LECZENIE BÓLU I OPIEKA PALIATYWNA NAD DZIEĆMI

Wiele obaw i błędnych przekonań doprowadziło do niewłaściwego leczenia bólu u dzieci cierpiących na chorobę nowotworową.

Można do nich zaliczyć:

• Obawę przed narkomanią, w ten sposób dzieci pozbawione zostają silnych leków, które mogą skutecznie uśmierzać dotkliwy ból nowotworowy

• Brak zrozumienia zasad farmakodynamiki i farmakokinetyki analgetyków opioidowych u dzieci, prowadzący w konsekwencji do stosowania zbyt niskich dawek, w niewłaściwych odstępach czasu, podawanych drogami niepotrzebnie bolesnymi lub mało efektywnymi

• Brak wiedzy o naturze postrzegania bólu i choroby przez dzieci, prowadzący w konsekwencji do sytuacji, gdy niektóre osoby, odpowiedzialne za leczenie dzieci z chorobą nowotworową, nie potrafią ocenić wszystkich czynników wywołujących lub nasilających ból, co uniemożliwia podjecie właściwego leczenia

• Brak informacji o prostych metodach behawioralnych, poznawczych i wspomagających, którymi można zmniejszyć ból, skutkiem czego pracownicy służby zdrowia nie mogą nauczyć dzieci oraz członków ich rodzin stosowania tych wartościowych metod.

Specyfika bólu u dzieci

Ból jest zawsze subiektywny. Ból doświadczany przez dzieci z chorobą nowotworową jest zwykle związany z chorobą lub jej leczeniem.

Ten sam rodzaj uszkodzenia tkanek u różnych dzieci, lub u tego samego dziecka w różnych sytuacjach, może być przyczyną bólu o różnym charakterze lub nasileniu.

Środowisko fizyczne oraz podejście i zachowanie opiekunów, jak również zachowanie samego dziecka, jego refleksje i stany emocjonalne mogą znamiennie zmniejszyć lub nasilić odczuwanie bólu nowotworowego.

Wszechstronna opieka nad dzieckiem chorym na nowotwór obejmuje terapie lecznicze, leczenie bólu i innych objawów oraz pełne współczucia wsparcie zarówno dla dzieci, jak i ich rodzin.

Dobra znajomość dzieci i rodzin, ich przekonań na temat życia i śmierci, a także aktualnych źródeł emocjonalnego wsparcia, warunkuje skuteczność udzielanego wsparcia i pomocy.

Nic nie odniesie większego wpływu na jakość życia dzieci cierpiących na nowotwór niż rozpowszechnienie i wdrożenie obecnych zasad opieki paliatywnej, obejmującej leczenie bólu i innych objawów choroby.

Strategie terapeutyczne

Oceń dziecko Przeprowadź badanie przedmiotowe Określ pierwotną przyczynę ( przyczyny) bólu Oceń drugoplanowe źródła bólu ( środowiskowe i wewnętrzne)

Określ plan leczenia ( obejmujący leczenie przeciwnowotworowe, jeżeli jest dostępne) Leki analgetyczne i inne rodzaje terapii „ zgodnie z drabiną” wspomagające „zgodnie z zegarem” behawioralne „zgodnie z najlepsza drogą podania” fizyczne „ zgodnie z dzieckiem” poznawcze

Zastosuj plan

Regularnie oceniaj stan dziecka i w razie potrzeby modyfikuj plan

Podstawowe zasady oceny bólu u dzieci:

• Ocena. Oceniając dziecko chore na nowotwór, zawsze bierz pod uwagę możliwość istnienia bólu. Dzieci mogą doznawać bólu, chociaż nie zawsze są w stanie przekazać to słowami. Niemowlęta i małe dzieci mogą wyrażać ból tylko przez swój wygląd i zachowanie. Starsze dzieci mogą zaprzeczać, że odczuwają ból, obawiając się jeszcze bardziej bolesnego leczenia.

• Ciało. Zwracaj uwagę na ból podczas badania fizykalnego. Badanie przedmiotowe powinno obejmować wnikliwą ocenę wszystkich obszarów ciała w poszukiwaniu bolesnych miejsc. Zaobserwowane w trakcie badania reakcje dziecka takie jak grymasy, przykurcze, sztywność itp. Mogą wskazywać na obecność bólu.

