ZESPOŁY DYSOJACYJNE
Występowanie zaburzeń dysocjacyjnych nastręczna wiele trudności, jest często przyczyną niewłaściwej diagnozy medycznej i może stanowić istotną trudność w podjęci właściwego i skutecznego leczenia.
W Szpitalu Klinicznym w Manchesterze dokonano retrospektywnej analizy przyjęć pacjentów na oddział kardiologii, gastroenterologii i neurologii. Badania wykazały, że w ciągu 2 miesięcy spośród 343 przyjętych u 120 pacjentów przyczyną hospitalizacji były wyłącznie zaburzenia somatyzacyjne, u 204 pacjentów stwierdzono zaburzenia organiczne, u 19 osób stanowiły przypadki niezdiagnozowane.
Rokowania w zaburzeniach somatyzacyjnych:
73 pacjentów z objawami rzekomo - neurologicznymi;
56 znany przebieg chorób (10 lat);
30 pacjentów - pogorszenie (częste zmiany lekarzy);
U 15% osób - zadawalające leczenie;
Zgodnie z Międzynarodową Statystyczną Klasyfikacją Chorób i Problemów Zdrowotnych wspólnym rysem zaburzeń konwersyjnych czy dysocjacyjnych jest częściowa lub całkowita utrata normalnej integracji pomiędzy wspomnieniami z przeszłości, poczuciem tożsamości, wrażeniami czuciowymi i kontrolą ruchów ciała.
Wszystkie typy zaburzeń dysocjacyjnych mają tendencję do ustępowania po kilku tygodniach lub miesiącach, szczególnie jeśli ich początek był związany z urazowym wydarzeniem życiowym.
Bardziej przewlekające się zaburzenia dysocjacyjne, szczególnie niedowłady i zaburzenia czucia, mogą wiązać się z nierozwiązywalnymi problemami czy trudnościami interpersonalnymi.
Obecnie uważa się, że są one pochodzenia psychogennego i są ściśle związane w czasie z urazowymi wydarzeniami, nierozwiązywalnymi czy „nie do zniesienia” sytuacjami, czy też zaburzonymi relacjami z otoczeniem. Objawy często są odbiciem wyobrażeń pacjenta, jak przejawiałaby się choroba somatyczna (ICD10).
Obraz zaburzeń zwykle jest bardzo złożony i niejasny, może obejmować różne funkcje lub systemy somatyczne. Objawy mogą odpowiadać zaburzeniom kardiologicznym, gastrycznym, mięśniowo - szkieletowym, moczowo - płciowym, neurologicznym jak również mogą się przejawiać zgłaszanym bólem lub skargami na zmęczenie. Łączy je wspólna przyczyna występowania - somatyzacja.
Somatyzacja oznacza skłonność jednostki prezentowania objawów somatycznych i skupiania na sobie pracowników służby zdrowia. Obraz zaburzeń na pierwszy rzut oka nie przypomina objawów psychiatrycznych. Kategorie diagnostyczne łączą somatyzację z zaburzeniami wegetatywnymi występującymi pod postacią somatyczną, zaburzeniami konwersyjnymi, zaburzeniami hipochondrycznymi, zaburzeniami somatyzacyjnymi, uporczywymi psychogennymi bólami oraz zaburzeniami występującymi pod postacią somatyczną.
Mechanizm konwersji - wystąpienie silnej potrzeby interpretowania swoich problemów zarówno racjonalnych jak i społecznie akceptowany sposób - psychologiczne konflikty ujawniają się w postaci objawów somatycznych. Reakcja ta umożliwia redukcję lęku i obronę przed doświadczeniem innych silnych negatywnych emocji.
Istotnym problemem klinicznych jest błędne rozpoznanie zarówno zaburzeń konwersyjnych jako chorób o organicznym podłożu. Problemy te bywają przyczyną wielu nieporozumień w różnych specjalnościach medycznych.
We Francji jednym z najbardziej uciążliwych problemów powszechnie odczuwalnych w pogotowiu ratunkowym oraz w szpitalnych izbach przyjęć są włśnie zaburzenia konwersyjne (histeria, która obejmuje - zaburzenia somatyzacyjne, występujące pod postacią somatyczną).
