LECZENIE BÓLU I OPIEKA
LECZENIE BÓLU I OPIEKA
PALIATYWNA NAD DZIEĆMI
PALIATYWNA NAD DZIEĆMI
Wiele obaw i błędnych przekonań
Wiele obaw i błędnych przekonań
doprowadziło do niewłaściwego
doprowadziło do niewłaściwego
leczenia bólu u dzieci cierpiących na
leczenia bólu u dzieci cierpiących na
chorobę nowotworową.
chorobę nowotworową.
Można do nich zaliczyć:
Można do nich zaliczyć:
Obawę przed narkomanią, w ten sposób dzieci
Obawę przed narkomanią, w ten sposób dzieci
pozbawione zostają silnych leków, które mogą
pozbawione zostają silnych leków, które mogą
skutecznie uśmierzać dotkliwy ból
skutecznie uśmierzać dotkliwy ból
nowotworowy
nowotworowy
Brak zrozumienia zasad farmakodynamiki i
Brak zrozumienia zasad farmakodynamiki i
farmakokinetyki analgetyków opioidowych u
farmakokinetyki analgetyków opioidowych u
dzieci, prowadzący w konsekwencji do
dzieci, prowadzący w konsekwencji do
stosowania zbyt niskich dawek, w
stosowania zbyt niskich dawek, w
niewłaściwych odstępach czasu, podawanych
niewłaściwych odstępach czasu, podawanych
drogami niepotrzebnie bolesnymi lub mało
drogami niepotrzebnie bolesnymi lub mało
efektywnymi
efektywnymi
Brak wiedzy o naturze postrzegania bólu i
Brak wiedzy o naturze postrzegania bólu i
choroby przez dzieci, prowadzący w
choroby przez dzieci, prowadzący w
konsekwencji do sytuacji, gdy niektóre
konsekwencji do sytuacji, gdy niektóre
osoby, odpowiedzialne za leczenie dzieci z
osoby, odpowiedzialne za leczenie dzieci z
chorobą nowotworową, nie potrafią ocenić
chorobą nowotworową, nie potrafią ocenić
wszystkich czynników wywołujących lub
wszystkich czynników wywołujących lub
nasilających ból, co uniemożliwia podjecie
nasilających ból, co uniemożliwia podjecie
właściwego leczenia
właściwego leczenia
Brak informacji o prostych metodach
Brak informacji o prostych metodach
behawioralnych, poznawczych i
behawioralnych, poznawczych i
wspomagających, którymi można
wspomagających, którymi można
zmniejszyć ból, skutkiem czego
zmniejszyć ból, skutkiem czego
pracownicy służby zdrowia nie mogą
pracownicy służby zdrowia nie mogą
nauczyć dzieci oraz członków ich
nauczyć dzieci oraz członków ich
rodzin stosowania tych
rodzin stosowania tych
wartościowych metod.
wartościowych metod.
Specyfika bólu u dzieci
Specyfika bólu u dzieci
Ból jest zawsze subiektywny. Ból
Ból jest zawsze subiektywny. Ból
doświadczany przez dzieci z chorobą
doświadczany przez dzieci z chorobą
nowotworową jest zwykle związany z
nowotworową jest zwykle związany z
chorobą lub jej leczeniem.
chorobą lub jej leczeniem.
Ten sam rodzaj uszkodzenia tkanek u
Ten sam rodzaj uszkodzenia tkanek u
różnych dzieci, lub u tego samego dziecka
różnych dzieci, lub u tego samego dziecka
w różnych sytuacjach, może być przyczyną
w różnych sytuacjach, może być przyczyną
bólu o różnym charakterze lub nasileniu.
bólu o różnym charakterze lub nasileniu.
Środowisko fizyczne oraz podejście i
Środowisko fizyczne oraz podejście i
zachowanie opiekunów, jak również
zachowanie opiekunów, jak również
zachowanie samego dziecka, jego refleksje i
zachowanie samego dziecka, jego refleksje i
stany emocjonalne mogą znamiennie
stany emocjonalne mogą znamiennie
zmniejszyć lub nasilić odczuwanie bólu
zmniejszyć lub nasilić odczuwanie bólu
nowotworowego.
nowotworowego.
