Ośrodkowy Układ Nerwowy- 2
Cele nauczania
Wprowadzenie i powtórzenie informacji o lekach stosowanych w leczeniu zaburzeń OUN: lekach przeciwpsychotycznych; opioidowych lekach przeciwbólowych; lekach przeciwpadaczkowych; oraz anestetykach.
Podsumowanie zastosowania miejscowo działających środków znieczulających do zabiegów okulistycznych.
Omówienie działań niepożądanych leków z tych grup w obrębie oka.
Kluczowa terminologia i leki
Leki przeciwpsychotyczne/Neuro-leptyki
Typowe
Chloropromazyna
Haloperidol
Fenotiazyna
Tiorydyzyna
Atypowe leki przeciwpsychotyczne
Klozapina
Olanzapina
Kwetiapina
Objawy pozapiramidalne
Późna dyskinezja
Receptory opioidowe
Opiaty (agoniści)
Kodeina
Meperydyna
Morfina
Fentanyl
Metadon
Mieszany Agonista/Antagonista
Buprenorfina
Tramadol
Antagoniści
Nalokson
Leki przeciwpadaczkowe
Karbamazepina
Fenytoina
Kwas walproinowy
Gabapentyna
Topiramat
Środki znieczulające (anestetyki)
Premedykacja
Ogólne leki znieczulające
Wziewne
(Halotan)
Enfluran lub Izofluran
Sewofluran
Tlenek azotu
Dożylne
Tiopental
Ketamina
Propofol
Miejscowe leki znieczulające
Lidokaina
Bupiwakaina
Tetrakaina
Kokaina
Farmakologiczne leczenie schizofrenii: Leki przeciwpsychotyczne/Neuroleptyki
Typowe leki przeciwpsychotyczne
Mechanizm: Antagoniści receptorów dopaminy w mózgu
Chloropromazyna
Haloperidol
Fenotiazyna
Tiorydyzyna
Atypowe leki przeciwpsychotyczne
Mechanizm: Te nowsze leki działają na receptory dopaminowe ORAZ na receptory Serotoniny. Czynność receptorów 5-HT (i w mniejszym stopniu dopaminowych) uznaje się za częściowe wyjaśnienie niskiej liczby działań niepożądanych i objawów pozapiramidalnych, jak też niższego odsetka objawów upośledzenia czynności ruchowej po zastosowaniu atypowych leków przeciwpsychotycznych.
Klozapina
Olanzapina
Kwetiapina
Działania niepożądane
Objawy pozapiramidalne
Te działania niepożądane leczy się czasem antycholinergikami (benzotropina) (dla wyrównania braku równowagi m. dopaminą a acetylocholiną). (więc należy zachować ostrożność w stosowaniu tych leków u pacjentów ze współistniejącą jaskrą wąskiego kąta!)
Późna dyskinezja (TD)
TD występuje po miesiącach/latach leczenia. Jest NIEODWRACALNA.
Złośliwy zespół neuroleptyczny
II. Opiaty/Narkotyczne leki przeciwbólowe
Różne rodzaje bólu wymagają zróżnicowanego postępowania. Niektóre rodzaje bólu dobrze odpowiadają na działanie Niesteroidowych Leków Przeciwzapalnych (skrót polski NLPZ, skrót angielski NSAID) Ból neurogenny odpowiada lepiej na leczenie lekami przeciwdepresyjnymi lub inhibitorami serotoniny/ norepinefryny.
W przypadku silnych lub przewlekłych dolegliwości bólowych w przebiegu chorób nowotworowych, opiaty nadal są lekami z wyboru.
Mechanizm: Opiaty ulegają wiązaniu do receptorów opioidowych lub ich poszczególnych podtypów. Receptory te zlokalizowane są w całym OUN i w zakończeniach obwodowych nerwów czuciowych.
Receptory opioidowe
Trzy zasadnicze rodzaje receptorów: mu (zniesienie dolegliwości bólowych), kappa, i delta.
Opiaty (agoniści)
Meperydyna- silny agonista. (problemy u pacjentów z zaburzoną czynnością nerek).
Morfina- silny agonista. Dostępne w wielu postaciach
***nasilona stymulacja receptorów u. przywspółczulnego w oku - zwężenie źrenic (mioza).
Fentanyl - silny agonista. Iniekcje lub system transdermalny (plastry wymieniane co 3 dni)
Metadon - silny agonista. Stosowane w przewlekłych zespołach bólowych oraz przy kontrolowanym odstawianiu heroiny lub morfiny u pacjentów uzależnionych (stosowanie metadonu w zespołach odstawiennych pozostaje kwestią kontrowersyjną). Długi okres półtrwania pozwala na podawanie leku raz / dwa razy dziennie.
