Zaburzenia mowy o podłożu genetycznym – wykłady

Statystyki

• U osob z dysfunkcjami mowy stwierdza się czterokrotnie częściej dziedziczne obciążenia schorzeniami genetycznymi

• Najczęściej zaburzenia artykulacji i mowy są składową znanych schorzeń uwarunkowanych genetycznie i wynikają z: wad anatomicznych (m.in. CUN, twarzoczaszki), uposledzenia słuchu, zaburzen funkcjonalnych CUN, OUN

• Uważa się, że za niepełnosprawnośc intelektualną stopnia umiarkowanego, znacznego i głębokiego aż w 60% odpowiadają przyczyny genetyczne

Trwają poszukiwania genetycznych przyczyn występowania izolowanych zaburzeń mowy. Obecnie rozważany jest związek między mutacjami genów: FOXP2, CNTNAP2, ATP2C2, CMIP oraz udział uposledzenia funkcji wybranych enzymów lizosomalnych.

Choroby genetyczne to upośledzające sprawność życiowa odchylenia od stanu prawidłowego, które są przekazywane jako cechy dziedziczne lub powstające na wskutek zmian i zaburzeń w mechanizmach przekazywania cech dziedzicznych.

Fenotyp to badana cecha lub ich zespół, które są efektem posiadania określonego genotypu

Genotyp stanowi informację genetyczna, która warunkuje powstanie określonego fenotypu

Na komórki ludzkie składa się 46 chromosomów (23 pary), w których jest zawarty materiał genetyczny – podwójny zestaw 22 tak zwanych autosomów oraz po dwa chromosomy płciowe – XX i XY

Podstawowa funkcjonalna jednostka dziedziczenia jest gen: zawiera się on w chromosomach, a każdy z nich jest określonym fragmentem struktury DNA

Choroby genetyczne populacji ludzkiej można podzielić na:

1. Choroby jednogenowe dziedziczone zgodnie z prawami Mendla: autosomalne dominujące, recesywne, sprzężone z płcią recesywne, dominujące

2. Choroby jednogenowe oparte na dziedziczeniu niemendlowskim

3. Aberracje chromosomowe liczbowe i strukturalne: autosomów, chromosomów płciowych

4. Choroby uwarunkowane wieloczynnikowo

Ad. I:

Mutacje: trwałe uszkodzenie DNA prowadzące do zmiany sekwencji zasad. Mogą być przekazywane potomstwu. Dzieli się je na punktowe oraz skutkujące zmianami obejmującymi większe fragmenty genu. W zależności od tego, jaki charakter ma dana mutacja, choroby uwarunkowane mutacjami jednogenowymi i dzieli się je na: autosomalne dominujące i recesywne, sprzężone z płcią recesywne i dominujące.

Choroby jednogenowe autosomalne dominujące:

Występują u osób mających jeden allel prawidłowy i jeden zmutowany, to jest u heterozygoty, a także u ludzi z dwoma allelami zmutowanymi – homozygoty. Homozygoty często mają cięższy przebieg kliniczny choroby niż heterozygoty. Mutacja dominująca ujawni się w stosunku dominacji do allelu prawidłowego, w wypadku gdy będzie obecna na allelu drugim. Ryzyko przekazania choroby potomstwu wynosi 50%.

Wiele chorób ma jednak charakter de novo, czyli ujawnia się w rodzinie po raz pierwszy. Do najczyściej wsytępujacych chorób autosomalnych dominujących należą zespół Marfana i choroba von Recklinghausera. W wypadku części chorób o tym typie dziedziczenia obserwuje się zmienną ekspresję choroby (zróżnicowany obraz kliniczny). W niektórych schorzeniach występuje zjawisko antycypacji, czyli nasilania się objawów chorobowych w kolejnych pokoleniach.

Choroby jednogenowe autosomalne recesywne:

Cierpią na nie osoby mające dwa zmutowane allele, to jest homozygoty. Heterozygoty z jednym genem zmutowanym i jednym prawidłowym traktujemy jako nosiciela cechy (choroby). W dziedziczeniu autosomalnym recesywnym ryzyko powtórzenia się choroby wynosi dla dwojga nosicieli 25%. Do zachorowania potomstwa osoby chorej może dojść jedynie, jeśli jej partner będzie nosicielem tego samego zmutowanego genu, co w wypadku wielu schorzeń recesywnych jest zjawiskiem rzadkim.

Choroby jednogenowe recesywne sprzężone z płcią:

Pojawiają się u plci męskiej mającej jeden zmutowany allel zlokalizowany na jej jedynym chromosomie X. Osoby płci zenskiej wyposażone w zmutowany gen zlokalizowany w chromosomie X, także są nosicielami choroby i zwykle nie mają jej objawów. Ryzyko przekazania choroby synowi i przez osobę chorą nie istnieje (ojciec przekazuje swojemu synowi chromosom Y), natomiast corki chorych mężczyzn są jej nosicielkami. Z kolei matka nosicielka przekazuję chorobę 50% swoich synów, jej córki zaś mogą być w 50% nosicielkami.