Wszechstronna opieka nad dzieckiem chorym
Wszechstronna opieka nad dzieckiem chorym
na nowotwór obejmuje terapie lecznicze,
na nowotwór obejmuje terapie lecznicze,
leczenie bólu i innych objawów oraz pełne
leczenie bólu i innych objawów oraz pełne
współczucia wsparcie zarówno dla dzieci, jak i
współczucia wsparcie zarówno dla dzieci, jak i
ich rodzin.
ich rodzin.
Dobra znajomość dzieci i rodzin, ich
Dobra znajomość dzieci i rodzin, ich
przekonań na temat życia i śmierci, a
przekonań na temat życia i śmierci, a
także aktualnych źródeł
także aktualnych źródeł
emocjonalnego wsparcia, warunkuje
emocjonalnego wsparcia, warunkuje
skuteczność udzielanego wsparcia i
skuteczność udzielanego wsparcia i
pomocy.
pomocy.
Nic nie odniesie większego wpływu
Nic nie odniesie większego wpływu
na jakość życia dzieci cierpiących na
na jakość życia dzieci cierpiących na
nowotwór niż rozpowszechnienie i
nowotwór niż rozpowszechnienie i
wdrożenie obecnych zasad opieki
wdrożenie obecnych zasad opieki
paliatywnej, obejmującej leczenie
paliatywnej, obejmującej leczenie
bólu i innych objawów choroby.
bólu i innych objawów choroby.
Strategie terapeutyczne
Strategie terapeutyczne
Oceń dziecko
Oceń dziecko
Przeprowadź badanie przedmiotowe
Przeprowadź badanie przedmiotowe
Określ pierwotną przyczynę
Określ pierwotną przyczynę
( przyczyny) bólu
( przyczyny) bólu
Oceń drugoplanowe źródła bólu
Oceń drugoplanowe źródła bólu
( środowiskowe i wewnętrzne )
( środowiskowe i wewnętrzne )
Określ plan leczenia
Określ plan leczenia
( obejmujący leczenie
( obejmujący leczenie
przeciwnowotworowe, jeżeli jest
przeciwnowotworowe, jeżeli jest
dostępne)
dostępne)
Leki analgetyczne i inne rodzaje
Leki analgetyczne i inne rodzaje
terapii
terapii
zgodnie z drabiną” wspomagające
zgodnie z drabiną” wspomagające
„
„
zgodnie z zegarem” behawioralne
zgodnie z zegarem” behawioralne
„
„
zgodnie z najlepsza drogą podania” fizyczne
zgodnie z najlepsza drogą podania” fizyczne
„
„
zgodnie z dzieckiem” poznawcze
zgodnie z dzieckiem” poznawcze
Zastosuj plan
Zastosuj plan
Regularnie oceniaj stan
dziecka
i w razie potrzeby modyfikuj
plan
Podstawowe zasady oceny bólu u
Podstawowe zasady oceny bólu u
dzieci:
dzieci:
Ocena.
Ocena.
Oceniając dziecko chore na
Oceniając dziecko chore na
nowotwór, zawsze bierz pod uwagę
nowotwór, zawsze bierz pod uwagę
możliwość istnienia bólu. Dzieci mogą
możliwość istnienia bólu. Dzieci mogą
doznawać bólu, chociaż nie zawsze są w
doznawać bólu, chociaż nie zawsze są w
stanie przekazać to słowami.
stanie przekazać to słowami.
Niemowlęta i małe dzieci mogą wyrażać
Niemowlęta i małe dzieci mogą wyrażać
ból tylko przez swój wygląd i
ból tylko przez swój wygląd i
zachowanie. Starsze dzieci mogą
zachowanie. Starsze dzieci mogą
zaprzeczać, że odczuwają ból, obawiając
zaprzeczać, że odczuwają ból, obawiając
się jeszcze bardziej bolesnego leczenia.
się jeszcze bardziej bolesnego leczenia.
Ciało
Ciało
. Zwracaj uwagę na ból podczas
. Zwracaj uwagę na ból podczas
badania fizykalnego. Badanie przedmiotowe
badania fizykalnego. Badanie przedmiotowe
powinno obejmować wnikliwą ocenę
powinno obejmować wnikliwą ocenę
wszystkich obszarów ciała w poszukiwaniu
wszystkich obszarów ciała w poszukiwaniu
bolesnych miejsc. Zaobserwowane w
bolesnych miejsc. Zaobserwowane w
trakcie badania reakcje dziecka takie jak
trakcie badania reakcje dziecka takie jak
grymasy, przykurcze, sztywność itp. Mogą
grymasy, przykurcze, sztywność itp. Mogą
wskazywać na obecność bólu.
wskazywać na obecność bólu.
