CIŚNIENIE TĘTNICZE
Ciśnienie tętnicze zależy od:
-pojemności minutowej serca
- obwodowego oporu naczyniowego
Ciśnienie tętnicze= pojemność minutowa serca x opór obwodowy
Klasyfikacja wartości ciśnienia tętniczego u dorosłych:
KATEGORIA SKURCZOWE ROZKURCZOWE
mmHg mmHg
Optymalne <120 i <80
Prawidłowe <130 i <85
Górny zakres normy 130- 139 lub 85-89
Nadciśnienie
Stopień I 140 - 159 lub 90-99
Stopień II 160 - 179 lub 100-109
Stopień II >lub=180 lub >lub=110
Nadciśnienie tętnicze pierwotne-większość (85-95%)przypadków nadciśnienia, etiologia złożona, nie do końca poznana
jest pierwotnie zaburzeniem ośrodkowego układu nerwowego (zaburzenia regulacji współczulnej)
jest wynikiem wzajemnych oddziaływań pomiędzy czynnikami środowiskowymi (np. nadmierna podaż soli) i nasilonym stresem psychospołecznym u osób z genetycznie uwarunkowaną skłonnością do nadciśnienia
jest zaburzeniem pochodzenia nerkowego związanym z nieprawidłową gospodarką sodową
jest zaburzeniem uwarunkowanym genetycznie
u niektórych osób jest częścią zespołu metabolicznego i wynika z oporności na insulinę
jest wynikiem zmian naczyniowych zarówno strukturalnych jak i czynnościowych ( zmiany pierwotne czy wtórne?)
jest wynikiem innych zaburzeń takich jak: nieprawidłowa gospodarka jonami wapnia, niedobór adrenomeduliny, wzmożona produkcja wolnych rodników naczyniowych, opóźniony wzrost wewnątrzmaciczny itp.
Przyczyny nadciśnienia wtórnego:
1.Podwyższony poziom reniny: choroby naczyniowo - nerkowe, guzy wydzielające reninę
2.podwyższony poziom hormonów kory nadnerczy: hiperaldosteronizm pierwotny (zespół Conna), nadmiar kortykosteroidów (choroba lub zespół Cushinga)
3.nadmiar katecholamin:guz chromochłonny nadnerczy
4.leki i inne substancje: steroidy, sympatykomimetyki
5.inne przyczyny: nadciśnienie związane z ciążą, koarktacja aorty, nadczynność tarczycy
Elementy oceny ryzyka sercowo - naczyniowego u chorych z nadciśnieniem tętniczym
Główne czynniki ryzyka:
palenie tytoniu
zaburzenia lipidowe
cukrzyca
wiek powyżej 60r.ż.
płeć (mężczyźni i kobiety po menopauzie)
choroby układu krążenia w wywiadzie rodzinnym ( kobiety poniżej 65r.ż., mężczyźni poniżej 55r.ż.)
uszkodzenie narządów lub jawna klinicznie choroba układu krażenia
choroby serca
- przerost lewej komory
- dławica piersiowa lub przebyty zawał serca
- przebyta rewaskularyzacja wieńcowa
- niewydolność serca
udar mózgu lub przemijający napad niedokrwienny
nefropatia
miażdżyca tętnic obwodowych
retinopatia
Celem podstawowej oceny pacjenta, poza wykluczeniem nadciśnienia tętniczego wtórnego, jest:
- wykrycie obecności i określenie stopnia uszkodzenia narządów
- poszukiwanie klinicznych objawów chorób układu krążenia
- określenie głównych czynników ryzyka
pozwala to na ocenę całkowitego ryzyka sercowo - naczyniowego
Kategorie całkowitego ryzyka ( na podstawie wartości ciśnienia tętniczego i obecności głównych czynników ryzyka, wartości ciśnienia tętniczego i obecności głównych czynników ryzyka, uszkodzeń narządów lub klinicznie jawnych chorób układu krążenia)
Pacjentom z grupy ryzyka, nawet przy ciśnieniu dochodzącym do 159/99 mmHg zaleca się jedynie zmianę trybu życia, jednak na okres nie dłuższy niż 12 miesięcy
Pacjentom z grupy pośredniego ryzyka (tj. osobom, u których występuje conajmniej jeden czynnik ryzyka z wyłączeniem cukrzycy i nie ma uszkodzeń narządowych ani klinicznie jawnych chorób układu krążenia) zaleca się modyfikacje trybu życia (bez leczenia farmakologicznego) na krótki okres (do 6miesięcy).
Pacjentom z grupy najwyższego ryzyka ( w tym wszystkich chorym na cukrzycę) niezwłocznie zaleca się farmakoterapię, nawet jeśli ciśnienie nie przekracza 130/85 mmHg.
Zasady mierzenia ciśnienia tętniczego:
Pozycja- początkowo (szczególnie u osób powyżej 65r.ż.) należy ocenić wpływ pozycji ciała na ciśnienie tętnicze krwi - pomiar ciśnienia po 5min w pozycji leżącej, natychmiast po pionizacji i po 2min stania.
Rutynowy pomiar po 5min spokojnego siedzenia na krześle z oparciem, z odsłoniętym ramieniem, ułożonym wygodnie na wysokości serca.