Do najczęściej występujących chorób recesywnych sprzężonych z płcia zalicza się: hemofilię, dystrofię mięśniową Duchenne’a. Wiele chorób przebiegających z uposledzeniem umysłowym jest uwarunkowanych obecnością mutacji genów zlokalizowanych na chromosomie X, m.in.: zespół Collinna-Lawy’ego, zespół Lesha-Nylana, adrenoleukodystrofia. Stąd liczba osób płci męskiej z genetyczną niepełnosprawnością intelektualna jest o 30% wieksza niż kobiet.

Choroby jednogenowe dominujące sprzężone z płcia:

Występują u płci żeńskiej mającej jeden zmutowany allel zlokalizowany na chromosomie X. Choroby te są zwykle letalne dla osób płci męskiej. Osoby płci żeńskiej mające zmutowany gen zlokalizowany w chromosomie X mogą przekazać choroby 50% swoich córek lub synów. Do tego rodzaju zaburzeń zaliczamy zespół Retta.

Tymczasem dla niektórych genów wykryto mechanizm piętnowania, czyli tak zwany imprining genowy. Ma on miejsce wkrótce po zapłodnieniu i polega na naznaczaniu (piętnowaniu) genu w zależności od ich rodzicielskiego pochodzenia.

Podstawowy mechanizm powodujący dezaktywację danego genu polega na metylacji DNA. Skutkuje to odmienną ekspresją przekładającą się na inny obraz kliniczny (m.in. zespół Pradera-Willego i Angelmana).

Obserwować można:

-disomie jednorodzicielskie rzadko występujące zjawisko, kiedy oba chromosomy danej pary są odziedziczone tylko od jednego z rodziców

-dziedziczenie mitochondrialne – cały mitochondryczny DNA jest przejmowany od matki, defekty w nim zawarte są przekazywane wyłącznie w linii matczynej, np. w przypadku dziedzicznej neuropatii nerwu wzrokowego Lebera

-mutacje dynamiczne polegają na zwiększeniu w kolejnych pokoleniach liczby identycznych występujących u każdego człowieka wielokrotnie się powtarzających sekwencji trójnuklyeotydowych, co skutkuje coraz cięższym obrazem klinicznym w kolejnych pokoleniach

Aberracje chromosomowe liczbowe i strukturalne: autosomów, chromosomów płciowych:

Aberracje chromosomów to zaburzenia polegające na zmianach liczbowych i/lub strukturalnych autosomów lub chromosomów płciowych, dlatego wyróżniamy: a liczbowe, a strukturalne

Aberracje (zmiany) strukturalne to:

-utrata (delecja)

-podwojenie (duplikacja)

-inwersja (obróceniem się o 180 st) fragmentów lub całych ramion chromosomów (ramienia długiego – q lub krótkiego – p)

Zespoły te rzadko występują, zwykle z częstością 1:10-20000 żywych urodzeń, np. zespół Wolfa-Hirschhorna: delecję fragmentu lub całego ramienia krótkiego chromosomu 4 (4 p)

-translokacje – przenoszenie fragmentów chromosomów miedzy sobą

a) obecność translokacji niezrównoważonej (z utratą badx nadmiarem materialu genetycznego) może powodować poronienie lub urodzenie się dziecka z cechami dysmorfii, opóźnieniem rozwoju i/lub wadami narządów

b) translokacja zrównoważona – ilość materiału genetycznego nie ulega zmianie, natomiast osoba będąca nosicielem takiej translokacji jest narazona na pojawienie się translokacji niezrównoważonej u swojego potomstwa -> możliwe jest wyliczenie ryzyka genetycznego pojawienia się translokacji niezrównoważonej

Aberracje chromosomowe niezrównoważone:

U osób obarczonych aberracją chromosomową niezrównoważoną (skutkującą zmianą ilości materiału genetycznego) dochodzi do:

-zaburzeń rozwoju

-niepełnosprawności intelektualnej

-wad narządowych i dysmorfii

Do najczęściej występujących aberracji liczbowych autosomalnych należy:

-zespoł Downa (trisomia chromosomu 21)

-zespół Edwardsa (trisomia chromosomu 18)

-zespół Turnera (46, X) i zespół Klinefeltera (47, XXV) (chromosomy płci)

Metody badań w diagnostyce cytogenetycznej:

-podstawowym badaniem cytogenetycznym umożliwiającym diagnostykę aberracji chromosomowych jest kariotyp

-jego rozdzielczość wynosi kilka milionów par zasad DNA

-tym samym umozliwia on diagnostykę dużych aberracji

-niemożliwe jest badanie zespołów zwanych mikrodelecyjnymi (z ubytkiem materiału genetycznego) lub mikroduplikacyjnymi (z podwojeniem materiału genetycznego) tą metodą.

-w zespołach tych zmiana ilości materiału genetycznego jest niewielka, wręcz niedostrzegalna przy rozdzielczości stosowanej przy wykonywaniu klasycznego kariotypu, skutkują one jednak, podobnie jak inne aberracje chromosomowe, dysmorfią, zaburzeniami wzrastania oraz niepełnosprawnością intelektualną

Technika FSH czyli fluorescensyjna hybrydyzacja in situ – metoda polega na użyciu specjalnych sond dla odcinków DNA uzupełniających się z danym regionem, który chcemy badać. Rozdzielczosc tej metody wynosi 40-250000 par zasad, jest więc znacząco wyższa od rozdzielczości stosowanej przy badaniu kariotypu

Technika MLPA – multipleksowa amplifikacja sondy – zależna od ligazy. Umożliwia identyfikację zmian obejmujących występujące obok siebie geny.