• Kontekst. Weź pod uwagę wpływ czynników: rodzinnego, medycznego i środowiskowego - na ból dziecka

• Dokumentacja. W regularnych odstępach czasu zapisuj natężenie bólu u dziecka. Używaj skali pomiaru bólu, która jest prosta i dostosowana do poziomu rozwojowego dziecka oraz kontekstu kulturowego, w którym jest stosowana.

• Weryfikacja. Regularnie weryfikuj skuteczność leczenia bólu i w razie potrzeby modyfikuj plan leczenia, aż do momentu gdy ból zostanie uśmierzony lub zminimalizowany.

Podstawowe behawioralne objawy bólu u dzieci:

• Płacz

• Cierpiący wyraz twarzy

• Zaburzenia ruchowe ( zlokalizowane i dotyczące całego ciała)

• Brak zainteresowania otoczeniem

• Obniżona zdolność koncentracji

• Trudności w zasypianiu

Niefarmakologiczne metody przeciwbólowe:

Mogą one stanowić integralną część leczenia bólu nowotworowego u dzieci.

Powinny uzupełniać, a nie zastępować, odpowiednią farmakoterapię.

Można je sklasyfikować jako:

1. metody wspomagające- wspierają dziecko i jego rodzinę

2. metody poznawcze - wpływają na jego sposób myślenia

3. metody behawioralne - zmieniają zachowanie

4. metody fizykalne - oddziałują na układy czuciowe

Ad. 1. metody wspomagające - ich celem jest promowanie odpowiedniej opieki psychologicznej i socjalnej na d dzieckiem. Podstawową zasadą jest skupienie opieki na rodzinie, co oznacza, że opiera się ona na potrzebach rodziny i dziecka.

Ad 2. metody poznawcze mają na celu oddziaływanie na myślenie i wyobraźnię dziecka. Najlepsze są interesujące zabawki, które pozwalają coś zobaczyć, usłyszeć, zrobić. W przypadku starszych dzieci korzystne jest skoncentrowanie się na grze, rozmowie lub ciekawym opowiadaniu. Muzyka, nawet tak prosta jak kołysanka zaśpiewana przez mamę, stanowi uniwersalny środek uspokajający i odwracający uwagę.

• Tworzenie wyobrażeń - to proces, którego dziecko koncentruje się na wyobrażeniu przyjemnych i interesujących doznań, zamiast na bólu. Zarówno kolory, dźwięki, zapachy, smaki, jak i miła atmosfera, mogą być doświadczane w wyobraźni.

• Prawdziwa hipnoza wymaga specjalnego przeszkolenia, lecz uśmierzenie bólu mogą przynieść słowa opisujące wygodę i ulgę wymawiane w szczególny sposób np. „ zauważ, że im głębiej oddychasz, tym bardziej jesteś odprężony. Ból jest słabszy. Zobacz, że czujesz się już lepiej”.

Ad. 3 metody behawioralne

• Głębokie oddychanie - stanowi prostą metodę pomagającą dzieciom w zmniejszeniu bólu i uzyskaniu samokontroli. Metoda ta skupia uwagę, zmniejsza napięcie mięśniowe, rozluźnia przeponę i pozwala na lepsze utlenowanie całego ciała.

• Stopniowa relaksacja- to metoda napinania i rozluźniania kolejnych grup mięśni w pozycji leżącej. Jet to technika przydatna dla nastolatków. Relaksacja jest często łączona z sugestią i głębokim oddychaniem.

Ad. 4 metody fizykalne

• Dotyk - jest bardzo ważny dla wszystkich dzieci, a szczególnie dla nie umiejących mówić. Dotyk musi odpowiadać potrzebom dziecka, co oznacza, że nie może być zbyt natarczywy ani fizycznie, ani psychicznie. Dotykanie obejmuje głaskanie, trzymanie, kołysanie, pieszczenie, masowanie rąk, palców, stóp, głowy, brzucha, jak również przewijanie.