Kodeina - umiarkowany agonista, wyższa skuteczność postaci doustnej leku. Często stosowana w terapii skojarzonej z acetaminofenem (paracetamol)
Mieszany Agonista/Antagonista
Buprenorfina - częściowy agonista receptorów mu, jednocześnie ułatwia odstawienie u pacjentów uzależnionych od narkotyków.
Tramadol
Działa na OUN, ulega wiązaniu do receptorów mu. Również słabe działanie jako inhibitor wychwytu zwrotnego norepinefryny i serotoniny
Działania niepożądane (ogólnie dla agonistów):
Działanie sedacyjne na OUN
załamanie oddechowe
zaparcia
Antagoniści
Nalokson - konkurencyjny antagonista dla receptorów opioidowych mu U pacjentów uzależnionych od opiatów, odwraca on działanie opiatów i ułatwia odstawienie. (U pacjentów nieuzależnionych od opiatów nie wykazuje żadnego działania)
Leki przeciwpadaczkowe
Leki te maja różne mechanizmy działania, ale wszystkie stosowane są w terapii napadów padaczkowych. (Rozpoznanie i leczenie z wyboru poszczególnych zaburzeń nie jest dziś przedmiotem naszych rozważań) Wiele spośród nich wchodzi w interakcje z innymi lekami. Wiele z nich wykazuje także działanie sedacyjne, powoduje oczopląs, oraz rozmyte widzenie.
Karbamazepina - może indukować metabolizm własny. Może powodować widzenie rozmyte.
Fenytoina - Monitoruje się stężenie leku w surowicy. Oczopląs jest objawem, że stężenie leku weszło w zakres stężeń toksycznych.
Kwas walproinowy
Gabapentyna - nieliczne interakcje z innymi lekami
Topiramat - Ważne: lek ten wykazue LICZNE DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE W OBRĘBIE OKA (patrz ostatnia strona)
Działania niepożądane
- większość z nich to działania swoiste dla leku
IV. Środki znieczulające
A. Premedykacja
W fazie indukcji znieczulenia podaje się mieszankę leków stosowanych do premedykacji.
B. Ogólne leki znieczulające
Mechanizm działania nie jest w pełni wyjaśniony - mogą one poprawiać wiązanie do innych receptorów i zmieniać przepuszczalność kanałów jonowych.
Wziewne
(Halotan) Lek prototypowy - nie stosowany szeroko ze względu na istnienie innych leków o niższym działaniu hepatotoksycznym.
Enfluran lub Izofluran - powszechnie stosowane.
Sewofluran - stosowany u dzieci - nie podrażnia dróg oddechowych przy indukcji.
Tlenek azotu - stosowany głównie do zabiegów stomatologicznych.
Anestetyki dożylne - stosowane do indukcji znieczulenia podtrzymywanego następnie anestetykami wziewnymi.
Tiopental - jedno z nielicznych zastosowań barbituranów.
Ketamina - krótkotrwałe działanie, nie jest barbituranem; działa na receptory NMDA. Daje objaw zaburzeń dysocjacyjnych - może również powodować omamy pozabiegowe.
Propofol - dożylny lek nasenny - więcej zalet niż tiopental
Miejscowe leki znieczulające
Lidokaina
Bupiwakaina
Tetrakaina
Kokaina
V. Anestetyki i oko Anestetyki miejscowe (w kroplach)
A. Mechanizm działania:
Anestetyki miejscowe blokują przewodnictwo nerwowe bodźców czuciowych z nerwów obwodowych do OUN. Anestetyki miejscowe nie powodują utraty przytomności pacjenta.
Niewielkie włókna nerwowe bez osłonki mielinowej (ból, podwyższona temperatura, czynność u. autonomicznego) wykazują najwyższą wrażliwość.
Anestetyki miejscowe różnią się pod względem parametrów farmakokinetycznych: początek działania leku oraz czas jego działania.
. Można dodać epinefrynę obkurczającą naczynia krwionośne aby zmniejszyć wchłanianie środków znieczulających z obszaru wokół miejsca wstrzyknięcia. (Jest to przykład synergistycznej interakcji leków. Spowolnieniu ulega szybkość wchłaniania lidokainy).
B. Jakie jest ich zastosowanie?
Anestetyki miejscowe stosuje się w okulistyce przed takimi zabiegami jak:
pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego (tonometria kontaktowa/ aplanacyjna),
usuwania ciała obcego bądź zdejmowanie szwów z oka (z wierzchnich warstw rogówki i spojówki), oraz
przy wykonywaniu niektórych badań oka.