Badanie aCCH – metoda ta polega na porównaniu genomu danego pacjenta z tak zwanym genomem wzorcowym. W analizie używa się specjalnych programów komputerowych.

Choroby uwarunkowane wieloczynnikowo:

Powstają one w wyniku współdziałania zarówno czynnikow genetycznych, jak i niegenetycznych. Np.:

-wady rozwojowe: wady serca, OUN, rozszczepy wargi i podniebienia

-niektóre postacie odczynów alergicznych, np. astma oskrzelowa

-wybrane choroby posychiczne

-miazdżyca naczyń wieńcowych

-niektóre postacie jaskry, łuszczycy

-cukrzyca

Ryzyko wystąpienia choroby jest tym większe, im: więcej dana osoba ma zmutowanych alleli genów warunkujących daną cechę, im wyższa jest ekspozycja na zewnątrzpochodne czynniki szkodliwe. Wylicza się je zwykle empirycznie. Przy dziedziczeniu tego typu często uwagę zwraca zależność częstości występowania choroby od stopnia spokrewnienia i plci osoby chorej.

WYBRANE ZESPOŁY GENETYCZNE UPOSLEDZAJĄCE ZDOLNOŚCI KOMUNIKOWANIA SIĘ

Zespół Retta

Choroba genetyczna dziedzicząca się w sposób dominujący, sprzężony z płcią. W większości wypadkow jest wynikiem mutacji genu MECP2 zlokalizowanego na ramieniu długim chromosomu X (Xq28), niekiedy zaś mutacji genu MECP2 występujacego na ramieniu krótkim chromosomu X (Z Xp22). W etiopatogenezie uwzględnia się także mutacje innych genów (m.in. MEF2C, FOXG1)

Czestosć występowania zespołu waha się w skali 1: 10000, 1:25000.Pełnoobjawowa postać zespołu dotyczy dziewczynek. Płody męskie mające tylko jeden chromosom X z mutacją w większaości obumierają wewnątrzmacicznie. Regres umiejętności werbalnych i zachowanie dzieci może być blędnie interpretowane jako autystyczne. Często zespół mylony jest z: porażeniem mózgowym, ogólnymi zaburzeniami rozwoju intelektualnego.

Cechy charakterystyczne:

Dziewczynki z zespołem retta rozwijają się prawidłowo do 6-18mż, następnie dochodzi do zatrzymania rozwoju i jego regres.

-przestają np. raczkować, chod staje się chwiejny, na szerokiej podstawie

-tracą sprawności manualne

-tracą możliwości komunikacyjne (zatrzymanie rozwoju mowy)

-stereotypie np. kląskanie, uderzanie głową, narastają one w okresie pobudzenia

-niezborność ruchów (ataksja)

Przyrost obwodu glowy ulega spowolnieniu (mikrocefalia wtórna). Mogą pojawić się napady padaczkowe oraz krótkotrwałe zaburzenia oddechu w postaci bezdechów lub zwiększonej częstotliwości oddechów. W zachowaniu obserwuje się dużą wrazliwosć.

Umiejętnośc i cheć nawiązania kontaktu wzrokowego, chec nawiązania kontaktu drogą pozawerbalną. Z czasem redukcji ulega także możliwość wykonywania spontanicznych gestów

Napady padaczkowe jaki i zaburzenia oddychania z wiekiem mają tendencję do zmniejszania się. Z czasem wzmaga się obserwowanie na początku choroby obniżenie napięcia mięśniowego. Postępująca skolioza wymaga opieki ortopedycznej. Ujawniająca się z czasem niezborność ruchowa – ataksja i apraksja prowadzi m.in. do utraty zdolności chodzenia. Brak nabierania masy ciała lub stopniowa utrata masy ciala. Niski wzrost, male rece.

Mowa i komunikacja:

Rozpoznanie choroby jest równoznaczne z wlączeniem wielospecjalistycznej terapii, której celem zazwyczaj jest opanowanie komunikacji pozawerbalnej. Poszukiwanie metody komunikacji może być długotrwałe. Istotne jest jak najdłuższe zachowanie zdolności motorycznych, stad konieczność stałej współpracy logopedyczno-rehabilitacyjnej. Niezwykle pomocna w terapii jest umiejętność nawiązywania przez osoby chore kontaktu wzrokowego. U chorych obserwuje się większe możliwości odbioru języka mówionego niż jego ekspresji.

Obszar w mózgu odpowiedzialny za mowę jest nienaruszony. Brak kontroli ruchow i polączeń w systemie nerwowym uniemozliwia mówienie.

Sposoby komunikacji:

-komunikacja wzrokowa

-komunikacja za pomocą gestów

-wyuczone alternatywne sposoby komunikacji

-posługiwanie się szczątkowa mową w najmniej oczekiwanym momencie lub na skutek silnej motywacji, pod wpływem której mowa może się pojawić, a potem bezpowrotnie zniknąć

-dziewczynki tzw wysokofunkcjonujące są w stanie …… zdaniami

Jaką formę komunikacji wybrać?