Kontekst
Kontekst
. Weź pod uwagę wpływ
. Weź pod uwagę wpływ
czynników: rodzinnego, medycznego i
czynników: rodzinnego, medycznego i
środowiskowego – na ból dziecka
środowiskowego – na ból dziecka
Dokumentacja.
Dokumentacja.
W regularnych odstępach
W regularnych odstępach
czasu zapisuj natężenie bólu u dziecka.
czasu zapisuj natężenie bólu u dziecka.
Używaj skali pomiaru bólu, która jest prosta i
Używaj skali pomiaru bólu, która jest prosta i
dostosowana do poziomu rozwojowego
dostosowana do poziomu rozwojowego
dziecka oraz kontekstu kulturowego, w
dziecka oraz kontekstu kulturowego, w
którym jest stosowana.
którym jest stosowana.
Weryfikacja.
Weryfikacja.
Regularnie weryfikuj
Regularnie weryfikuj
skuteczność leczenia bólu i w razie potrzeby
skuteczność leczenia bólu i w razie potrzeby
modyfikuj plan leczenia, aż do momentu gdy
modyfikuj plan leczenia, aż do momentu gdy
ból zostanie uśmierzony lub
ból zostanie uśmierzony lub
zminimalizowany.
zminimalizowany.
Podstawowe behawioralne objawy
Podstawowe behawioralne objawy
bólu u dzieci:
bólu u dzieci:
Płacz
Płacz
Cierpiący wyraz twarzy
Cierpiący wyraz twarzy
Zaburzenia ruchowe ( zlokalizowane i
Zaburzenia ruchowe ( zlokalizowane i
dotyczące całego ciała)
dotyczące całego ciała)
Brak zainteresowania otoczeniem
Brak zainteresowania otoczeniem
Obniżona zdolność koncentracji
Obniżona zdolność koncentracji
Trudności w zasypianiu
Trudności w zasypianiu
Niefarmakologiczne metody
Niefarmakologiczne metody
przeciwbólowe:
przeciwbólowe:
Mogą one stanowić integralną część leczenia bólu
Mogą one stanowić integralną część leczenia bólu
nowotworowego u dzieci.
nowotworowego u dzieci.
Powinny uzupełniać, a nie zastępować,
Powinny uzupełniać, a nie zastępować,
odpowiednią farmakoterapię.
odpowiednią farmakoterapię.
Można je sklasyfikować jako:
Można je sklasyfikować jako:
metody
metody
wspomagające
wspomagające
- wspierają dziecko i
- wspierają dziecko i
jego rodzinę
jego rodzinę
metody poznawcze
metody poznawcze
– wpływają na jego sposób
– wpływają na jego sposób
myślenia
myślenia
metody behawioralne
metody behawioralne
– zmieniają zachowanie
– zmieniają zachowanie
metody fizykalne
metody fizykalne
– oddziałują na układy
– oddziałują na układy
czuciowe
czuciowe
Ad. 1. metody wspomagające
Ad. 1. metody wspomagające
– ich
– ich
celem jest promowanie odpowiedniej
celem jest promowanie odpowiedniej
opieki psychologicznej i socjalnej na
opieki psychologicznej i socjalnej na
d dzieckiem. Podstawową zasadą jest
d dzieckiem. Podstawową zasadą jest
skupienie opieki na rodzinie, co
skupienie opieki na rodzinie, co
oznacza, że opiera się ona na
oznacza, że opiera się ona na
potrzebach rodziny i dziecka.
potrzebach rodziny i dziecka.
Ad 2. metody poznawcze
Ad 2. metody poznawcze
mają na celu
mają na celu
oddziaływanie na myślenie i wyobraźnię
oddziaływanie na myślenie i wyobraźnię
dziecka. Najlepsze są interesujące zabawki,
dziecka. Najlepsze są interesujące zabawki,
które pozwalają coś zobaczyć, usłyszeć,
które pozwalają coś zobaczyć, usłyszeć,
zrobić.
zrobić.