Podkreśla się, że nie wszyscy lekarze dysponuja wystarczającym przygotowaniem, by adekwatnie zdiagnozować obserwowane objawy, które pojawiają sięi ustępują niezależnie od woli pacjenta i nie są zwykłą symulacją. Zalecana jest ściła współpraca w zakresie diagnozy różnicowej lekarzy różnych specjalności z psychiatrami.
Prawidłowe rozpoznaie przyczyny takich zaburzeń stanowi poważny problem drugiej półkuli. W Austrii pacjenci z tego typu zaburzeniami niejednokrotnie przez wiele lat są poddawanie nieadekwatnemu leczeniu , różnorodnym zabiegm chirurgicznym, zanim zostaną prawidłowo zdiagnozowani.
Przykładem coraz poznanych i rozpoznawanych klinicznie form zaburzeń dysocjacyjnych są psychogenne napady rzekomopadaczkowe.
Psychogenne napady rzekomopadaczkowe są najczęściej opisywane jako nagłe zmiany w zachowaniu, które imitują napad padaczkowy, ale nie towarzyszą im elektrofizjologiczne zmiany w mózgu, widoczne w zapisie EEG, które występują podczasprawdziwego napadu padaczkowego.
Występowanie psychogennych napadów rzekomopadaczkowych (PNR) nastręcza wiele problemów diagnostycznych i terapeutycznych. Analiza przyjęć z powodu padaczki do odziału Kliniki Neurologii i Epileptologii CMKP wykazała, że 15,3% stanowią pacjenci z PNR.
Psychogenne Napady Rzekomopadaczkowe (PNR)
Są opisywane jako nagłe zmiany w zachowaniu, które imitują napad padaczkowy, ale nie towarzyszą im elektrofizjologiczne zmiany, widoczne w zapisie EEG, które występują podczas napadu padaczkowego;
Należą do grupy zaburzeń występujących pod postacią somatyczną
ICD-10 - powtarzające się występowanie objawów somatycznych z uporczywym domaganiem się badań lekarskich, pomimo negatywnych wyników badań i opinii lekarskich o braku podstaw somatycznych;
Czynniki sytuacyjne występujące u osób z PNR:
Duża częstość napadów;
Brak skuteczności leczenia przeciwpadaczkowego;
Emocjonalny rozrusznik napadów;
Częste hospitalizacje;
Trudności w zaobserwowaniu napadu przez personel medyczny;
Obecność podczas napadu In nych osób;
Częste i przedłużające się sytuacje stresowe;
Gorączkowe i padaczkowe drgawki w wywiadzie;
Obciążenia dziedziczne (padaczka u matki, ojca, rodzeństwa);
Rozpoznano ponad 40 elementów ruchów PNR:
Głowy;
Tułowia;
Kończyny górne;
Kończyny dolne;
Ruchy całego ciała;
Cechy szczególne;
Cechy szczególne PNR:
Wokalizacje;
Hiperwentylacja;
Ślinotok;
Kaszel;
Mimiczne cechy płaczu;
Mechanizm konwersji:
Wystąpienie silnej potrzeby interpretowania swoich problemów zarówno w racjonalny, jak i społecznie akceptowany sposób - psychologiczne konflikty ujawniają się w postaci objawów somatycznych.
Reakcja taka umożliwia redukcję lęku i obronę przed doświadczeniem innych silnych negatywnych emocji;
W celu znaleznia czynników etiologicznych PNR wykonano badania z zastosowaniem testów psychologicznych.
Analizie poddano profile osobowości u pacjentów z PNR oraz z anaadami padaczkowymi
MMPI - Minnesocki Wielowymiarowy Inwentarz Osobowości jest najbardziej rozpowszechnionym narzędziem diagnozy psychologicznej. Pierwsza wersja testu powstała około 1940r.
W Polsce badania rozpoczęto 10 lat później. Test ten został poddany licznym uzupełnieniom, normalizacjom, standaryzacjom.
Zawiera 566 twierdzeń, które są oceniane przez badanego jako „prawdziwe” lub „fałszywe” w odniesieniu do własnej osoby.
Treść twierdzeń jest różnorodna i dotyczy takich aspektów, jak ogólny stan zdrowia, przejawy zachowań neurotycznych lub psychotycznych, przystosowanie społeczne, problemy małżeńskie, rodzinne, postawy wobec innych osób, itp.