MOWA – chory z zespolem Retta często wie co chce powiedzieć, ale nie może zaplanować ruchu artykulacyjnego w efekcieapraksji werbalnej, podobne problemy dotycza żucia i połykania

GESTY – apraksja motoryczna (brak celowości w ruchach rąk) niejednokrotnie uniemożliwia wybór tej metody

KOMUNIKACJA ZASTĘPCZA – np. uzycie komputera czy innych urządzeń do komunikacji może być dla pacjenta trudne z powodu braku koordynacji wzrokowo-ręcznej

WZROK – apraksja dotyczny także mięśni oka, wskazywanie wzrokiem może być utrudnione

Komunikacja alternatywna jest dla pacjenta bradzo flustrująca dlatego istotna jest motywacja.

Postępowanie w trudnych przypadkach:

Obserwacja strategii komunikacyjnej, którą stosuje pacjent:

-mogą one być bardzo subtelne, mało skuteczne

-obserwujemy jak dziewczynka zachowuje się gdy: jest glodna, czy np. denerwuje się, oblizuje usta; jest śpiąca; gdy jest znudzona, wystraszona, zaciekawiona itd.; czy np. idzie w kierunku bodźca, uparcie stoi w jednym miejscu, dotyka czegoś, „wpatruje” się w daną rzecz; chcąc coś zakomunikować pacjent może być bardziej pobudzony, może nasilać się stereotypia rąk

-naszym zadaniem jest dostrzeżenie komunikatu i jego wzmacnianie, a robimy to reagując na komunikat pacjenta

-musimy uwzględnić zainteresowania pacjenta i je wykorzystywać w programowaniu terapii

Zespół Cornelii de Lange (CdLS)

1. Jest to schorzenie uwarunkowane genetycznie – dziedziczone autosomalnie dominująco, rzadziej sprzężone z płcią.

2. 2. Częstotliwość występowania ocenia się w skali 1: 10000 i 1:30000

Typy zespołu CdLS:

Występuje w 2 postaciach:

1. Ciężki, klastyczny (rozpoznanie zaraz po urodzeniu na podstawie charakterystycznych cech), wiaże się ze znacznym upośledzeniem umysłowym

2. Łagodny, rozpoznawany ok. 2-3 r.ż., mniej widoczna mikrosonia, uposledzenie umysłowe w stopniu lekkim lub umiarkowanym, brak bądź obecność wyraxnyxh zmian narządowych

3. *fenokopia – zaburzenia rozwoju wynikające z działania czynników teratogennych

Charakterystyczne cechy CdLS:

1. Zaburzenia rozwoju fizycznego

   1. Pre- i postnatalne zaburzenia wzrastania, mala normatywnie długośc ciała, max 150 cm

   2. Niska masa urodzeniowa, poniżej 2,5 kg

   3. Wady kończyn – głównie górnych

   4. Mogą być trudności z chodzeniem

2. Charakterystyczne cechy wyglądu

   1. Nadmiernie ciemne owłosienie skóry glowy i tułowia

   2. Zrośnięcie brwi

   3. Długie gęste rzęsy

   4. Opadanie powiek

   5. Karpiowate usta

   6. Małogłowie

   7. Nisko osadzone uszy

   8. Krótka szyja

3. Inne wady anatomiczne

   1. Wady zgryzu – cofnięta i mała żuchwa, szeroko rozstawione zęby, zgryz otwarty, zęby są poddatne na zeszlifowanie, ubytki, próchnicę

   2. Podniebienie gotyckie

   3. Rozszczep podniebienia ok 20% przypadków

   4. Spłaszczony grzbiet nosa, szeroko rozstawione nosdrza

Zaburzenia funkcjonalne w CdLS

1. U prawie wszystkich dzieci występują trudności w karmieniu

   1. Zaburzenia odruchu ssania

   2. Obecnośc refluksu żołądkowo-przełykowego

2. Rzadziej pojawiają się

   1. Wady serca -> duza męczliwość

   2. Wady w zakresie funkcjonowania układu moczowo-plciowego

3. Częste infekcje układu oddechowego

4. Zaburzenia słuchu

   1. U około 50% przypadków występuje niedosłuch lub głuchota o charakterze przewodzeniowym, odbiorczym lub mieszanym

   2. Niedosłuch w granicach 30-50 dB

   3. Male i dysplastyczne uszy

5. Zaburzenia wzroku

   1. Oczopląs

   2. Krótkowzroczność

6. Upośledzenie umysłowe w stopniu lekkim, umiarkowanym, głębokim

7. Zaburzenia zachowania, które mogą prowadzić do urazów – bicie, udarzanie się po głowie, samookaleczanie

   1. Zaburzenia autystyczne

   2. Nadpobudliwość

   3. Pozanormatywna labilność emocjonalna

8. Zaburzenia snu

9. Szybszy rozwoj motoryki niż psychofizyczny

10. Zmniejszona wrażliwość na bol lub/i nadwrazliwośc dotykowa

Mowa w zespole CdLS:

1. Większość chorych ma znaczny problem z koncentracją

   1. Uposledzenie rozwoju może towarzyszyć upośledzeniu rozwoju mowy ale nie musi

   2. Nawet w lekkiej postaci zespołu dziecko może mieć duże trudności z mowa, może przyswajać ją z dużym opóźnieniem

2. Możliwości przyswajania języka i reguł ich łączenia sa uzależnione od rozwoju osobniczego i typu zespołu – nauka mowy ….