W przypadku starszych dzieci korzystne jest
W przypadku starszych dzieci korzystne jest
skoncentrowanie się na grze, rozmowie lub
skoncentrowanie się na grze, rozmowie lub
ciekawym opowiadaniu. Muzyka, nawet tak
ciekawym opowiadaniu. Muzyka, nawet tak
prosta jak kołysanka zaśpiewana przez mamę,
prosta jak kołysanka zaśpiewana przez mamę,
stanowi uniwersalny środek uspokajający i
stanowi uniwersalny środek uspokajający i
odwracający uwagę.
odwracający uwagę.
Tworzenie wyobrażeń – to proces, którego
Tworzenie wyobrażeń – to proces, którego
dziecko koncentruje się na wyobrażeniu
dziecko koncentruje się na wyobrażeniu
przyjemnych i interesujących doznań,
przyjemnych i interesujących doznań,
zamiast na bólu. Zarówno kolory, dźwięki,
zamiast na bólu. Zarówno kolory, dźwięki,
zapachy, smaki, jak i miła atmosfera,
zapachy, smaki, jak i miła atmosfera,
mogą być doświadczane w wyobraźni.
mogą być doświadczane w wyobraźni.
Prawdziwa hipnoza wymaga specjalnego
Prawdziwa hipnoza wymaga specjalnego
przeszkolenia, lecz uśmierzenie bólu mogą
przeszkolenia, lecz uśmierzenie bólu mogą
przynieść słowa opisujące wygodę i ulgę
przynieść słowa opisujące wygodę i ulgę
wymawiane w szczególny sposób np.
wymawiane w szczególny sposób np.
„
„
zauważ, że im głębiej oddychasz, tym
zauważ, że im głębiej oddychasz, tym
bardziej jesteś odprężony. Ból jest słabszy.
bardziej jesteś odprężony. Ból jest słabszy.
Zobacz, że czujesz się już lepiej”.
Zobacz, że czujesz się już lepiej”.
Ad. 3 metody behawioralne
Ad. 3 metody behawioralne
Głębokie oddychanie –
Głębokie oddychanie –
stanowi prostą
stanowi prostą
metodę pomagającą dzieciom w
metodę pomagającą dzieciom w
zmniejszeniu bólu i uzyskaniu samokontroli.
zmniejszeniu bólu i uzyskaniu samokontroli.
Metoda ta skupia uwagę, zmniejsza
Metoda ta skupia uwagę, zmniejsza
napięcie mięśniowe, rozluźnia przeponę i
napięcie mięśniowe, rozluźnia przeponę i
pozwala na lepsze utlenowanie całego ciała.
pozwala na lepsze utlenowanie całego ciała.
Stopniowa relaksacja-
Stopniowa relaksacja-
to metoda napinania i
to metoda napinania i
rozluźniania kolejnych grup mięśni w pozycji
rozluźniania kolejnych grup mięśni w pozycji
leżącej. Jet to technika przydatna dla
leżącej. Jet to technika przydatna dla
nastolatków. Relaksacja jest często łączona
nastolatków. Relaksacja jest często łączona
z sugestią i głębokim oddychaniem.
z sugestią i głębokim oddychaniem.
Ad. 4 metody fizykalne
Ad. 4 metody fizykalne
Dotyk
Dotyk
– jest bardzo ważny dla wszystkich
– jest bardzo ważny dla wszystkich
dzieci, a szczególnie dla nie umiejących
dzieci, a szczególnie dla nie umiejących
mówić. Dotyk musi odpowiadać potrzebom
mówić. Dotyk musi odpowiadać potrzebom
dziecka, co oznacza, że nie może być zbyt
dziecka, co oznacza, że nie może być zbyt
natarczywy ani fizycznie, ani psychicznie.
natarczywy ani fizycznie, ani psychicznie.
Dotykanie obejmuje głaskanie, trzymanie,
Dotykanie obejmuje głaskanie, trzymanie,
kołysanie, pieszczenie, masowanie rąk,
kołysanie, pieszczenie, masowanie rąk,
palców, stóp, głowy, brzucha, jak również
palców, stóp, głowy, brzucha, jak również
przewijanie.
przewijanie.