Na podstawie liczby udzielonych odpowiedzi zgodnie z kluczem testu obliczane są wyniki surowe, które następnie zgodnie z arkuszami norm, przeliczne są na wyniki standardowe. Następnie otrzymane wyniki przedstawione są na skali tenowej, których teoretyczna rozpiętość obejmuje rozkład od 10 do100 tenów, średnia wynosi 50, natomiast odchylenie standardowe równe jest 10 tenom. Podstawą do psychologicznej analizy wyników testu MMPI w rutynowej procedurze jest profil normatywny (psychogram), na który składają się trzy skale oceniające trafność diagnostyczną profilu oraz 10 skal klinicznych - osobowościowych.
Profil normatywny skale i wskaźniki oraz ich skrótowe oznaczenia:
wskaźniki trafnościprofilu skal
kłamstwo (L)
niska częstotliwość (F)
korekcja (K)
skale kliniczne
hipochondria (Hd) lub (Hs)
depresja (D)
histeria (Hy)
psychopatia (Pd) lub (PS)
męskość - kobiecość (Mf)
paranoja (Pa)
psychastenia (Pt)
schizofrenia (Sc)
mania (Ma)
introwersja (Si)
Skala kontrolna
Kłamstwo L - zawiera 15 pozycji odnoszących się do powszechnie akceptowanych postaw i zachowań, które są pozytywnie oceniane pod względem moralnym. W praktyce zdarzaj ą się one jednak niezmiernie rzadko (np. zaprzeczenie twierdzeniu - czasami wpadam w złość). Osoby pragnące przedstawić siebie w pozytywnym świetle nie chcą przyznawać się nawet do drobnych słabostek, do których przyznaje się większość ludzi. Skala ta ocenia szczerość odpowiedzi oraz podatność na aprobatę społeczną.
Skale kliniczne (osobowościowe)
hipochondria
depresja - na tę skalę składa się 60 twierdzeń dotyczących różnych aspektów obniżenia nastrojów - poczucie braku energii, smętne rozmyślania o życiu i sobie, brak wiary w siebie, poczucie niższej wratości, bezużyteczności, wrażliwości na krytykę, nieśmiałość, nieokreślone obawy, zakłopotanie w towarzystwie, ograniczenie więzi z ludźmi do minimum. Zahamowanie i pozbawienie energii potrzebnej do wykonywania codziennych obowiązków, unikanie ludzi. Brak energii, skrajny pesymizm, brak sensu życia, poczucie bycia nieszczęśliwym, płaczliwość. Poczucie nieprzydatności, przesadna wrażliwość na krytykę. Brak energii życiowej, poczucie, że traci się rozum.
histeria - zaprzeczanie jakimkolwiek problemom psychicznym zarówno emocjonalnym, jak i interpersonalnym oraz występowanie spazmów o jednoznacznie somatycznym charakterze. Ekstrawersja społeczna, duża łatwość nawiązywania kontaktów interpersonalnych, swobodny stosunek do społecznie uznawanych systemów i norm. Nadmiernie ufna, optymistyczna postawa wobec innych ludzi, potrzeba ogniskowania na sobie uwagi otoczenia, zaprzeczanie jakimkolwiek wrogim nastawieniom wobec innych, unikanie wszelkich sytuacji rywalizacyjnych i konfrontacyjnych. Skargi na samopoczucie, zmęczenie, słabość, wyczerpanie bez podania konkretnych dolegliwości somatycznych, poczucie choroby, przygnębienia, apatii, trudności w funkcjonowaniu poznawczym, brak apetytu, brak miłej bezpiecznej atmosfery domowej.
psychopatia - zawiera 50 pozycji dotyczących konfliktów rodzinnych, trudności w pracy, szkole, poczucia bycia prześladowanym w dzieciństwie . uskarżanie się na brak satysfakcji z życia, nudę oraz poczucie alienacji społecznej. Osoby z wysokimi wynikami mają problem z kontrolą własnych zachowań, są impulsywne, źle znoszą frustrację, dążą do natychmiastowego rozładowania napięcia, co jest często powodem konfliktów z otoczeniem. Ludzi tych cechuje niedojrzałość, egoizm oraz brak lęków i zahamowań społecznych. Brak poczucia swobody i niezależności w atmosferze rodzinnej, chęć opuszczenia domu. Odrzucenie standardów i norm wyznawanych przez rodziców i nauczycieli oraz innych osób uchodzących za autorytety. Popadanie w konflikty z nauczycielami, przełożonymi, prawem - upór w przekonaniach, ugruntowana wiara we własne sądy.