3. Znaczny procen chorych nigdy nie nauczy się mowy

4. Cześc pacjentów od kilku do kilkunastu slów – pierwsze mogą pojawić się dopiero ok 13rz

5. Brak rozwoju mowy może występować m.in. z:

   1. Niedosłuchem

   2. Głuchotą

   3. Upośledzeniem umysłowym

   4. Wadami rozwojowymi

   5. Zaburzeniami zachowania

6. Najlepszym sposobem komunikowania się jest wypracowanie języka gestów – warto próbować komunikacji pozawerbalnej i zaproponować mu język oparty na zasadzie skojarzeń

7. W łagodnej postaci zespołu ze względu na często występujące duże zdolności manipulacyjne przedmiotami chorzy mogą nauczyć się pisać

8. Obserwuje się zaburzenia fonacji np. ochrypły glos

Zespół Ehlersa-Danlosa, EDS

W literaturze wskazuje się 9 typów choroby i opisuje różne typy jej dziedziczenia, najczęstsze jej typy to I i II. Częstość występowania 1:50000

Zespoł schorzeń wynikający z nieprawidłowej struktury kolagenu budującego tkanke lączną

Zmiany obejmują:

• Skórę

• Wiązadła

• Kości

• Stawy

• Mięśnie

• Ściany naczyń krwionośnych

Typy dziedziczenia zespołu:

1. Autosomalne dominujące – 50%

2. Mutacja autosomalna recesywna - manifestacja fenotypowa wymaga obecności dwóch zmutowanych genów, chory rodzic przekazuje wadliwy gen ale nei oznacza to cghoroby u potomstwa

3. Zmiany dotyczące chromosomu X

   1. Jeśli matka to 50% szans, że przekaze wszystkim dzieciom, niezależnie od płci

   2. Ojciec – corki dziedziczą mutacje, chłopcy są zdrowi

Cechy zespołu

1. Zaburzenia w zakresie rozwoju fizycznego i intelektualnego, typowe są:

   1. Niestabilność, niezgrabność, upadki, upuszczenia przedmiotów

   2. Zaburzenia kontroli ruchów

   3. Zaburzenia orientacji

   4. Zaburzenia koncentracji

   5. Zaburzenia pamięci roboczej

2. Słabsza kondycja fizyczna i wytrzymałość

3. Dziec z tym zespolem powinny korzystać z dodtakowej rehabilitacji ze względu na slabe napięcie mięśniowe

4. Możliwe występowanie problemów skórnych

5. Pękniecia i uszkodzenia narządów wewnętrznych (np. należy umiejętnie prowadzić ćwiczenia oddechowe)

6. Możliwe problemy ze wzrokiem, wynikające z tendencji do

   1. Odklejania się siatkówki

   2. Krótkowzroczności

   3. Astygmatyzmu

   4. Duża męczliwość oczu

   5. Podwojne widzenie

7. Problemy ortodontyczne

   1. Dysfunkcje stawu skroniowo-żuchwowego

   2. Czeste zapalenia dziąseł

   3. Kruchośc zębow

8. Refluks żołądkowo-przelykowy

9. Nadwrazliwosc ogólnozmyslowa: światło, dźwięk, zapach, dotyk

10. Zaburzenia funkcjonowania układu oddechowego przejawiają się

    1. Dusznością, trudnościami z oddychaniem

    2. Bezdech

    3. Wtórne zaburzenia głosu wynikające z nieprawidłowej pracy zbiornika podgłośniowego

    4. Różnego rodzaju dolegliwości przeponowe, które utrudniają nauke korzystania z prawidłowego toru oddechowego

    5. Między…..

Komunikacja

zaburzenie	przyczyna	zalecenia
zaburzenia artykulacji, mowa niewyraźna, belkotliwa	-mogą wynikac z nadmiernej ruchomości w obrebie stawów budujących aparat mowy -uogolniona hipotonia	-wzmacnianie wiązadeł i mięsni artykulacyjnych by zapobiegać pogłębiającym się problemom z artykulacją
zaburzenia glosu, chrypa, zaburzenia oddychania, duszność	-oslabienie pracy układu oddechowego -osłabienie mięsni krtani -upośledzona praca przepony -wiotkość krtani -hipotonia	-ukierunkowana rehabilitacja oddechowa ułatwiająca nauke kontroli oddechowej -rehabilitacja oddechowa usprawniająca fonację -ćwiczenia fonacyjne
trudności w nauce pisania	-wynikaja z zaburzen ruchomości stawów nadgarstka i stawow międzypaliczkowych	-zwiększenie stabilności stawów, unikac ćwiczeń silowych i krótkotrwałych wysiłków

1. Podczas terapii musimy zadbac o:

   1. Zapewnienie odpowiedniego miejsca pracy by zapobiegać napięciu miesni by niwelować źródla bólu pochodzących od nacisku