• Przezskórna elektryczna stymulacja nerwów obwodowych (TENS) - jest uzyskiwana za pomocą zasilanego bateryjnie urządzenia, stymulującego elektrycznie skórę przez umieszczone na niej elektrody. Zabieg jest odczuwany przez dzieci jako mrowienie lub łaskotanie.

Analgetyki nieopioidowe stosowane w leczeniu bólu nowotworowego
u dzieci

Drogi podawania leków - zalety i wady

1. Doustna:

• bezbolesna

• preferowana przez dzieci

2. Przezskórna:

• bezbolesna

• ograniczona do fentanylu

• nie wskazana w przypadku leczenia ostrego bólu

• nie wskazana w przypadku bólu narastającego

• może być stosowana jeżeli ból się ustabilizuje

3. Dożylna:

• szybkie opanowanie bólu

• najłatwiejsze dopasowanie dawki do szybko zmieniającego się natężenia bólu

• przydatna do pojedynczych wstrzyknięć i stałej infuzji

• odpowiednia dla PCA ( PCA = analgezja kontrolowana przez pacjenta)

4. Podskórna:

• pozwala uniknąć wlewu dożylnego

• użyteczna w warunkach domowych

• przydatna do pojedynczych wstrzyknięć i stałej infuzji

• odpowiednia dla PCA

5. Domięśniowa:

• bolesna

• nie zalecana

• duża zmienność poziomów leku we krwi

6. Doodbytnicza:

• na ogół nie lubiana przez dzieci

• duża zmienność poziomów leku we krwi

• zmienna absorpcja

• może być doraźnie stosowana w przypadku wymiotów

Analgetyki nieopioidowe są stosowane do opanowania słabego bólu lub w połączeniu z opioidami, bólu umiarkowanego i silnego.

Wszystkie te leki posiadają działanie przeciwbólowe, przeciwgorączkowe i - poza Paracetamolem - przeciwzapalne.

Paracetamol jest lekiem z wyboru, ponieważ u dzieci posiada bardzo wysoki wskaźnik terapeutyczny. Zalecana dawka doustna wynosi 10-15 mg/kg co 4-6 godzin.

Alternatywnymi lekami z tej grupy są Naproksen ( podawany doustnie w dawce 5 mg/kg co 8-12 godzin) i Tolmetyna ( podawana doustnie w dawce
5 -10 mg/kg co 6-8 godzin).

Analgetyki opioidowe stosowane w leczeniu bólu słabego i umiarkowanego

KODEINA - jest opioidem z wyboru stosowanym w przypadku słabego i umiarkowanego bólu nowotworowego u dzieci. Zalecana dawka początkowa dla dzieci w wieku powyżej 6 miesięcy wynosi 0,5 - 1 mg/kg doustnie w odstępach 3-4 godzinnych.

Analgetyki opioidowe stosowane w leczeniu bólu umiarkowanego i silnego

Morfina -jest lekiem z wyboru w leczeniu bólu silnego u większości dzieci. Jest lekiem standardowym. Zalecana dawka początkowa wynosi 0,15-0,3 mg/kg doustnie co 4 godziny, miareczkowana indywidualnie aż do uśmierzenia bólu.

Metadon -jest syntetycznym, długo działającym analgetykiem opioidowym zalecanym u dzieci nie tolerujących morfiny z powodu działań niepożądanych
( np. nudności i sedacji). Zalecana dawka początkowa podawana drogą doustną wynosi 0,2 mg/kg, ale odstępy pomiędzy dawkami, zapewniające skuteczna analgezję, mogą wynosić od 4 do 12 godzin.

Fentanyl - jest syntetycznym opioidem, który w przypadku podawania pojedynczych dawek charakteryzuje się krótszym niż morfina czasem działania. W przypadku infuzji dożylnej zalecana dawka początkowa wynosi 1-2 µg/kg na godzinę. Fentanyl jest również oferowany w postaci plastrów zapewniających przezskórną absorpcję leku.

Działania niepożądane opioidów:

1. zaparcia

2. nudności i wymioty

3. świąd

4. depresja oddechowa

5. splątanie i halucynacje

6. mioklonie ( nagłe, mimowolne skurcze mięśni kończyn, głowy lub tułowia)

7. senność

---