męskość - koiecość - pozycje tej skali dotyczą takich zagadnień, jak sposoby spędzania czasu wolnego, aktywność społeczna, seksualna, lęki, obawy, relacje rodzinne, zawodowe, religijne. Nadmierne zainteresowanie swoim wyglądem fizycznym i seksem. Nadmierna wrażliwość, delikatność, podatność na zranienia, brak zaufania do otoczenia i siebie samych, spostrzeganie innych jako niewrażliwych, nieodpowiedzialnych, niechęć do otoczenia i do niektórych członków rodziny. Preferowanie i wykonywanie zajęć tradycyjnie uznawanych za niezgodne z własną płcią. Wśród kobiet angażowanie się w specyficznie męskie formy aktywności (polowanie, nauka, czytanie czasopism technicznych). Zainteresowanie osobnikami tej samej płci, unikanie rozmów o sprawach dotyczących sfery intymnej, pasywność i nieposiadanie większych aspiracji, brak zaufaia do siebie.
paranoja - skala zawiera 60 pozycji dotyczących takich problemów, jak nadmiena wrażliwość, sztywność standardów etycznych i moralnych, deklarowanie racjonalnośći w myśleniu i zachowaniu, zaprzeczanie nieufnemu stosunkami do innych ludzi, czy zachowań o zdecydowanie psychotycznycm charakterze (m.in. urojenia wpływu, prześladowcze, poczucie wielkości i wszechmocy). Spostrzeganie wielu zagrożeń w otaczającym świecie, nieufność, podejrzliwość i nieufny stosunek do innych osób. Poczucie pokrzywdzenia przez życie, skargi na niesłuszne kary, obwinianie otoczenia za problemy i powstające trudności. Przedstawianie siebie jako osoby bardziej wrażliwej od innych, poczucie bardziej głębokiego przeżywania świata, alienacja społeczna, osamotnienie i niezrozumienie przez innych. W skrajnych przypadkach występowanie urojeń prześladowczych.
psychastenia - składa się z 48 pozycji odnoszących Siudo objawów obsesyjno - kompulsywnych. Dotyczą one lęku, niezdolności do stawiania oporu zarówno wewnętrznym oraz zewnętrznym naciskom, irracjonalne obawy, narcyzm, a także skłonności do myślenia magicznego. Wysokie wyniki korelują w znacznym stopniu ze wskaźnikami lęku, stopniem koncentracji na sobie, skłonności do przeżywania nadmiernych wątpliwości wiążących się z własną osobą. Wysokie wewnętrzne napięcie, chaos i duży dyskomfort psychiczny. Niepooj, poważne trudności z koncentracją uwagi i podejmowaniem decyzji. Obniżony nastrój. Skłonności introwertywne, introspekcyjne, wyolbrzymianie swoich problemów. Brak zaufania do siebie , nadmierny samokrytycyzm, skłonności do pomniejszania własnej wartości. Nieśmiałość i niedostępność, złe funkcjonowanie w kontaktach społecznych.
schizofrenia - 78 stwierdzeń dotyczących zaburzeń myślenia, urojeń, omamów, poczucia wpływu, dziwacznych doznań, poczucia obcości i alienacji społecznej, braku zainteresowań, trudności w kontroli impulsów. Poczucie pokrzywdzenia przez życie, bycie niezrozumiałym przez innych, przekonanie o zagrożeniu płynącym ze strony innych osób, odczuwanie samotności, pustki i stępienia uczuciowego. Brak więzi rodzinnej, dzieciństwo iłości, depresja, rozpacz, brak sensu życia, pragnienie śmierci. Zastraszenie i apatia, odczuwanie tendencji autodestrukcyjnych. Odczuwanie egzystencji jako skrajnie dużego wysiłku, trudności w podejmowaniu decyzji, zadręcznianie siebie, brak zadowolenia ze swojego położenia, brak perspektyw poprawy. Ucieczka w świat marzeń i fantazji, brak kontroli nad uczuciami, tendencjami i impulsami, nadmierna aktywność i drażliwość.