   2. Utrzymywanie postawy w celu zapobiegania podwichnięciom

   3. Zmniejszenia ryzyka upadków

2. Musimy pamiętać że pacjent

   1. Może być pod wpływem lekow przeciwbólowych powodujących umysłowe spowolnienie i spadek czujności

   2. Długotrwałe ćwiczenia i nagly wysiłek, niewygodna pozycja bardzo obciąża pacjenta

Zespół łamliwego chromosomu X – Zespół Martina-Belli

1. Dominujące sprzężone z plcią

2. Mutacja genu FMR zlokalizowanego na długim ramieniu chromosomu X (Xq27.3)

3. Jeżeli matka obciążona jest pełnna mutacją to przekaże

   1. 50% synów u których wystąpią objawy

   2. 50% córek z reguły bezobjawowo lub wykazują objawy chorobowe w znacznie mniejszym nasileniu – zwykle różnego stopnia niepełnosprawności intelektualnej, wahanie nastroju

4. Częstość występowania – 1:1250 mężczyzn, 1:6000-8000 kobiet

5. Schorzenie to uważane jest za najczęstsza dziedziczną przyczynę upośledzenia umysłowego mężczyzn i druga co do częstości wśród przyczyn genetycznych (po zespole Downa)

6. Cechy wyglądu (glownie u starszych chłopców i mężczyzn)

   1. Zwiększony obwod głowy, wydłużenie czaszki

   2. Odstające uszy

   3. Zez

   4. Wystająca żuchwa (prognatyzm)

   5. Nadmierna ruchomość w stawach

   6. Płaskostopie, skolioza

   7. Powiększone narządy płciowe zewnętrzne

7. Niepełnosprawność intelektualna – we wczesnym okresie umiarkowana, w miarę dojrzewania – głęboka II=20-50

8. W wieku przedszkolnym i szkolnum ujawniają się zaburzenia z zakresie komunikacji

9. W zakresie rozwoju ruchowego obserwuje się niewielkie odchylenia od normy aż do wieku przedszkolnego lub szkolnego

10. U osob po 50rż zespól na ogół prowadzi do rozwoju zespołu drzenia i ataksji przypominającego objawowo chorobę Parkinsona

11. Cechy zachowania

    1. Utrata kontaktu wzrokowego lub jego brak

    2. Nadmierna niesmialośc

    3. Nadpobudliwość psychomotoryczna, obserowowana w okresie dzieciństwa, w okr dorosłości przechodzi w spowolnienie

    4. Zaburzenia koncentracji

    5. Gwałtowne reakcje na bodźce zewnętrzne

    6. Napady paniki w nowych sytuacjach – trzepotanie rękami i ich gryzienie, agresja

    7. U ok 10% pacjentów obserwuje się zachowania ze spektrum autystycznego

Zaburzenia mowy

• Znaczny ORM

• W okresie 0przedszkolnym chorzy zaczynają nieprawidłowo artykulowac i akcentować głoski

• Tempo mowy szybkie

• Mowa nienaturalnie glośna

• Częsta echolalia

• Duża i mala motoryka zazwyczaj rozwija się w normie

• Percepcja wzrokowa na ogół niezaburzona

Terapia logopedyczna

• Postepowanie standardowe jak w przypadku uposledzenia

• Terapia ORM

• Poprawa wyrazistości mowy

• Spowolnienie mowy, prawidłowe akcentowanie

• Terapia wad wymowy

• W razie potrzeby usprawnianie dużej i malej motoryki

Zespół Downa

W roku 1864 John Langdon-Down po raz pierwszy opisał 12 zaburzeń budowy ciała, które występują u dzieci z trisomią 21 chromosomu.

W 1959 zespół Jeromego Lejeune’a po raz pierwszy odkryl obecność dodatkowego chromosomu u dzieci z ZD

Ryzyko urodzenia dziecka z zespołem Downa wynosi 1:800 żywo urodzonych dzieci i wzrasta wraz z wiekiem matki. Znacznie zwiększa się gdy kobieta ukończy 35 lat -> 30 – 1: 901, 35 – 1:350, 40 - 1:100

To najczestsza choroba związana z nieprawidłowościami w budowie materiału genetycznego. Znaczna cześć płodów z aberracjami chromosowymi ulega samoistnemu poronieniu

Średnia wieku osób z ZD to 60-70 lat? (pod warunkiem, że chory nie jest obciążony np. wadą serca czy innymi poważnymi wadami rozwojowymi). Pacjenci z ZD szybciej się starzeją i częściej zapadają na chorobę Alzheimera.

Mozaika 47,XX+1/ ……

U pacjentów z tzw mazaikowatym kariotypem znajdują się zarówno linie końcowek z 47 chromosomami jak i linie zaiwerające 46 chromosomów. W tym typie dziedziczenia cechy ZD sa mniej widoczne. Mozaikowatośc występuje z częstoscia 2-5%

Trisomia 21 z translokacją – występuje u 3-5% pacjentów z ZD. Oznacza,, że fragment chromosomu 21 jest umieszczony w obrebie innego chromosomu, najczescej 14 i . Stweirdzenie u dziecka translokacji jest . Przy potwierdzeniu translokacji u rodziców, warto wykonać badanie u członków rodziny, bowiem często będziemy mieć do czynienie ze , którzy mają podwyższone ryzyko urodzenia dziecka z ZD.

