Hemodializoterapia
Mgr Aleksandra Grzelewska
ZASADY LECZENIA I OPIEKA NAD PACJENTEM HEMODIALIZOWANYM.
WSTĘP
Dializoterapia jest jedyną obecnie dziedziną medycyny, w której pomimo całkowitego ustania funkcji ważnych dla życia narządów, jakimi są nerki, można pacjentów utrzymywać przy życiu wiele lat.
Postęp sprawia, że przeżycie jest coraz dłuższe a jakość życia dializowanych chorych coraz lepsza.
WSTĘP
W POLSCE W 1984 r. powołano do Krajowy Zespół Specjalistyczny w Dziedzinie Nefrologii pod kierunkiem
prof. Manitiusa, a od 1992 - prof.Rutkowskiego.
Opracowano i zrealizowano „Program Poprawy i Rozwoju Dializoterapii w Polsce”.
LICZBA DIALIZOWANYCH WZROSŁA 10 X
WSTĘP
HEMODIALIZA jest wiodącą metodą w większości krajów świata.
JAPONIA, USA
INDIE, CHINY
AFRYKA, AZJA, AMERYKA POŁUDNIOWA
KOSZTY
Koszty leczenia dializami w latach 1990 - 2000 wyniosły 470 bilionów dolarów !!!!
Prognoza opracowana przez Lysaghta i wsp.
na lata 2000 -2010 mówi o sumie 1,1 tryliona dolarów !!!
Liczba dializowanych pacjentów wyniesie ponad 2 miliony .
KOSZT 1 DIALIZY TO 360- 450 zł (ok.110 Eu)
DEFINICJA
LECZENIE DIALIZAMI to łączenie wielokrotnie powtarzanych zabiegów, z leczeniem dietetycznym , farmakologicznym, oraz z rehabilitacją psychiczną, społeczną i zawodową.
CEL LECZENIA - celem dializoterapii jest zapewnienie odpowiednio wysokiej jakości życia, pacjentom z niewydolnością nerek ostrą lub przewlekłą.
Definiowanie leczenia dializami jako metody zapewniającej wyłącznie przeżycie jest błędem.
DEFINICJA
HEMODIALIZA - polega na kilkugodzinnym oddziaływaniu na osocze chorego, płynu leczniczego zwanego płynem dializacyjnym , o składzie elektrolitowym zbliżonym do składu osocza człowieka zdrowego. Dochodzi wtedy do oczyszczania krwi z toksyn mocznicowych i nadmiaru wody.
Dializa opiera się na dwóch zjawiskach - osmozie i dyfuzji.
Definicja cd.
Dyfuzja to proces zachodzący w trakcie dializy, polegający na przemieszczeniu cząsteczek rozpuszczonych w osoczu, przez wystarczającej wielkości pory w błonie półprzepuszczalnej do roztworu płynu dializacyjnego, lub z roztworu do osocza, zależny od różnicy (gradientu)stężeń po obu stronach błony.
Definicja cd.
Ultrafiltracja - to mechanizm transportu rozpuszczalnika (wody) i substancji w niej rozpuszczonych przez błonę półprzepuszczalną pod wpływem różnicy ciśnień.
Dzięki ultrafiltracji z osocza usuwana jest głównie woda, której cząsteczki są mikroskopijnie małe i mogą przechodzić przez wszystkie błony półprzepuszczalne.
Definicja cd.
Dyfuzja i ultrafiltracja zachodzą jednocześnie.
Dializa następuje, gdy krew chorego styka się z płynem dializacyjnym.
Ponieważ roztwór dializacyjny nie zawiera produktów przemiany materii o małej i średniej masie cząsteczkowej, które gromadzą się w nadmiarze we krwi chorych, dlatego też produkty te dyfundują do roztworu dializacyjnego i dochodzi do oczyszczenia z nich krwi.
Żeby dyfuzja zachodziła efektywnie, pomiędzy przedziałem krwi a przedziałem płynu jest wytworzone ciśnienie przezbłonowe -TMP
Definicja cd.
Ponadto efektywny przepływ wymusza pompa krwi , która zapewnia przepływ w trakcie trwania całego zabiegu. Przepływ krwi przez dializator od 200 -400ml/min, przepływ płynu dializacyjnego 500 ml/min. Stosuje się też zasadę działania przeciwprądu.