Okoliczności- badany nie powinien na 30min przed pomiarem ciśnienia palić tytoniu, ani pić kawy czy też napojów zawierających kofeinę. Nie powinien zażywać środków zawierających substancje adrenomimetyczne, należy dokonywać pomiarów w ciepłym i spokojnym pomieszczeniu.
Sprzęt- odpowiedni rozmiar mankietu (częśc nadmuchiwana powinna obejmować co najmniej 80% obwodu ramienia i pokrywać 2/3 długości ramienia)
Odpowiedni manometr- najlepiej rtęciowy, ewentualnie niedawno kalibrowany aneroid lub urządzenie elektroniczne z ważnym atestem
Stetoskop- należy posługiwać się lejkiem
Technika pomiarów
Co najmniej dwa pomiary (dwa kolejne pomiary nie powinny się różnić o więcej niż 5 mmHg).Powtórzenie pomiarów w odstępie tygodniowym. Początkowo zmierzyć na obydwu ramionach, wszystkie następne pomiary wykonywać na ramieniu z wyższym ciśnienie. Przy obecności podwyższonego ciśnienia na jednym ramieniu, należy również sprawdzić ciśnienie na jednej z kończyn dolnych (szczególnie u osób poniżej 30r.ż.)
Kolejność przeprowadzania badań u osoby z nadciśnieniem:
1.Badanie podstawowe
- morfologia krwi, OB.
- badania biochemiczne: Na+ , K+
mocznik, kreatynina
Ca++, fosforany
lipidy na czczo
kwas moczowy
- badanie moczu - w kierunku mikroalbuminurii, białkomoczu krwinkomoczu
- EKG
- Rtg klatki piersiowej
2.Badanie specjalistyczne
- echokardiografia
- badanie ultrasonografia naczyń
- klirens kreatyniny
- ocena ilościowa mikroalbuminurii lub makroalbominurii( powyżej 300mg/dobe)
- ultrasonografia nerek
- urografia dożylna
- renografia izotopowa
- arteriografia izotopowa
- arteriografia nerkowa
- angiografia z rezonansem magnetycznym
- biopsja nerek
- badanie dna oczu
Wykonywanie badań dodatkowych u chorego z nadciśnieniem ma na celu ujawnienie:
powikłań narządowych w przebiegu nadciśnienia tętniczego
przyczyn nadciśnienia wtórnego
innych czynników ryzyka chorób sercowo - naczyniowych
chorób współistniejących patogenetycznie związanych z nadciśnieniem tętniczym lub niezależnych od niego
Cele leczenia nadciśnienia tętniczego
MINIMALNE MAKSYMALNE
DORAŹNE trwała normalizacja ciś. krwi całkowita korekta zmian
i zaburzeń towarzyszących
podwyższonemu ciś. krwi
POŚREDNIE zahamowanie postępu zmian pełna regresja zmian
narządowych narządowych
OSTATECZNE spadek zachorowań i zgonów zniesienie związanej z nadciś.
(zasadnicze) (przy utrzymanej dotychczasowej zwiększonej nadumieralności
jakości życia) i chorobowości towarzyszącą
poprawą jakości życia
Korzyści wynikające z obniżenia ciśnienia krwi:
- obniżenie cisnienia skurczowego o 10 - 12 mmHg
- obniżenie ciśnienia rozkurczowego o 5-6mmHg
powoduje:
spadek względnego ryzyka udaru mózgu o ok.40%
spadek względnego ryzyka choroby niedokrwiennej serca o ok.16%
spadek względnego ryzyka poważnych powikłań sercowo - naczyniowych o ok.30%
Modyfikacje trybu życia stosowane w prewencji i leczeniu nadciśnienia tętniczego:
redukcja masy ciała, w przypadku nadwagi
ograniczenie spożycia alkoholu do 30ml dziennie etanolu (równowartość 720ml piwa lub 300ml wina lub 60ml wódki), dla osób o niewielkiej masie ciała - 15ml etanolu dziennie
aktywność fizyczna (ćwiczenia dynamiczne przez większość dni w tygodniu po 30-45min dziennie)
ograniczenie spożycia sodu- dopuszczalne 100mmol/dzień( czyli 2,4g sodu lub 6g soli kuchennej)
dostarczanie odpowiedniej ilości potasu w diecie (ok. 90mmol/dzień) 0 w warzywach, suszonych owocach, orzechach, ziemniakach, rybach, jajkach, ryżu. Minimum to 1/2kg warzyw i owoców dziennie
utrzymanie odpowiedniej ilości wapnia i magnezu w diecie ( w odtłuszczonym mleku i jego produktach, w owocach, warzywach, wyrobach z mąk gruboziarnistych)
zaniechanie palenia tytoniu
zredukowanie spożywanej ilości cholesterolu ( nie więcej niż 300mg dziennie) i nasyconych tłuszczów, spożywanie wielonienasyconych kwasów tłuszczowych omega-3 (ryby morskie)
Leki przeciwnadciśnieniowe:
Leki pierwszego rzutu:
- moczopędne (tiazydowe, oszczędzające potas)
- Betablokery
- antagoniści wapnia - pochodne dihydropirydyny + pozostałe (werapamil i diltiazen), przeciwangiotensynowe, alfa 1-adrenolityki.Pozostałe:działające ośrodkowo, blokery neuronów adrenergicznych, leki rozszerzające naczynia o różnym mech. działania