ZD a genetyka

Postać

Cechy zespołu Downa

1. Niepełnosprawność inetelktualna

2. Charakterystyczna dysmorfia twarzy

-malogłowie ze spłaszczeniem potylicy

-krótka głowa

-wąskie, krótkie i szerokie ustawienie szpar powiekowych

-zmarszczona nakątna, czyli dodatkowy fałd skóry w rogu powiek

-spłaszczenie środkowej części twarzy

-male i nisko osadzone uszy

3. Dysmorfia ciala

-krótka szyja

…

Zespół Kilinefeltera

1. To aberracja chromosomowa cechująca się obecnością:

   • 1 dodatkowego X i przynajmniej 1 Y

   • Co najmniej 2 X i 1 Y

   • Kilku dodatkowych X i przynajmniej 1 Y (najczęściej 47, XXXY)

2. Zespół występuje tylko u chłopców

   • Brak mutacji

   • Diagnozowany w okresie pokwitania lub 18-20 r.z. lub gdy małżeństwo stara się o dziecko

3. Częstotliwość aberracji ocenia się na:

   • Od ok. 1:500

   • Do 1:1000 żywych porodów

4. To choroba sporadyczna (nie jest dziedziczona)

   • Ryzyko urodzenia kolejnego dziecka z zespołem – mniej niż 1%

   • Ryzyko rosnie z wiekiem matki

5. Zk zazwyczaj diagnozowany jest w okresie dojrzewania ponieważ jego cechy dotyczą głównie rozwoju płciowego, wiaże się z hipogonatyzmem – zaburzeniami funckjonowania układu płciowego – jader lub jajników

6. Wiąże się z opóźnionym rozwojem mowy

7. U 80-85% inteligencja w granicach normy

Cechy charakterystyczne:

• Wysoki wzrost

• Nieprzeciętnie długie kończyny górne

• Małe jądra – mniej niż 10 ml

• Poziom testosteronu u nastolatkow niski i z wiekiem się zmniejsza

• 1/3 ginekomastia -> możliwy rak piersi

• Owłosienia ciała jest rzadkie lub go brak

• Zwykle obnizona masa miesniowa -> zaburzenia koordynacji

Najczęstsze kariotypy:

• 47, XXY (70-80%)

• 48, XXXY (3%)

• 49, XXXY (3%)

• Mozaiki 46,XY/47XXY (7-10%, 15%)

Poziom niepełnosprawności intelektualnej rośnie wraz z obecnością kolejnego chromosomu X.

X – 50% matczyne, 40% ojcowskie

ZK – 47, XXY – cechy kliniczne

1. Cechy fizyczne: w zasadzie brak typowych cech dysmorfizmu w okresie przed dojrzewaniem płciowym

2. Obserwuje się:

   • Wysoki wzrost, powyżej 180 (dominacja również w 7-8, 5-8 r.z.)

   • Tendencja do nadwagi

   • Twarz w wieku dorosłym często ma wygląd chłopięcy o slabym zaroście

   • Linia włosów na czole połkolista bez typowego łysienia skroniowego

   • Kobieca sylwetka – wąskie barki, szerokie biodra

3. Obserwuje się:

   • Osłabiona silę mięśniowa (

   • Mniejsza masa mięśniowa

   • Długie kończyny górne

   • Klinodaktylia

   • Przedwczesna osteoporoza z tendencją do złaman

   • Otylosc brzuszna prowadząca do cukrzycy

4. Zaburzenia dojrzewania płciowego:

   • Spadek produkcji testosteronu w miarę dojrzewania

   • Ginekomastia

   • Zmniejszony rozmiar jąder

   • W gonadach nie zachodzi spermatogeneza -> bezpłodność

   • Rzadko występuje mutacja głosu

   • Skąpe owłosienie (zarost na twarzy występuje u ok 20%)

5. Zaburzenia poznawcze z zakresie:

   • Odbierania

   • Przetwarzania

   • Przechowywania informacji

   • Zaburzenia w zakresie wykorzystywania dotychczasowej wiedzy i nabywania nowej

6. Zaburzenia poznawcze obejmują m.in. problematykę:

   • Spostrzegania

   • Pamięci, uwagi, uczenia się

   • Rozpoznawania wzorów

   • Percepcji

   • Procesow językowych (problem z wykorzystaniem kompetencji językowej)

   • Myslenia i rozwazania (rozwiązywania problemów)

7. Zaburzenia rozwoju komunikacji w obrebie:

   • Nadawania mowy -> zdolność złożonych wypowiedzi

   • Artykulacji głosek

   • Pisanie ( w tym ortografia)

   • Leksji

   • Kalkulii

   • Rozumienia mowy

8. Zmiany radiologiczne w obrebie kosci czaszki:

   • Spłaszczenie obu okolic skroniowych

   • Powiększone zatoki czolowe

   • Brak zębów ósmych

ZK 46,XY/47,XXY

1. Kariotyp o charakterze mozaikowym, mniejsze nasilenie cech zespołu

   • Wzrost nie odbiega od normy

   • Obserwuje się zarost na twarzy, owłosienie klatki piersiowej, lysienie skroniowe

2. Płodność w początkowym okresie może być zachowana

ZK 48XXXY lub 49XXXXY, 48XXYY

Wraz ze zwiększoną liczbą X obserwuje się:

-zwiększony stopień uposledzenia (o 15-16 punktów)