W celu zapobiegania krzepnięciu krwi w liniach podaje się heparynę niefrakcjonowaną lub frakcjonowaną - Clexan, Fraxiparyna do linii krwi
Proces dyfuzji
W hemodializie
Heparyna
Ponieważ pacjent jest przewlekle heparynizowany
obowiązuje
ZAKAZ PODAWANIA LEKÓW DROGĄ
DOMIĘŚNIOWĄ !!!
Wskazania do leczenia HD
Ostra niewydolność nerek
Przewlekła niewydolność nerek
Zatrucia
Niestety -około 30% chorych trafia do stacji dializ w trybie ostrym - ze wskazań pilnych !!!
Wskazania do leczenia HD
Wartość eGFR poniżej -20-15 ml/min/1.73 m2 - u cukrzyków
Wartość eGFR poniżej 10 ml/min/1.73 m2
Objawy kliniczne mocznicy
Oporne na leczenie nadciśnienie
Hiperkaliemia, hiperfosfatemia, niedokrwistość (skaza krwotoczna, lub słaba reakcja na leczenie)
Przewodnienie masywne np. z obrzękiem płuc
Encefalopatia mocznicowa
Przeciwskazania
Rozsiana choroba nowotworowa
Ciężkie schorzenie nie rokujące poprawy jakości życia mimo wprowadzenia HD (ciężka niewydolność krążenia, oddechowa, uogólniona miażdżyca w zaawansowanym stadium
Brak zgody pacjenta (Polska - 0,16% , Australia- 14%, USA -17%)
Ciężkie zaburzenia świadomości
OBECNIE LECZENIE NERKOZASTĘPCZE JEST POWSZECHNIE DOSTĘPNE DLA WSZYSTKICH CHORYCH
SZTUCZNA NERKA
FRESENIUS
DIALIZA
FOTELE
HEMODIALIZA
DIALIZATOR
SZTUCZNA NERKA
FRESENIUS
POWIKŁANIA OSTRE DIALIZY
Hipotonia śróddializacyjna - 20-30% chorych
Kurcze mięśni
Świąd skóry
Odczyny gorączkowe
Zespół pierwszego użycia dializatora
Zespół niewyrównania (za mało sodu we krwi >przejście H2O do komórek> obrzęk komórek >obrzęk mózgu)
Hiperkaliemia i hipokaliemia
DOSTĘP NACZYNIOWY
U chorych przygotowywanych do HD istnieje konieczność wytworzenia dostępu naczyniowego, który warunkuje możliwość wykonania efektywnej HD.
Dostęp będzie potrzebny przez wiele lat, dlatego niezwykle ważne jest prawidłowe przygotowanie do założenia przetoki i prawidłowa jej pielęgnacja.
PRZETOKA TĘNICZO - ŻYLNA TO LINIA ŻYCIA DLA CHOREGO !!!
RODZAJE DOSTĘPÓW NACZYNIOWYCH
DOSTĘP NACZYNIOWY CD.
Przetoka tętniczo - żylna to chirurgiczne połączenie tętnicy z żyłą w taki sposób aby w części żylnej płynęła krew tętnicza.
Zwiększa się przepływ krwi w żyle i odpowiednia podaż krwi do dializatora. Potrzebny jest przepływ około 200 -400 ml/min.
Po połączeniu uzyskuje się arterializację - czyli pogrubienie i zwiększenie przepływu jak w tętnicy, z możliwością nakłuwania jak żyły. Proces ten trwa 4-6 tygodni, optymalnie 3-4 m.
Dostęp naczyniowy
RODZAJE PRZETOK T-Ż
PRZETOKA CIMINO - BRESCIA -stosowana najczęściej, to zespolenie tętnicy promieniowej z żyłą odpromieniową.
Przetoka - żyła odpromieniowa z tętnicą ramienną
Przetoka - żyła odpromieniowa z tętnicą promieniową lub łokciową.
Przetoki na kończynach dolnych - np.żyła odpiszczelowa lub żyła udowa z tętnicą udową, lub t.głęboką uda.