**DO WYŁĄCZNEGO ZASTOSOWANIA W GABINETACH/ WEWĄTRZSZPITALNEGO - nie do przepisywania pacjentom.
C. Nazwy kilku środków znieczulających do miejscowego stosowania w okulistyce
Dla celów praktycznych zakłada się iż mają one jednakową siłę działania
Proprakaina - roztwór okulistyczny
Tetrakaina - roztwór okulistyczny, maść okulistyczna
Benoksynat - roztwór okulistyczny
Środki ostrożności:
Reakcje alergiczne na inne anestetyki miejscowe lub PABA (kwas para-aminobenzoesowy)
D. Dawkowanie:
Krople: jedna lub dwie krople. Przy stosowaniu więcej niż jednej kropli leku należy odczekać 5-10 minut między podaniem poszczególnych kropli. Początek działania leku jest zróżnicowany od 20 sekund do 2 minut, czas działania leku zróżnicowany jest od 10-15 minut do 15-20 minut.
Maść: Nałożyć na dolną powiekę.
E. Środki ostrożności dla pacjentów:
Nie pocierać/ wycierać oczu do zniesienia działania leku i przywrócenia pełnego czucia w znieczulanym obszarze. (Działanie utrzymuje się zwykle do ok. 20 minut).
Może wystąpić pieczenie lub podrażnienie oka przy podawaniu tetrakainy lub uczucie to może się utrzymywać do kilku godzin po podaniu proprakainy.
Nadużycie anestetyków miejscowych:
Anestetyków miejscowych NIE NALEŻY przepisywać - zastosowanie wyłącznie w gabinecie/ wewnątrzszpitalne.
Nadużycie anestetyków miejscowych w zespołach bólowych oka może prowadzić do znacznego, nieodwracalnego uszkodzenia rogówki.
Istnieją doniesienia w piśmiennictwie nt. nadużycia okulistycznych anestetyków miejscowych prezentującego obraz kliniczny przewlekłego zapalenia rogówki lub zakaźnego zapalenia rogówki.
Jeśli ból oka/ neuropatia jest znacznie nasilona i pacjent dopomina się o przepisanie środków przeciwbólowych, należy go bezwzględnie skierować do okulisty lub neurologa - leki działające ośrodkowo mogą przynosić ulgę w bólu bez ryzyka uszkodzenia oka. Ponadto, pacjenci stosujący środki znieczulające mogą sami wywoływać wtórne uszkodzenia oka nie zdając sobie z tego sprawy.
Anestetyki i oko Anestetyki miejscowe w postaci do wstrzyknięć w zabiegach chirurgii okulistycznej
Mechanizm działania jest taki sam jak w przypadku anestetyków w kroplach.
Stosuje się lidokainę, prokainę i mepiwakainę.
Leki można mieszać ze środkami o dłuższym działaniu (bupiwakaina i etidokaina) dla uzyskania przedłużonego działania.
Do iniekcji okołogałkowych i zagałkowych przed usunięciem zaćmy stosuje się hialuronidazę, która skraca czas niezbędny do rozpoczęcia działania znieczulenia.
VI. Oczne działania niepożądane leków omówionych w tej części materiału.
Haloperidol - Zaćma
Ketamina - oczopląs
(Marihuana - krótkoterminowe działanie obniżające ciśnienie wewnątrzgałkowe)
Morfina - zapalenie nerwu wzrokowego
Fenotiazyny - złogi spojówkowe, zmętnienie rogówki, kryza oczno - zakrętowa (napady wejrzeniowe), zabarwienie soczewki, zwyrodnienie siatkówki. Może również podwyższać wartość ciśnienia wewnątrzgałkowego i pogarszać stan pacjentów z jaskrą.
Tiorydazyna - zabarwienie rogówki i soczewki, zwyrodnienie siatkówki, kryza oczno - zakrętowa (napady wejrzeniowe).
Fenytoina - oczopląs, porażenie mięśni zewnątrzgałkowych
Kwetiapina - zmiany w obrębie soczewki (nieprawdopodobne wg klasyfikacji WHO - należy jednak monitorować)
Topiramat - Klasyfikacja WHO (Światowej Organizacji Zdrowia):
Pewne: ostra jaskra kąta zamkniętego
Prawdopodobne: Skurcz powiek Spłycenie komory przedniej
Kryza oczno zakrętowa vel napady wejrzeniowe
Przekrwienie gałki ocznej krwotoki siatkówkowe
Podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe zapalenie błony naczyniowej
Midriaza (rozszerzenie źrenic) Wysięki nadpajęczynówkowe
Możliwe: Zapalenie twardówki
Ubytki pola widzenia—ostra jaskra Działanie
Ból oka teratogenne (+na oczy)
Strona 6 z 6 Ośrodkowy Układ Nerwowy-2
Anestetyki i oko
Carol L. Beck, Pharm.D., Ph.D.
Ośrodkowy Układ Nerwowy- 2
Anestetyki i oko Strona 7 z 6
Carol L. Beck, Pharm.D., Ph.D.