.................................. dnia ....................
Do:
Kierownika Urzdu Rejonowego
w ...............................................
Wnioskodawca:
........................................................
zam. ...............................................
Wniosek o wydanie pozwolenia na uytkowanie obiektu budowlanego
W oparciu o przepis art. 55, Ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (Dz.U. nr 89, poz. 414 z pón. zm.) wnosz o udzielenie pozwolenia na uytkowanie obiektu pod nazw ......................................................................................................, wzniesionego na podstawie decyzji nr ........................ z dnia ............... o pozwoleniu na budow.
................................................
Zaczniki:
1. orygina dziennika budowy,
2. owiadczenie kierownika budowy o zgodnoci wykonania obiektu z projektem, warunkami pozwolenia na budow, obowizujcymi przepisami i Polskimi Normami oraz o doprowadzeniu do naleytego stanu i porzdku terenu budowy,
3. owiadczenie o waciwym zagospodarowaniu terenów przylegych, jeeli eksploatacja wybudowanego obiektu jest uzaleniona od ich odpowiedniego zagospodarowania,
4. protokoy bada i sprawozda,
5. inwentaryzacja geodezyjna powykonawcza,
6. dowody zawiadomienia Pastwowej Inspekcji Ochrony rodowiska, Pastwowej Inspekcji Sanitarnej, Pastwowej Inspekcji Pracy oraz Pastwowej Stray Poarnej o zakoczeniu budowy obiektu i zamiarze przystpienia do jego uytkowania.