Chirurgia
C 25.03.2006
Ultrasonografia diagnostyczna i zabiegowa w schorzeniach jamy brzusznej, tarczycy, sutka.
Badanie ultrasonograficzne polega na wykorzystaniu właściwości fali ultradźwiękowej czyli zdolność przenikania tkanek i częściowego odbicia od powierzchni granicznej. Powierzchnie graniczne są to takie powierzchnie gdzie graniczą tkanki o różnej gęstości np. płyn, tkanka miąższowa.
Ultrasonografia to najczęściej wykonywane badanie, najbardziej rozpowszechnione.
Najczęściej używane głowice 3,5- 7,5 MHz
Możliwości diagnostyczne:
Można stwierdzić czy dany narząd jest obecny (np. nerki), można określić kształt i wielkość narządów, można określić struktury narządów, obecność zmian typu guzowatego, torbielowatego, nowotworowego, złogi. Wielkość i kształt w usg nie odpowiada kształtowi anatomicznemu. W ultrasonografii narządy ogląda się w przekroju poprzecznym, podłużnym, skośnym. Aby określić czy narząd jest prawidłowy czy nie trzeba znać anatomię sonograficzną.
Bardzo dobrze bada się wszelkie zmiany kamicze; kamice pęcherzyka żółciowego, dróg żółciowych, nerek. Można stwierdzić stany zapalne w obrębie pęcherzyka żółciowego, dróg żółciowych. Najlepiej obrazuje się narządy miąższowe: wątrobę, śledzionę, nerki trochę gorzej trzustkę.
Zabiegowa wartość usg: można zlokalizować zmiany torbielowate, krwiaki około narządowe, ograniczone ogniska płynowe np. ropnie w obrębie jamy brzusznej, torbiele, można przy pomocy ultrasonografii nakłuć te miejsca, opróżnić, drenować.
Diagnostyka tarczycy, sutka, diagnostyka stawów biodrowych u małych dzieci
Diagnostyka tarczycy - można określić wielkość tarczycy, strukturę, guzki, zmiany torbielowate, zwapnienia, położenie tarczycy, stosunek do naczyń. Pod kontrolą usg można wykonać biopsje cienko i grubo igłową. Najczęściej cienko igłową tarczycy, guzków, celowaną biopsję zmian podejrzanych do badania histopatologicznego.
Diagnostyka sutka tzw. mamografia ultrasonograficzna - pozwala w 99% rozróżnić czy badany guzek jest zmianą litą czy torbielowatą. Zmian lita zawsze budzi podejrzenie nowotworu złośliwego. Pod kontrolą usg można wykonać biopsję diagnostyczną, nakłucie guzka i pobrać materiał do badań diagnostycznych.
Zalety: nieinwazyjność, powtarzalność bez szkody dla chorego.
Nowoczesne metody diagnostyczne w ostrych schorzeniach jamy brzusznej:
tomografia komputerowa
rezonans magnetyczny
videolaparoskopia
angiografia
Tomografia komputerowa
Jedno z badań obrazowych, badanie radiologiczne.
Zasada działania polega na tym, że bardzo wąska wiązka promieni rentgenowskich przechodząc przez przekrój poprzeczny przechodzi przez tkanki o różnej gęstości. Różnice gęstości są wychwytywane przez bardzo precyzyjne czytniki i oceniane komputerowo. Odtworzony obraz przekroju można obserwować na monitorze komputera lub wykonuje się zdjęcia. Do wzmocnienie obrazu wykorzystuje się środki kontrastowe (np. jod).
Tomografem komputerowym można ocenić wszystkie narządy, dokładniej i z większą możliwością niż badaniem ultrasonograficznym. Ocena trzustki, przestrzeni zaotrzewnowej, naczyń jamy brzusznej. Można wychwycić wszystkie zmiany patologiczne w narządach miąższowych, ocenić węzły chłonne, zmiany pourazowe, zbiorniki płynowe w obrębie jamy otrzewnowej.
Rezonans magnetyczny
Metoda nieinwazyjna.