Przezskórna elektryczna stymulacja
Przezskórna elektryczna stymulacja
nerwów obwodowych (TENS)
nerwów obwodowych (TENS)
– jest
– jest
uzyskiwana za pomocą zasilanego
uzyskiwana za pomocą zasilanego
bateryjnie urządzenia, stymulującego
bateryjnie urządzenia, stymulującego
elektrycznie skórę przez umieszczone
elektrycznie skórę przez umieszczone
na niej elektrody. Zabieg jest
na niej elektrody. Zabieg jest
odczuwany przez dzieci jako
odczuwany przez dzieci jako
mrowienie lub łaskotanie.
mrowienie lub łaskotanie.
Analgetyki nieopioidowe
Analgetyki nieopioidowe
stosowane w leczeniu bólu
stosowane w leczeniu bólu
nowotworowego
nowotworowego
u dzieci
u dzieci
Drogi podawania leków – zalety i
Drogi podawania leków – zalety i
wady
wady
Doustna:
Doustna:
bezbolesna
bezbolesna
preferowana przez dzieci
preferowana przez dzieci
Przezskórna:
Przezskórna:
bezbolesna
bezbolesna
ograniczona do fentanylu
ograniczona do fentanylu
nie wskazana w przypadku leczenia
nie wskazana w przypadku leczenia
ostrego bólu
ostrego bólu
nie wskazana w przypadku bólu
nie wskazana w przypadku bólu
narastającego
narastającego
może być stosowana jeżeli ból się
może być stosowana jeżeli ból się
ustabilizuje
ustabilizuje
Dożylna:
Dożylna:
szybkie opanowanie bólu
szybkie opanowanie bólu
najłatwiejsze dopasowanie dawki do
najłatwiejsze dopasowanie dawki do
szybko zmieniającego się natężenia
szybko zmieniającego się natężenia
bólu
bólu
przydatna do pojedynczych wstrzyknięć
przydatna do pojedynczych wstrzyknięć
i stałej infuzji
i stałej infuzji
odpowiednia dla PCA ( PCA = analgezja
odpowiednia dla PCA ( PCA = analgezja
kontrolowana przez pacjenta)
kontrolowana przez pacjenta)
Podskórna:
Podskórna:
pozwala uniknąć wlewu dożylnego
pozwala uniknąć wlewu dożylnego
użyteczna w warunkach domowych
użyteczna w warunkach domowych
przydatna do pojedynczych
przydatna do pojedynczych
wstrzyknięć i stałej infuzji
wstrzyknięć i stałej infuzji
odpowiednia dla PCA
odpowiednia dla PCA
Domięśniowa:
Domięśniowa:
bolesna
bolesna
nie zalecana
nie zalecana
duża zmienność poziomów leku we
duża zmienność poziomów leku we
krwi
krwi
Doodbytnicza:
Doodbytnicza:
na ogół nie lubiana przez dzieci
na ogół nie lubiana przez dzieci
duża zmienność poziomów leku we
duża zmienność poziomów leku we
krwi
krwi
zmienna absorpcja
zmienna absorpcja
może być doraźnie stosowana w
może być doraźnie stosowana w
przypadku wymiotów
przypadku wymiotów
Analgetyki nieopioidowe są stosowane
Analgetyki nieopioidowe są stosowane
do opanowania słabego bólu lub w
do opanowania słabego bólu lub w
połączeniu z opioidami, bólu
połączeniu z opioidami, bólu
umiarkowanego i silnego.
umiarkowanego i silnego.
Wszystkie te leki posiadają działanie
Wszystkie te leki posiadają działanie
przeciwbólowe, przeciwgorączkowe i –
przeciwbólowe, przeciwgorączkowe i –
poza Paracetamolem – przeciwzapalne.
poza Paracetamolem – przeciwzapalne.
Paracetamol
Paracetamol
jest lekiem z wyboru,
jest lekiem z wyboru,
ponieważ u dzieci posiada bardzo wysoki
ponieważ u dzieci posiada bardzo wysoki
wskaźnik terapeutyczny. Zalecana dawka
wskaźnik terapeutyczny. Zalecana dawka
doustna wynosi 10-15 mg/kg co 4-6
doustna wynosi 10-15 mg/kg co 4-6
godzin.
godzin.
