Pielęgniarstwo w stanach zagrożenia życia - samokształcenie

Nieprzytomność (brak świadomości) to taki stan, w którym poszkodowany nie reaguje na bodźce zewnętrzne. Przytomność utracić można na różny okres czasu od kilku minut (jak w omdleniu), poprzez kilka godzin (jak np. w urazach czaszkowo-mózgowych), do wielu dni.

Jest to stan zaburzenia czynności ośrodkowego układu nerwowego przede wszystkim wyłączenia kory mózgowej

Oprócz czynnika przyczynowego zagrożenie stanowi niedrożność oddechowa (najczęściej opadanie żuchwy i zapadanie się języka oraz zachłyśnięcie się) prowadząca - jeśli nie jest usunięta - do niewydolności oddechowej, następnie niewydolności krążenia, a w konsekwencji do bezdechu i śmierci.

Przyczyny utraty świadomości mogą mieć źródło w centralnym układzie nerwowym lub być wtórnie z nim związane.

- urazy (np. głowy)

- wstrząs

- choroby metaboliczne (np. cukrzyca)

- choroby układu krążenia (np. nagłe zatrzymanie krążenia, zawał)

- choroby układu oddechowego (np. ostra niewydolność oddechowa)

- substancje chemiczne (np. alkohol, narkotyki, leki, ukąszenia owadów)

- porażenie prądem, utopienie, przegrzanie, wychłodzenie, uczulenie

-stłuczenie mózgu

-obrzęk mózgu, krwiak śródczaszkowy, zawał mózgu, obrzęk mózgu,

-guz mózgu, stany nadciśnienia śródczaszkowego,

-śpiączki: wątrobowa, cukrzycowa, hipoglikemiczna, uremiczna

-ogólne niedotlenienie ustroju

-hiperkapnia znacznego stopnia,

-znieczulenie ogólne

W sytuacji nagłej BLS/ALS

odwróć pacjenta na plecy ->udrożnij drogi oddechowe->oceń oddech->sprawdź jamę ustną (jeżeli widoczne jest ciało obce czy resztki pokarmu, podejmij próbę ich->usunięcia wygarniając palcem, używając kleszczyków->lub ssaka, w zależności od potrzeby,->jeżeli podejrzewasz obrażenia szyi, staraj się->udrożnić drogi oddechowe stosując wysunięcie żuchwy->oceń wzrokiem poruszanie się klatki piersiowej,->słuchaj szmeru oddechowego przy ustach pacjenta,->staraj się wyczuć na policzku ruch powietrza (ocena oddechu nie dłużej niż 10 sekund)->Oceń oznaki krążenia: pewna ocena tętna może być trudna; jeżeli niema oznak życia (pacjent nie porusza się, nie oddycha, nie kaszle), rozpocznij i prowadź resuscytacje krążeniowo-oddechową dopóki nie przybędzie bardziej doświadczona pomoc albo nie pojawia się u pacjenta oznaki życia

Skale stosowane do oceny przytomności

Skala Glasgow (Glasgow Coma Scale - GSC)

GSC składa się z trzech etapów i ocenia u badanego:

- otwieranie oczu,

- reakcję słowną,

- odpowiedź ruchową (najlepszą)

otwieranie oczu

spontaniczne- 4p.

na głos, zawołanie- 3p.

na ból- 2p.

gdy nie otwiera oczu- 1p.

reakcja słowna

pełna orientacja-5p.

mowa chaotyczna- 4p.

mowa niewłaściwa-3p.

niezrozumiałe dźwięki- 2p.

brak- 1p.

odpowiedź ruchowa

odpowiednia do poleceń- 6p.

celowa-5p.

ruch ucieczki na ból- 4p.

zgięciowa- 3p.

wyprostna- 2p.

brak- 1p

Po zsumowaniu punktów, można ocenić jak głęboko jest nieprzytomny pacjent. Maksymalna ilość punktów to 15 oznacza pełną świadomość, zaś minimalna wynosi 3 punkty i oznacza, że poszkodowany jest głęboko nieprzytomny. Ilość 8 lub mniej punktów oznacza śpiączkę.

Na podstawie przyznanych punktów ocenić można ciężkość uszkodzenia mózgu (urazu głowy):

- niewielkie uszkodzenie 13-15 punktów

- średnie uszkodzenie 9-12 punktów

- ciężkie uszkodzenie 8 lub mniej punktów

Skala AVPU

A (Alert) - pacjent czujny, skupia uwagę

V (Verbal) - pacjent reaguje na polecenia głosowe

P (Pain) - pacjent reaguje na bodźce bólowe

U (Unresponsive) - pacjent jest nieprzytomny, nie reaguje na żadne bodźce

AVPU jest podatna na chwilowe zmiany świadomości bez znaczenia klinicznego, za to jest łatwa, szybka i może być wykonywana wiarygodnie przez personel medyczny różnego stopnia.