Zasada polega na zupełnym wzbudzeniu do rezonansu jąder atomów wodoru (protony) w stałym polu magnetycznym na które działa prostopadłe zmienne pole magnetyczne. Wychwytywanie zmian - oznaczenie różnicy gęstości, rozmieszczenia protonów, jąder atomów wodoru. Jest to metoda przewyższająca dotychczasowe metody obrazowania tkanek. Daje duże możliwości - ocena istoty białej, diagnostyka stwardnienia rozsianego. Rezonans magnetyczny daje możliwość oglądania tkanek w przekroju poprzecznym oraz innych płaszczyznach: strzałkowa, pionowa, wzdłuż osi długiej ciała. Przewyższa inne metody w diagnostyce naczyń, narządów miąższowych. Metoda bardzo dokładna.
Videolaparoskopia
Badanie diagnostyczne oparte na tej samej zasadzie co operacje laparoskopowe. Używa się cieńszych laparoskopów 5mm. Laparoskopy mają wbudowaną kamerę, ogląda się obraz na monitorze. Można zobaczyć treść, pobrać wycinki do badania histopatologicznego. Warunkiem jest, że osoba nie przechodziła wcześniej żadnych zabiegów. Zalety - mniej obciążające.
Angiografia - badanie kontrastowe naczyń
Arteriografia - badanie układu tętniczego.
Flebografia - badanie układu żylnego.
Badanie przeprowadza się sposobem Seldingera. Nakłuwa się naczynia igłą. Przez igłę wprowadza się prowadnicę, wycofuje się igłę i po prowadnicy przesuwa się cewnik. Następnie podaje się kontrast i obserwuje obraz na monitorze, ewentualnie zdjęcie (seriograf).
Typowe miejsce wkłucia: żyła udowa, żyła pachowa.
Angiografia selektywna - z odgałęzieniami
Arteriografia pozwala ocenić: drożność naczyń, zmiany miażdżycowe, tętniaki, patologiczne poszerzenie, zmiany zatorowe (pozwala umiejscowić miejsce zatoru).
Flebografia pozwala na ocenę: drożności, ścian, zmiany zakrzepicze, ocena przepływu.
Przy pomocy angiografii można wykonać pewne zabiegi - plastyka naczyń wieńcowych, kończyn.
Stenty - rusztowania zapobiegające powstawaniu zwężeń.
W zatorowości pomimo leczenia może być wskazanie do założenia filtra do żyły głównej dolnej.
Zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadoweej w chirurgii
Zasady leczenia żywieniowego w chirurgii
Ocena gospodarki wodno-elektrolitowej
Ocenia się ilość traconych i zyskiwanych płynów.
Ocena na podstawie:
Wywiadu:
utraty płynów, wymioty, biegunki, odczuwanie pragnienia, suchość w jamie ustnej
Badania fizykalnego:
Cechy przewodnienia lub odwodnienia
Badań dodatkowych:
Poziom elektrolitów, hematokryt, pH krwi, zasób zasad, dwuwęglanów, ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla.
Prawidłowy skład płynów w organizmie. Woda stanowi 50-70 % wagi ciała
Przestrzenie wodne:
komórkowa (65%)
pozakomórkowa:
śródmiąższowa (25%)
śródnczayniowa (10%) - najważniejsza w wyrównywaniu zaburzeń.
Bilans płynów- równowaga miedzy dostarczaniem i ubytkiem płynów w organizmie.
Dostarczanie płynów: płyny 1,5 l, pokarmy stałe 500 ml, procesy metaboliczne
200-500 ml (woda endogenna).
Ubytek płynów: nerki ok. 1,5 l, skóra i płuca 900 ml, kał 100-200 ml + straty dodatkowe: droga pokarmowa - biegunki, przetoki, nerki - faza wielomoczu, po przedawkowaniu środków moczopędnych; oparzenia, hyperwentylacja, gorączka, obfite poty.
Objawy zaburzeń:
Odwodnienie - ubytek płynów:
Izotoniczne -utrata wody i elektrolitów w takiej proporcji jaka istnieje w płynie pozakomórkowym.
Hipernatremia - utrata przede wszystkim wody, w małej ilości elektrolitów. Wysokie stężenie sodu.
Hiponatremia - utrata większej ilości elektrolitów, w małym stopniu wody. Niskie stężenie sodu.
