Objawy przedmiotowe i podmiotowe → choroba psychosomatyczna!
Klasyczne objawy:
Nawracający ból w nadbrzuszu, nudności, zgaga, wymioty, wzdęcie brzucha, bolesność uciskowa w nadbrzuszu
Czynniki środowiskowe:
Nadużycie alkoholu, przyjmowanie NLPZ, wywiad rodzinny, palenie tytoniu
Cechy wskazujące na możliwość powikłań lub inne schorzenia:
Stały ból, fusowate lub krwawe wymioty, dysfagia, biegunka, krwawienie z odbytu, utrata masy ciała, wyniszczenie, limfadenopatia, żółtaczka, hepatomegalia, guz w jamie brzusznej, niedokrwistość
Czynniki obronne:
prawidłowa regulacja wydzielania kwasu solnego i pepsyny
sok żołądkowy o prawidłowym składzie
wydzielanie HCO3-
odpowiednie stężenie endogennych prostaglandyn w błonie śluzowej żołądka (odnowa błony, unaczynienie)
działanie naskórkowego czynnika wzrostu EGF
prawidłowe krążenie w śluzówce
Czynniki agresji:
wysokie stężenie jonów H+ w świetle żołądka
aktywność pepsyn żołądkowych
zarzucanie żółci do żołądka
zakażenie H. pylori
Regulacja wydzielania soku żołądkowego:
faza głowowa ~ 20% (stymulowana widokiem, zapachem, żuciem, połykaniem
faza żołądkowa ~ 70% (stymulowana bodźcami mechanicznymi i chemicznymi pokarmu)
faza jelitowa ~ 10% (stymulowana rozciąganiem ściany jelita, przez produkty hydrolizy białek)
nerwowa – układ wegetatywny, sympatyczny i parasympatyczny
hormonalna – komórki endokrynne APUD, gastryna, serotonina, somatostatyna, motylina
histamina – komórki tuczne błon śluzowych Leczenie choroby wrzodowej – prawidłowe odżywianie!!!
pokarmowa – produkty trawienia białek Nocą układ pwsp. działa silniej, więcej kwasu. Nie jedz na noc.
produkowane przez wyspecjalizowane komórki rozmieszczone w tkankach, głównie przewodu pokarmowego i nerek
budowa peptydowa
GASTRYNA produkowana przez komórki G żołądka i dwunastnicy
znane są polipeptydy z 34, 17 i 18 aminokwasów wykazujące to samo działanie gastrynowe
stymuluje wydzielanie HCl i pepsyny
syntetyczny analog – pentagastryna
27 aminokwasów
stymuluje trzustkę do produkcji i wydzielania HCO3-
produkowany przez ścianę żołądka i dwunastnicy
hamuje wydzielanie gastryny i sekretyny
hamuje wydzielanie HCl
stymuluje produkcję insuliny
H+
Komórka okładzinowa:
3 typy receptorów K+
Receptor R. H2 R. gastr. R. M2
↑ ↑ ↑
Substancja pobudzająca histamina gastryna ACh
↑ ↑ ↑
Źródło substancji śluzówkowe komórki gastrynowe włókna przywspółczulne nerwu błędnego
komórki tuczne (antrum 90%, XII-ca 10%)
↑
Bodziec: faza żołądkowa faza głowowa
Hipoteza zakażeń H. pylori – pokarm w żołądku – myślenie o jedzenie
↓
ostre zapalenie żołądka
↓
przewlekłe zapalenie żołądka
~ 80% Hp + ve
odźwiernik + trzon wrzód żołądka odźwiernik
↓ > 70% Hp + ve ↓
atroficzne zapalenie żołądka metaplazja żołądkowa
↓ ↓
atrofia żołądka zapalenie śluzówki dwunastnicy
↓ ↓
metaplazja jelitowa wrzód dwunastnicy (> 90% Hp + ve)
↓ ↓
nowotwór żołądka nawroty wrzodu dwunastnicy (~ 100% Hp + ve)
Wskazania do leczenia Hp.:
Jednoznaczne: A – bezwzględne!!
choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy A
chłoniak typu MALT A
zapalenie błony śluzowej żołądka z nasilonymi objawami klinicznymi, a szczególnie ze zmianami anatomicznymi śluzówki w postaci zapalenia zanikowego, metaplazji jelitowej, dysplazji B
przebyta resekcja żołądka z powodu wczesnego raka żołądka B
Leczenie zalecane:
dyspepsja czynnościowa C
rodzinne obciążenie występowaniem raka żołądka C
choroba refluksowa przełyku przewlekle leczona inhibitorami pompy protonowej B
chorzy leczeni NLPZ C
przebyte operacyjne leczenie choroby wrzodowej B
Leczenie niepewne:
osoby bez objawów chorobowych C
współistnienie innych chorób poza przewodem pokarmowym C
I. Leki hamujące wydzielanie H+ w żołądku oraz sole bizmutu.
inhibitory pompy protonowej PPI:
omeprazol 20 mg 2x/dobę
lansoprazol 30 mg ,,
pantoprazol 40 mg ,,
antagoniści receptora H2:
ranitydyna 150 mg 2x/dobę przenika do OUN, wpływa na czynność osi podzwgórze-przysadka-jajnik
(ginekomastia), hamuje rozkład estrogenów, interakcje
famotydyna 40 mg 1x/dobę wieczorem, lepsza bo polska, b. długi okres działania
cymetydyna 800 mg na noc straszne interakcje, już się nie stosuje
nizatydyna 300 mg na noc
sole bizmutu:
cytrynian bizmutu 120 mg 4x/dobę nie pić mleka, nie spożywać białek, Ca2+, Mg2+, działa osłaniająco, a w
miejscach nadżerek odkażająco, stymuluje ziarninowanie w obrębie wrzodu
II. Leki przeciwbakteryjne.
β-laktamy: amoksycylina 1000 mg 2x/dobę przez 7 dni
lub 500 mg 3x/dobę
makrolidy: klarytromycyna 250 mg 2x/dobę
lub 500 mg 3x/dobę
nitroimidazole: metronidazol 500 mg 2x/dobę przez 7 dni
tynidazol 500 mg 2x/dobę ,,
Eradykacja = po 7 dniach usunięcie Hp. z przewodu pokarmowego
Ewakuacja = jest skuteczna, jeśli 4 tyg. po leczeniu robimy fiberoskopię i test urazowy nie stwierdzając obecności Hp.
III. Leki antycholinergiczne.
pirenzepina 50 mg 2x/dobę nie wpływa na motorykę, hamuje wydzielanie HCl
IV. Leki zobojętniające.
koloidalne związki glinu (zaparcia) i magnezu (biegunki)
sody oczyszczonej się teraz nie stosuje, bo im większa neutralizacja, tym bardziej zwiększa się wtórnie kwaśny odczyn treści pokarmowej
LEKI WSPOMAGAJĄCE LECZENIE CHOROBY WRZODOWEJ
uspokajające:
bromki
leki ziołowe z głogu, melisy
przeciwdepresyjne:
doksepina = sinequan
trimipramina
opipramol = pramolan (nie ma senności, zmęczenia, kołatania serca)
tioneptyna
ataraktyki:
meprobamat (bardzo rzadko, raczej w ciężkich stanach)
rudotel
hydroksyzyna (blokuje dodatkowo rec. H2 (nie H1!) i ośrodkowo H3)
tritiozyna
analeptyki:
tiorydazyna