• Sedacja

Niezbędna u pacjentów nie tylko oddziałów Intensywnej Terapii.

Pacjenci narażeni na wiele szkodliwych bodźców odbieranych wszystkimi drogami, które działając długotrwale doprowadzają do reakcji ogólnoustrojowych

Są one zapamiętywane i prowadzą w okresie późniejszym do reakcji lękowych i zaburzeń psychicznych (PTSD)

Bodźce bólowe + hałas + nieprzyjemne doznania (rurka intubacyjna, cewniki, zabieg pielęgnacyjne)

Eliminacja lub ograniczenie następujących stanów u pacjentów poddanych intensywnej terapii

-uszkodzenie tk płucnej (samoistna czynność oddechowa + /lub wentylacja sztuczna)

-przypadkowa ekstubacja i / lub usunięcie dostępów donaczyniowych

-ograniczenie wzrostu zużycia tlenu

-ograniczenie wzrostu ciśnienia śródczaszkowego u pacjentów zagrożonych krwawieniem śródczaszkowym i / lub obrzękiem mózgu

-brak synchronizacji oddechów własnych z oddechami respiratora

-reakcja skurczowa naczyń płucnych w trakcie fizykoterapii

-niedotlenienie w trakcie intubacji i odsysania

-bolesna zmiana opatrunków

-zakładanie cewników / kontaktów /toaleta

W zależności od nasilenia bodźców oraz reakcji pacjenta stosujemy sedację płytką, sedację głęboką, sedoanalgezję, leki zwiotczające.

Każdy pacjent powinien mieć zapewnioną sedację podstawową, dostosowaną do jego poziomu lęku i niepokoju.

Np. midazolam we wlewie ciągłym (po ustaleniu zapotrzebowana pacjenta, w przeliczeniu na kg mc)

Sedacja płytka

Pogłębienie sedacji podstawowej, konieczne przy wykonywaniu uciążliwych dla pacjenta zabiegów

Zachowane zostają odruchy obronne, drożność dróg oddechowych, reakcja na bodźce fizyczne i polecenia słowne, występuje niepamięć następcza

Np. midazolam w dawkach frakcjonowanych

Wskazania

-nieinwazyjne badania diagnostyczne (echo CT)

-badania endoskopowe

-drobne zabiegi (+znieczulenie miejscowe)

-cewnikowanie serca

-procedury onkologiczne, radiologiczne, szycie ran

Warunki

-dostępne leki anatagonistyczne (flumazenil, naloxon)

-stałe monitorowanie

-nadzór po zabiegu

Sedacja głęboka

Ograniczenie świadomości lub też jej utrata, z którego nie udaje się pacjenta łatwo wyprowadzić

Może wystąpić całkowita utrata odruchów obronnych, zaburzenia drożności dróg oddechowych, brak odpowiedzi na stymulację słowną i dotykową

Leki

-barbiturany (thiopental, metoheksital)

-benzodiazepiny (midanium)

-propofol

-ketamina

-podtlenek azotu

Wskazania

-zabiegi radiologiczne (CT, NMR), bronchoskopia, cewnikowanie serca

-endoskopie

-biopsje

-badanie okulistyczne, laryngologiczne

-w trakcie oddechu zastępczego

-uzupełnienie bloku regionalnego

Sedoanalgezja = głęboka sedacja + lek przeciwbólowe

Leki

Alfentanyl Morfina

Remifentanyl Fentanyl

Tramal

Paracetamol

Metamizol

Diklofenak

Ibuprofen

Skale oceniające poziom sedacji

Skala Ramseya

Poziom czuwania

Dziecko przestraszone i pobudzone lub zniecierpliwione, lub jedno i drugie -1 pkt

Dziecko współpracujące, zorientowane spokojne – 2 pkt

Dziecko spełnia tylko polecenia – 3 pkt

Głębokość snu (oceniana na podstawie głośnego bodźca słuchowego lub stuknięcia w czoło)

Żywa reakcja – 4 pkt

Powolna, ospała reakcja – 5 pkt

Brak reakcji – 6 pkt

Skala Stewarda

Świadomość

Wybudzony – 2 pkt

Reaguje na bodźce – 1 pkt

Nie reaguje – 0 pkt

Drożność dróg oddechowych

Krzyczy kaszle na polecenie – 2 pkt

Utrzymuje drożność dróg oddechowych – 1 pkt

Wymaga pomocy dla utrzymania drożności dróg oddechowych -0 pkt

Ruch

Ukierunkowane ruchy kończynami -2 pkt

Nie ukierunkowane ruchy kończynami – 1pkt

Nie porusza się – 0 pkt

• Pacjent OIT

1. Każdy człowiek, o którym możemy powiedzieć, że żyje - posiada jakiś zakres świadomości.

2. Brak świadomości u osoby nieprzytomnej nigdy nie ma charakteru całkowitego, wszechogarniającego, a więc bycie nieprzytomnym nie oznacza pełnego braku postrzegania i przeżywania otoczenia.