mania - 46 twierdzeń tej skali wiąże się z zaburzeniami hipomaniakalnymidotyczą one takich obszarów funkcjonowania, jak: wysoki poziom aktywności, drażliwości, poczucie własnej wielkośći preferowanie wartości i postaw moralnych. Wyniki są wskaźnikiem zdolności kontrolowania impulsów i emocji oraz tolerancji na frustrację. Przekonanie o nieuczciwości, egoizmie i oportunizmie innych ludzi. Zadowolenie z umiejętności manipulowania, wykorzystywanie innych ludzi. Zadowolenie z umiejętności manipulowania, wykorzystywanie innych osób do realizacji innych celów. Przyspieszenie myślenia, aktywności motorycznej i mowy. Napięcie i niepokój bez uchwytnego powodu, brak odporności na sytuacje powtarzające się i monotonię. Otwarte przyznanie, że ma się ochotę zrobić coś złego lub szokującego otoczenie. Dobre samopoczucie w grupie, niecierpliwość i mała tolerancja na odmienne poglądy innych. Nierealistyczna, wysoka samoocena, opór i niechęć do stawianych im zadań i wymagań.
introwersja społeczna - 70 stwierdzeń dotyczących zapotrzebowania na stymulację społeczną, stopnia komfortu w relacjach z innymi ludźmi, poczucia własnej wartości i atrakcyjności. Nieśmiałość i zakłopotanie w sytuacjach społecznych, zahamowania i obawy przed wchodzeniem w bliskie relacje z innymi, niezdecydowanie, nadmierna wrażliwość na krytykę, brak odwagi w przeciwstawianiu się problemom. Wycofywanie się z kontaktów z innymi, załamywanie się w niezbyt trudnych sytuacjach, unikanie stymulacji społecznych. Unikanie sytuacji współzawodnictwa, ryzyka, niebezpieczeństwa, funkcji kierowniczych i przywódczych. Nadmierna wrażliwość na reakcje i oceny innych ludzi, trudności z mobilizowaniem się w sytuacjach trudnych, tendencja do łatwego podłamywania się i załamań. Negatywny obraz innych ludzi - brak zaufania, przekonanie o nieszczerości innych, przytłaczająca odpowiedzialność, trudności z podejmowaniem decyzji. Niezadowolenia z własnego wyglądu fizycznego.
W grupie pacjentów z PNR wskaźniki skal hipochondria i histeria były znacznie wyższe niż wskaźnik depresja. Natomiast w grupie osób z padaczką profil trzech pierwszych skal klinicznych miał odwrotne uporządkowanie - najwyższe wyniki skali depresja, natomiast wartości średnie skal hipochondrii i histeria były niższe.
Mechanizm konwersji
Wystąpienie silnej potrzeby interpretowania swoich problemów zarówn w racjonalny, jak i społecznie akceptowany sposób - psychologiczne konflikty ujawniają się w postaci objawów somatycznych. Reakcja taka umożliwia redukcję lęku i obronę przed doświadczeniem innych silnych negatywnych emocji.
Podskalne w skali Histerii w MMPI
Hy1 - zaprzeczanie lękom społecznym;
Hy2 - potrzeba kontaktu emocjonalnego;
Hy3 - zmęczenie - złe samopoczucie;
Hy4 - skargi somatyczne;
Hy5 - hamowanie agresji;
Somatyzacja
Hs - hipochondria
ORG - symptomy organiczne
HEA - kłopoty ze zdrowiem
Hy4 - skargi somatyczne
Si6 - problemy somatyczne
Hipochondria - nadmierne zainteresowanie funkcjonowaniem własnego ciała i jego zaburzeniami. Zgłaszanie wielu dolegliwości o bliżej nie sprecyzowanym charakterze i lokalizacji, odczuwanie chronicznego zmęczenia i osłabienia.
Symptomy organiczne - skargi na częste występowanie objawów mogących wskazywać na obecność zaburzeń organicznych - bóle głowy, krzyża, nudnośći, wymioty, zaburzenia motoryki i koordynacji, epizody utraty świadomości, zaburzenia wzroku, mowy, pamięci, uwagi, itp.
Kłopoty ze zdrowiem - zaniepokojenie stanem swojego zdrowia i zgłaszanie skarg somatycznych zlokalizowanych głównie w układzie pokarmowym.
Skargi somatyczne - skargi na dolegliwości somatyczne o niezbyt specyficznym charakterze - omdlenia, zawroty głowy, drżenia, zaburzenia widzenia. Nagminne stosowanie mechanizmów obronnych tłumienie i konwersja afektu.
8