Chirurgia

W3 18.11.2006

Nadciśnienie wrotne

Nadciśnienie wrotne

• Stan, w którym gradient między ciśnieniem w żyle wrotnej a ciśnieniem w żyle głównej dolnej jest większy od 5-10 mmHg.

Inne definicje nadciśnienia wrotnego:

• Stan, gdy WHVP (zaklinowane ciśnienie w żyle wątrobowej) > 4-5 mmHg (wedle hepatic vein pressure)

• Stan, gdy ciśnienie w bezpośrednim pomiarze w żyle wrotnej jest > 30 cmH₂O

• Stan, gdy ciśnienie w pośrednim pomiarze w śledzionie jest > 17 mmHg

Metody oceny krążenia wrotnego:

• USG - szerokość żyły wrotnej u zdrowego człowieka = 9-13 mm i zwiększa się przy wdechu

• Doppler kolorowy (power Doppler)- ocena kierunku i prędkości przepływu

• TK - dokładna ocena narządów miąższowych jamy brzusznej i naczyń

• MRI radiologiczne badanie naczyniowe, badanie angiograficzne tętnic brzusznych

Przyczyny nadciśnienia wrotnego:

1. Blok przedzatokowy

• zewnątrzwątrobowy

• wewnątrzwątrobowy

• Blok zatokowy

• Blok pozazatokowy

• wewnątrzwątrobowy

• zewnątrzwątrobowy

• Przyczyny sercowe

• Nadciśnienie ze wzmożonego napływu

Blok przedzatokowy

• zewnątrzwątrobowy: zakrzepica żyły wrotnej; wrodzony niedorozwój układu wrotnego; okołoporodowa infekcja żyły pępowinowej; stany nadkrzepliwości (wrodzone i nabyte); zastój (marskość); urazy; stany zapalne.

• wewnątrzwątrobowy: pierwotna marskość wątroby; wrodzone zwłóknienia; choroby spichrzeniowe; sarkoidoza, choroba Gauchera.

Blok zatokowy: przekształcenie tłuszczów; toksyczne zapalenie wątroby; choroba Wilsona; marskość.

Blok pozazatokowy

• wewnątrzwątrobowy: marskość ( alkoholowa, pomartwicza, wtórna żółciowa); hemohematoza; zapalenie wirusowe; zapalenie alkoholowe; zespół Budd-Chiani; stany nadkrzepliwości, zaciskające włóknienie żył.

• zewnątrzwątrobowy: zespół Budd-Chiani; nowotwory wątroby, nerek; urazy.

Przyczyny sercowe: zaciskające zapalenie osierdzia; przewlekła niewydolność prawokomorowa.

Nadciśnienie ze wzmożonego napływu: przetoki tętniczo-żylne; splenomegalie pochodzenia hematologicznego.

Następstwa nadciśnienia wrotnego:

• krążenie oboczne

• gastropatia wrotna - przewlekłe przekrwienie błon śluzowych żołądka - jest obrzęknięta, krucha z licznymi czerwonymi punkcikami (potencjalne miejsce krwawienia)

• tworzenie i odpływ chłonki

Obraz kliniczny:

• Splenomegalia

• Wodobrzusze (zbyt duża produkcja chłonki i utrudniony jej odpływ) - rozszerzenie naczyń żylnych pod skórą brzucha (w dorzeczu żyły wrotnej znajduje się szczątkowa żyła pępkowa, gdy dojdzie do jej udrożnienia wtedy krew będzie pchana do pępka tzw. głowa meduzy.

• Żylaki przełyku - krwotok z żylaków przełyku

• mechanizm z nadżarcia błony śluzowej przełyku nad przepełnionymi naczyniami żylnymi przez kwas solny (zawarty w cofającej się do przełyku zawartości żołądka)

• pęknięcie z powodu nadciśnienia.

Układ żyły wrotnej jest układem bezzastawkowym - do wątrobowo lub od wątrobowo.

Leczenie:

• Przyczynowe - usunięcie, (jeśli to możliwe) przyczyny bloku lub transplantacja wątroby

• Objawowe:

- krwotoków z żylaków

- wodobrzusza - upust 0,5-1 l/h; (jednorazowo nie powinnien przekraczać 3,5 - 4 l)

- spadek puchliny → wzrost skuteczności podawania środków diuretycznych

Leczenie krwotoków z żylaków przełyku:

1. leczenie wstrząsu hipowolemicznego

2. zatrzymanie krwawienia:

• endoskopia

• farmakologiczne - wazopresyna, terlipresyna, somatostatyna, oktreotyd

• tamponada balonami:

- zagłębnik Sengstakena-Blakemore'a - bezpośredni ucisk na krwawiące żylaki przełyku

- zagłębnik Lintona - ucisk na krwawiący żylak dna żołądka

3. techniki radiologiczne

4. leczenie operacyjne:

• operacje typu non-shunt (zabiegi dewaskularyzacyjne)

• operacje typu shunt

Endoskopowe:

• skleroterapia - wstrzykiwanie różnych środków obliterujących do żylaków lub w ich okolicy

• zakładanie gumowych podwiązek

• elektrokoagulacja

• fotokoagulacja laserowa

Techniki radiologiczne:

• TIPSS

Leczenie operacyjne:

• operacje typu non-shunt - zabiegi polegające na zablokowaniu napływu krwi do żylaków przełyku

• shunt - zespolenie żyły kreskowej górnej z żyłą główną dolną za pomocą wstawki z protezy (operacja Drapanasa); zespolenie żyły śledzionowej z żyłą nerkową lewą z usunięciem śledziony (operacja Lingtona)

Nadciśnienie spowodowane jest:

• patologią w wątrobie → z naczyń wpływających do wnęki wątroby i wypływających

• rozpoznanie żylaków przełyku jest równoznaczne z marskością wątroby.

® 2006 AŁ

---