3. Od prawie 30-stu lat dostępne są wyniki badań potwierdzające, że 40-50% pacjentów przypomina sobie rozgrywające się wokół nich zdarzenia z okresu śpiączki pourazowej

Zasady ramowe:

A. Można by w skrócie powiedzieć, że wszystkie negatywne punkty, wszystkie popełniane dotychczas błędy, powinny znaleźć swą pozytywną przeciwwagę, a zatem pacjent musi być poddany systemowi opieki i pielęgnacji zapewniającemu warunki adekwatne do specyfiki sytuacji tego chorego.

B. W większości będzie to nowy rodzaj opieki, odbiegający od typowego nastawienia medycznego, w którym przede wszystkim liczy się rezultat końcowy. Natomiast ta specyficzna pielęgnacja znajduje sens już w samym podjęciu wysiłku, w rozpoczęciu drogi, która nie zawsze zostanie ukończona, w eksperymentowaniu, szukaniu nowego, próbowaniu nieznanego (w sposób analogiczny do stymulacji podstawowej - metody omawianej szczegółowo w zeszłorocznych wspólnych tematach).

C. To właśnie zespół pielęgniarski powinien postarać się o znalezienie takiej płaszczyzny komunikacyjnej, na której umożliwi się pacjentowi reagowanie. W relacji akcja - reakcja to chory ma być tym, który udziela odpowiedzi. Nie zawsze jako pierwszy musi zakomunikować, że jego stan ulega poprawie

Wskazówki szczegółowe:

a. Deficyty w postrzeganiu u pacjenta powinny być rekompensowane lub redukowane poprawną interwencją pielęgniarską.

b. Pielęgnacja nieprzytomnego nie dotyczy jedynie strefy somatycznej, ale także psychicznej i socjalnej.
c. Przy pacjencie nieprzytomnym rozmawiamy tak, jakby znajdował się on w pełnej świadomości.

d. Stanu śpiączki/nieprzytomności nie wolno rozumieć jedynie jako przejawu deficytów zdrowotnych. W każdej sytuacji pacjent posiada jakiś zakres bycia aktywnym - nawet jeżeli z punktu widzenia zdrowego człowieka jest to zakres minimalny. Choremu należy pomóc z niego korzystać.

e. Obserwacja pacjenta powinna być jak najdokładniejsza. Niedostrzegalne na pierwszy rzut oka znaki - zmiana rytmu oddechu, ruch kończyn o nieznacznym zakresie, poruszenie się gałek ocznych - mogą być objawami komunikacji.

f. Jeżeli te sygnały przybiorą nieco większy wymiar, staramy się na nie reagować. Na przykład podejmujemy samodzielne przesunięcie ręki przez pacjenta i prowadzimy ostrożnie ten ruch dalej, w zainicjowanym przez chorego kierunku.

g. Do nieprzytomnego zwracamy się nie językiem żołnierskich rozkazów, lecz głosem matki przemawiającej do małego dziecka. W miarę możliwości unikamy skonkretyzowanych poleceń. Zamiast tego wybieramy sformułowania będące wyrazem akceptacji, wspomagania aktualnego zachowania pacjenta. Im mniej werbalnego nacisku na chorego, tym mniejsze niebezpieczeństwo, że poczuje się on zagrożony lub wpadnie w stres spowodowany niemożnością spełnienia oczekiwań zespołu pielęgniarskiego.

h. Dla nieprzytomnego czas przebiega zupełnie inaczej. Błędem jest wszelkie pospieszanie go, wymuszanie następnego etapu, kiedy jeszcze poprzedni nie został ukończony.

i. W pielęgnacji pacjentów pogrążonych w stanie nieprzytomności coraz większego znaczenia nabiera stosowanie muzykoterapii. Towarzysząca muzyka powinna być łagodna i odpowiadać rytmowi oddechu chorego. Jeszcze lepsze efekty osiąga się dzięki samodzielnemu cichemu nuceniu przy nieprzytomnym (należy dopasować własny oddech do rytmu oddechu chorego: wdech oznacza głos na tonach wyższych, wydech - dźwięki niższe).