-zwiekszona czestotliwosc występowania wad wrodzonych

Częstotliwośc występowania kariotypu:

-48, XXXY i 48, XXYY – 1:17000 do 1:50000. W przypadku kariotypu 48XXYY dodatkowy X i Y pochodzi od ojca

-49, XXXXY – 1:85000 do 100000

48, XXXY

1. Wzrost wysoki lub przeciętny

2. Cechy dysmorficzne i wady wrodzone:

   • Hiperteloryzm oczny

   • Płaska nasada nosa

   • Klinodaktylia

   • Zrost promieniowo-łokciowy -> problem z ruchami rotacyjnymi

   • Małe jądra, pierwotnie bezpłodni

   • Genoidalna sylwetka

   • Ginekomastia

3. U pacjentow obserwuje się nasilenie zaburzen w porównaniu z podstawowym zespołem

4. Zachowanie opisywane jako pasywne (bierne) uczynne

5. Znacznie opóźniony rozwój mowy w stosunku do motoryki i koordynacji ruchów

48, XXYY

1. Wysoki wzrost, powyżej 180

2. Nasilona dysproporcja kończynowo-tułowiowa spowodowana długimi kończynami dolnymi

3. Żylaki i owrzodzenia podudzi

4. Hipotonia

5. Ginekomastia

6. Skape owłosienie, małe jadra i pracie

7. Iloraz inteligencji 60-80 punktów

8. ORM

9. Lepsze rozumienie niż ekspresja

10. Osłabione zdolności motoryczne

49, XXXXY

1. Najrzadsza postać zaburzenia

2. Obserwuje się:

   • Niski wzrost

   • Zmniejszona pojemność czaszki

   • Hiperteloryzm oczny

   • Płaska nasada nosa

   • Skośne ustawienie szpar powiekowych

   • Wady obrabka małżowiny usznej

3. Może występować:

   • Rozszczep języczka

   • Rozsczep podniebienia (częsty w ZK)

   • Kościozrost promienno-lokciowy

   • Koslawośc kolan

   • Klinodaktylia 5. Palca

   • Ogólna hipotonia

   • Nadmierna ruchomość stawow (w tym skroniowo-żuchwowego)

4. Zewnętrzne narządy płciowe sa słabo wykształcone (jądra małe lub niewykształcone)

5. U 15-20% przypadków występują wrodzone wady serca

6. Iloraz inteligencji 20-60 punktów

7. Bardzo ORM, spowolniały, zaburzony

8. Dzieci są niesmiale, lękliwe, wstydliwe ale na ogół przyjacielskie

ZK cechy charakterystyczne:

• (to co już było)

• Azoospermia – brak plemników, zmniejsza się ilość plemników

• Rozszczep podniebienia

• Kifoza, skolioza

• Płaskostopie

• Zaburzenia w budowie zeber

• Zęby trzonowe (taurodontyzm)

• Nieprawidłowe ustawienie źrenic

ZK – zaburzenia zachowania

1. U 50%

2. Obserwuje się:

   • Problemy z koncentracją

   • Nadpobudliwość psychoruchowa

   • Zaburzenia emocji

   • Trudności w nawiązywaniu przyjaxni

   • Wycofanie z zycia społecznego

   • Zachowania agresywne*

   • Zachowania infantylne

3. Zaburzenia zachowania skutkują:

   • Nieumiejętnym uczestniczeniem w zajęciach lekcyjnych

   • Problem z siedzeniem długi czas w bezruchu

   • Trudności w nauce

   • Trudności z pisaniem i czytaniem (dysortografia i dysleksja)

   • Trudności z nauką przedmiotów ścisłych i języków obcych

4. Mowa:

   • Pierwszym objawem może być ORM

   • Przy braku pierwszych słów w 2-3 r.ż. wymagana konsultacja neurologiczna

   • Bardzo ubogi słownik czynny w kolejnych okresach rozwoju mowy wymaga konsultacji neurologopedycznej?

   • Rozszczep

   • Zaburzenia motoryki artykulacyjnej

   • Zaburzenia wyrazistości mowy

   • Uboga komunikacja werbalna

   • Ubogi zasób słownictwa, wynika to z niższego niż norma poziomu inteligencji werbalnej

     1. Wzbogacanie słownictwa czynnego i biernego

     2. Nauka gestykulacji

     3. Nauka pisania wypracowań

   • Wysoka barwa głosu

   • Problem z koncentracją

   • Problem z zapamiętywaniem

Mężczyźni 46, XX

1. 1:20000-25000

2. Niezgodność płci chromosomowej z fenotypową

3. Objawy podobne do Klinefeltera

4. Średni wwzrost 170

5. Proporcja ciała zachowana

6. Rozwój płciowy zaburzony

7. Obserwuje się:

   • ORM

   • Zaburzenia motoryki

   • Problemy w nauce czytania i pisania

Mężczyźni 47, XYY

1. 1:1000 chłopców

2. Obserwuje się:

   • ORM, problemy w nauce czytania

   • Hipotonia

   • Pogorszenie motoryki w wykonywaniu ruchów precyzyjnych

   • Problemy w zakresie równowagi

   • Wysoki wzrost 190

   • Typowo męska budowa ciała

   • Bliznowate powikłania po trądziku

   • Progenia

   • Płodni

   • ?