Przewodnienie -nadmiar płynów
Izotoniczne - nadmiar wody i elektrolitów
Hiponatremia -nadmiar przede wszystkim wody w mniejszym stopniu elektrolitów. Niskie stężenie sodu.
Hipernatremia hipoosmotyczny deficyt wody, sodu i zmniejszenie objętości płynu pozakomórkowego.
Równowaga kwasowo-zasadowa
Podstawowe narządy utrzymujące równowagę kwasowo-zasadową to płuca i nerki (wydalanie CO2, zatrzymywanie jonów wodorowych)
Bufory - związki, które zmniejszają ilość jonów wodoru w danym środowisku są to albo słabe kwasy, albo słabe zasady lub ich sole.
Podstawowe zaburzenia kwasowo-zasadowe:
kwasica metaboliczna
kwasica oddechowa
zasadowica metaboliczna
zasadowica oddechowa
Zasady leczenia żywieniowego w chirurgii
Niedożywienie wiąże się ze wzrostem śmiertelności i z powikłaniami w leczeniu.
Objawy niedożywienia:
Utrata wagi ciała w procesie wyniszczenia chorobą; chemioterapia, leczenie immunosupresyjne.
Niedobory:
środków energetycznych - tłuszcze, węglowodany
białek
środków energetycznych i białek
W badaniu standartowym ocena odżywienia na podstawie wywiadu, badania fizykalnego, badań dodatkowych.
Jeśli w ciągu ostatnich 3 miesięcy nastąpiła utrata masy ciała 10% wagi to jest to stan niedożywienia.
Ocena parametrów: wzrost i waga ciała, fałdy skórne, poziom białka i albumin.
W czasie głodzenia
W pierwszych dniach organizm pobiera zapotrzebowanie z tłuszczów i białka. Białka w procesie neoglikogenezy przetwarzane są w glukozę - niezbędna dla czynności układu nerwowego.
Zapasy węglowodanów pod postacią glikogenów znajdują się w mięśniach szkieletowych i wątrobie (starczają na jedną dobę), potem organizm czerpie białka z rezerwuaru, którym są mięsnie szkieletowe.
Dostarczanie odpowiedniej ilości substancji energetycznych i budulcowych przynosi szereg korzyści: wzrasta odporność, jest lepsze gojenie się ran, większe możliwości przeżycia w czasie powikłań.
Hiperalimentacja - przed operacją u ludzi niedożywionych, w posocznicy, w czasie ciężkich powikłań, przy dużej utracie białka - rozległe oparzenia.
Cel: dostarczenie białek, tłuszczów, węglowodanów, witamin w takiej ilości by organizm mógł je zachować i zregenerować się.
Sposoby żywienia:
żywienie dojelitowe - enteralne
żywienie pozajelitowe - parenteralne
najlepsza droga doustna
przez sondę nosowo - żołądkową (odpowiednie mieszanki)
mikrojejunostomia żywienie przez cewnik (gdy problem na jelicie).
Żywienie dojelitowe - ograniczenia: szybkość i objętość.
Diety przemysłowe - znaczna ilość węglowodanów, tłuszczy, białka
Diety elementarne
Zalety żywienia dojelitowego: zachowanie struktury jelit, prawidłowe wydzielanie hormonów.
Żywienie dojelitowe względnie bezpieczne, tanie.
Zaburzenia: biegunki - związane z błędnym podaniem; wlewy kroplowe ciągłe przy wgłębniku za odźwiernikiem.
Żywienie pozajelitowe - wchodzi w rachubę kiedy nie ma innego sposobu, można prowadzić przez krótki okres drogą żył obwodowych.
Zapotrzebowanie kaloryczne 2500 kcal na dobę. Dla pokrycia potrzeb energetycznych tłuszcze i węglowodany, pokrycie zapotrzebowania na biało - podajemy aminokwasy ilość białek 65g/24h
Sposób podawania: gotowa mieszanka 1,5-3 litrów zbudowane z 2-3 części w każdym odpowiednie składniki.
Monitorowanie biochemiczne - ciśnienie, tętno
Powikłania: zakażenie cewnika, zmiany zakrzepicze, zator powietrzny, krwiak, odma opłucnowa, zaburzenia gospodarki kwasowo-zasadowej, niedobry elektrolitów.
Zakażenie wewnątrzszpitalne
® 2006 AŁ