Alternatywnymi lekami z tej grupy są
Alternatywnymi lekami z tej grupy są
Naproksen (
Naproksen (
podawany
podawany
doustnie w dawce
doustnie w dawce
5 mg/kg co 8-12 godzin) i
5 mg/kg co 8-12 godzin) i
Tolmetyna
Tolmetyna
( podawana doustnie w dawce
( podawana doustnie w dawce
5 -10 mg/kg co 6-8 godzin).
5 -10 mg/kg co 6-8 godzin).
Analgetyki opioidowe stosowane
Analgetyki opioidowe stosowane
w leczeniu bólu słabego i
w leczeniu bólu słabego i
umiarkowanego
umiarkowanego
KODEINA –
KODEINA –
jest opioidem z wyboru
jest opioidem z wyboru
stosowanym w przypadku słabego i
stosowanym w przypadku słabego i
umiarkowanego bólu nowotworowego
umiarkowanego bólu nowotworowego
u dzieci. Zalecana dawka początkowa
u dzieci. Zalecana dawka początkowa
dla dzieci w wieku powyżej 6
dla dzieci w wieku powyżej 6
miesięcy wynosi 0,5 – 1 mg/kg
miesięcy wynosi 0,5 – 1 mg/kg
doustnie w odstępach 3-4
doustnie w odstępach 3-4
godzinnych.
godzinnych.
Analgetyki opioidowe stosowane
Analgetyki opioidowe stosowane
w leczeniu bólu umiarkowanego i
w leczeniu bólu umiarkowanego i
silnego
silnego
Morfina –
Morfina –
jest lekiem z wyboru w leczeniu bólu silnego
jest lekiem z wyboru w leczeniu bólu silnego
u większości dzieci. Jest lekiem standardowym.
u większości dzieci. Jest lekiem standardowym.
Zalecana dawka początkowa wynosi 0,15-0,3 mg/kg
Zalecana dawka początkowa wynosi 0,15-0,3 mg/kg
doustnie co 4 godziny, miareczkowana indywidualnie
doustnie co 4 godziny, miareczkowana indywidualnie
aż do uśmierzenia bólu.
aż do uśmierzenia bólu.
Metadon –
Metadon –
jest syntetycznym, długo działającym
jest syntetycznym, długo działającym
analgetykiem opioidowym zalecanym u dzieci nie
analgetykiem opioidowym zalecanym u dzieci nie
tolerujących morfiny z powodu działań niepożądanych
tolerujących morfiny z powodu działań niepożądanych
( np. nudności i sedacji). Zalecana dawka początkowa
( np. nudności i sedacji). Zalecana dawka początkowa
podawana drogą doustną wynosi 0,2 mg/kg, ale
podawana drogą doustną wynosi 0,2 mg/kg, ale
odstępy pomiędzy dawkami, zapewniające skuteczna
odstępy pomiędzy dawkami, zapewniające skuteczna
analgezję, mogą wynosić od 4 do 12 godzin.
analgezję, mogą wynosić od 4 do 12 godzin.
Fentanyl –
Fentanyl –
jest syntetycznym opioidem,
jest syntetycznym opioidem,
który w przypadku podawania
który w przypadku podawania
pojedynczych dawek charakteryzuje się
pojedynczych dawek charakteryzuje się
krótszym niż morfina czasem działania.
krótszym niż morfina czasem działania.
W przypadku infuzji dożylnej zalecana
W przypadku infuzji dożylnej zalecana
dawka początkowa wynosi 1-2 µg/kg na
dawka początkowa wynosi 1-2 µg/kg na
godzinę. Fentanyl jest również oferowany
godzinę. Fentanyl jest również oferowany
w postaci plastrów zapewniających
w postaci plastrów zapewniających
przezskórną absorpcję leku.
przezskórną absorpcję leku.
Działania niepożądane
Działania niepożądane
opioidów:
opioidów:
•
zaparcia
zaparcia
•
nudności i wymioty
nudności i wymioty
•
świąd
świąd
•
depresja oddechowa
depresja oddechowa
•
splątanie i halucynacje
splątanie i halucynacje
•
mioklonie ( nagłe, mimowolne skurcze
mioklonie ( nagłe, mimowolne skurcze
mięśni kończyn, głowy lub tułowia)
mięśni kończyn, głowy lub tułowia)
•
senność
senność