Przetoki t-ż
Przetoki t-ż
Przetoki t-ż -tętniaki
Przetoki t-ż
PIELĘGNACJA PRZETOKI
Opieka przed wykonaniem HD -
opatrunek na ranie utrzymujemy 2-5 dni.
Mycie skóry wodą i mydłem
Edukacja chorego co do pielęgnacji przetoki
Trening przetoki - po usunięciu drenu Redona (ćwiczenia z użyciem stazy, gumy, piłeczki, gąbki)
Wysłuchiwanie szumu
Pielęgnacja przetoki cd.
Dbałość o przetokę należy do pielęgniarki i do pacjenta. Prawidłowe postępowanie przedłuża życie przetoki.
Monitorować szum
Dbać o higienę osobistą
Wykonywać trening przetoki
Nie nosić ciężkich przedmiotów - do 3 kg
Nie spać na ręce z przetoką
Obserwować pod względem powikłań
Nie mierzyć ciśnienia na ręce z przetoką
Nie zakładać opatrunków okrężnych
W przypadku braku szumu szybko zgłosić się do ośrodka HD
Trening przetoki
Cel: wzmocnienie, pogrubienie i uwidocznienie ściany naczyń przetoki
Maksymalnie wysoko zacisnąć stazę, umiarkowanie silnie, od 30 sek do 3 min
Kontrola szumu
Energiczne zginanie i prostowanie z jednoczesnym zaciskaniem piłeczki
Ćwiczenie wykonywać codziennie -min. 50 zaciśnięć stazy
PIELĘGNACJA PRZETOKI CD.
Zalecenia dla pielęgniarek
Przestrzegać zasad aseptyki
Znać zasady ochrony naczyń krwionośnych u chorych z PNN
Prawidłowo leczyć stany zapalne po wkłuciach obwodowych
Nie zakładać żadnych opatrunków
Nie mierzyć RR
Nie pobierać krwi, nie podawać leków w rękę z przetoką
PRZETOKI PTFE
Przetoki z użyciem PTFE - POLITETRAFLUOROETYLEN -to przetoka z użyciem sztucznego tworzywa, nie wymaga treningu ,ale wymaga wzmożonego reżimu higienicznego.
Można jej uzyć po 2-3 tygodniach.
Cewniki do HD
Cewniki czasowe - zakłada się do przeprowadzenia HD w trybie nagłym (ONN, lub późno rozpoznana PNN - zły stan chorego, utrata przetoki)
Cewniki permanentne -zakładane na stałe, po wyczerpaniu innych możliwości.
Wszystkie czynności przy cewnikach wykonuje się z zachowaniem jałowości .
Opieka nad pacjentem dializowanym
Zważenie chorego
Sprawdzenie zlecenia dializy
Podłączenie dializy
Monitorowanie przebiegu dializy (pomiar RR)
Podawanie leków
Realizowanie czynności opiekuńczych zgodnie z potrzebami chorego (problemy pielęgnacyjne)
Wykonywanie zleconych procedur med. -pobieranie krwi, podawanie EPO,Clexanu, żelaza itd..
Szybkie reagowanie na powikłania
Udzielanie informacji, edukacja zdrowotna
Prowadzenie dokumentacji
Opieka nad pacjentem dializowanym cd.
Ocena stanu psychicznego
Nawiązywanie i utrzymywanie kontaktu
Właściwa atmosfera, wsparcie psychiczne
Zakończenie dializy
Pomiar wagi
Udokumentowanie zabiegu
Porządkowanie stanowiska dializacyjnego
Edukacja pacjentów dializowanych
Zasady pielęgnacji przetoki - pacjent musi być przekonany o konieczności stosowania zasad
Codzienny pomiar RR- należy pacjenta nauczyć i przekonać do prowadzenia dzienniczka
Codzienny pomiar wagi - niekorzystne jest przybywanie na wadze powyżej 2 kg od „wagi suchej”
DBP - przestrzeganie dozwolonej ilości płynów
Dieta w leczeniu hemodializami
Odpowiednia dieta jest częścią leczenia i pomaga w zapobieganiu niektórym powikłaniom dializy np. niedożywieniu.
