily changes. Columbia Univ. Press, New York 1954.

• DSM-IV. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th edition, APA, Washington 1994.

• Federn P.: Ego psychology and the psychoses. Imago, London 1953.

• Goleman D.: Inteligencja emocjonalna. Media Rodzina, Poznań 1997.

• Goleman D.: Inteligencja emocjonalna w praktyce. Media Rodzina, Poznań 1999.

• Horney K.: The paucity of inner experiences. Amer. J. Psychoanal., 1952, 12, 3-9.

• I.C.D.-10. International Statistical Classification of Diseases and Health Related Problems - Tenth Revision. WHO, Geneva 1992.

• Jakubik A.: Zaburzenia osobowości. WN PZWL, Warszawa 1997.

• Krystal H.: Alexithymia and the effectiveness of psychoanalytic treatment. Int. J. Psychoanal. Psychother., 1983, 9, 353-378.

• Krystal H. (ed.): Integration and self-healing. Affect - trauma - alexithymia. The Analytic Press, Hillsdale 1988.

• Kuhn T. S.: Struktura rewolucji naukowych. PWN, Warszawa 1968.

• Kuhn T. S.: Dwa bieguny. PIW, Warszawa 1985.

• LeDoux J.: Mózg emocjonalny. Media Rodzina, Poznań 2000.

• Łazowski J. (red.): Problemy psychosomatyczne w chorobie wrzodowej żołądka i dwunastnicy. PZWL, Warszawa 1978.

• Łazowski J. (red.): Problemy psychosomatyczne w chorobach układu krążenia. PZWL, Warszawa 1982.

• Marty P., de M'Uzan M., David C.: L'investigation psychosomatique. PUF, Paris 1963.

• Maruszewski T., Ścigała E.: Emocje - aleksytymia - poznanie. Wydawnictwo Fundacji Humaniora, Poznań 1998.

• McLean P. D.: Psychosomatic disease and the "visceral brain". Psychosom. Med., 1949, 11, 338-353.

• Nemiah J. C., Sifneos P. E.: Affect and fantasy in patients with psychosomatic disorders. W: Modern trends in psychosomatic medicine. Butterworths, London 1970, t. 2, 26-34.
  Nemiah J. C., Freyberger H., Sifneos P. E.: Alexithymia: a view of the psychosomatic process. W: O. W. Hill (red.): Modern trends in psychosomatic medicine. Butterworth, London 1976, 430-439.

• Nowakowska M.: Psychologia ilościowa z elementami naukometrii. PWN, Warszawa 1975.

• Parker J. D., Bagby R. M., Taylor G. J., Endler N. S., Schmitz P.: Factorial validity of the 20-item Toronto Alexithymia Scale. Europ. J. Pers., 1993a, 7, 221-232.

• Popper K. R.: Wiedza obiektywna. Ewolucyjna teoria epistemologiczna. WN PWN, Warszawa 1992.

• Popper K. R.: Droga do wiedzy. Domysły i refutacje. WN PWN, Warszawa 1999.

• Parker J. D., Taylor G. J., Bagby R. M.: Alexithymia and the processing of stimuli: an experimental study. N. Trends Exp. Clin. Psychiat., 1993b, 9, 9-14.

• Ruesh J.: The infantile personality. Psychosom. Med., 1948, 10, 134-144.

• Rydzyński Z.: Zaburzenia i choroby psychosomatyczne. W: S. Dąbrowski, J. Jaroszyński, S. Pużyński (red.): Psychiatria. PZWL, Warszawa 1987, t. 1, 249-286.

• Salminen J. K., Lehtinen V., Jokinen K.: Psychosomatic disorder: A treatment problem more difficult than neurosis? Acta Psychiat. Scan., 1980, 62, 1-12.

• Schilder P. F.: Das Körperschema. Springer, Berlin 1924.

• Schur M.: Basic problems of psychosomatic medicine. W: H. Herma, G. M. Kurth (red.): Elements of psychoanalysis. World Publ., New York 1950.

• Sehr M. M.: Inteligencja emocjonalna. Testy EQ. Diogenes, Warszawa 1999.

• Shands H. C.: How are "psychosomatic" patients different from "psychoneurotic

---