Powinna być ustalana przez lekarza i dietetyka, najlepiej indywidualnie dla każdego pacjenta.
Najważniejsza jest edukacja w zakresie diety !!!
Dieta powinna być: niskosodowa, ,niskopotasowa ,niskofosforanowa, bogatobiałkowa
Energia i białko
Pacjenci dializowani mają nieco większe zapotrzebowanie na energię - około 35 kcal/kg/mc/dobę.
Głównymi źródłami energii są: węglowodany i tłuszcze
Zaleca się: razowe pieczywo, płatki pszenne i owsiane, razowy makaron ,ryż brązowy
Olej kukurydziany, słonecznikowy, rzepakowy, oliwa z oliwek
Białko
Zalecane spożycie białka jest wyższe niż w okresie przeddializacyjnym, zależy od stanu odżywienia i metody dializoterapii
Ilość białka na dobę powinna wynosić 1,0 -1,2 g/kg/d
W przypadku niedożywienia zaleca się uzupełnienie w preparaty specjalnie przeznaczone dla chorych dializowanych np. Renilon 7.5 (wysokokaloryczny, wysokobiałkowy, z odpowiednim składem witamin)
Fosfor -produkty niewskazane
Musi być ograniczany !!!
Sery topione, feta, żółte
Żółtko jajka
Ryby świeże, z puszki, wędzone,podroby
Kasza gryczana, jęczmienna,
Mleko tłuste
Kukurydza, groszek
Kakao,cola ,czekolada, migdały, mak
Potas - produkty niewskazane
Zbyt duże spożycie potasu może być przyczyną niebezpiecznych zaburzeń rytmu serca, nawet zgonu !!!
Ziemniaki, jogurty owocowe, papryka czerwona, pietruszka, brokuły, buraki ,kapusta włoska, pomidor i jego przetwory, por, rzodkiewka ,soja ,fasola, groszek, soki owocowe ,porzeczka, truskawki, agrest, owoce cytrusowe, owoce suszone, pestkowe, mak, rodzynki, czekolada, banan, zupy
Sód - produkty niezalecane
Należy wyeliminować dosalanie
Unikać dań gotowych, przetworzonych
Czytać etykiety
Sól nasila pragnienie !!!
Mięsa wędzone, wędliny ,konserwy mięsne, ryby wędzone, sery -wszystkie oprócz białego, produkty cukiernicze, chleb, warzywa konserwowe, owoce suszone, musztardy, keczupy, majonezy, wody mineralne wysokosodowe
Ilość dozwolonych płynów należy rozpatrywać indywidualnie !!!
Zależy to od ilości produkowanego moczu
Jeśli pacjent w ogóle nie oddaje moczu - ilość płynu w ciągu doby wynosi ok. 0,5 l
Płyny
Przybór masy ciała pomiędzy HD nie powinien być większy niż 2-2,5 kg
Zbyt duże przybieranie na wadze ma poważne następstwa dla układu sercowo -naczyniowego
Edukacja cd.
Zapoznanie ze sposobami łagodzenia pragnienia
Przypominanie o przyjmowaniu zaleconych leków
Zachęcenie do aktywności fizycznej - kontrola lekarza
Podanie pacjentowi grup wsparcia np.OSOD
Zachęcanie do czytania pozycji dla chorych HD np. „Dializa i Ty”
PROBLEMY PIELĘGNACYJNE W HD
Świąd skóry
Silne pragnienie - ograniczenia płynowe
Bóle głowy
Uczucie kołatania serca -zaburzenia rytmu
Brak apetytu
Niedożywienie
Zmęczenie przewlekłe, osłabienie
Nudności, wymioty
Ograniczenia związane z obecnością dostępu do HD
Trudności z przestrzeganiem diety
Problemy pielęgnacyjne cd.
brak motywacji do przestrzegania diety
Trudności w codziennym pomiarze RR, brak motywacji
Ból w trakcie nakłuwania przetoki
Niewygoda w czasie dializy
Zależność od dializ
Konieczność zmiany stylu życia
Zmiany w rodzinie - zmiana roli
Lęk, obawa o dalsze zycie
Apatia, długotrwały smutek, depresja
Fresenius 5008
Hemodializa
Dializa