skierowanie naºdania z czynnikami szkodliwymi

......................................................

......................................................

oznaczenie lub pieczęć pracodawcy

SKIEROWANIE DO LEKARZA UPRAWNIONEGO DO PRZEPROWADZENIA BADAŃ PROFILAKTYCZNYCH

wstępnych, okresowych, kontrolnych*

KierujÄ™ PaniÄ…/Pana .................................................................................................................

(imiÄ™ i nazwisko)

zam.: .......................................................................................................................................

(adres zamieszkania)

urodzona(y) dnia: ................................................

(dzień - miesiąc - rok)

na badania wstępne, okresowe, kontrolne*

Skierowana(y) ma być zatrudniony* jest zatrudniony*

na stanowisku* na stanowiskach*: .....................................................................................

............................................................................................................................................

na którym na których występują następujące czynniki szkodliwe dla zdrowia i warunki uciążliwe: .............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

Aktualne wyniki badań i pomiarów wykonane na ww. stanowiskach .................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

....................................... ….................................................................................

miejscowość i data podpis pracodawcy albo osoby upoważnionej do reprezentowania pracodawcy

*niepotrzebne skreślić


Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
skierowanie na?dania?z czynników szkodliwych
Czynniki szkodliwe II(1)
Czynniki szkodliwe dla twojego zdrowia na twoim stanowisku pracy
przykład-drgania ogólne, lolo, WSB, II płyta, Badania i pomiary czynników szkodliwych dla zdrowia
Badanie natężenia czynników szkodliwych na stanowisku pracy-hałas, ANALITYCZNE METODY INSTRUMENTALNE
Ergonomia czynniki szkodliwe..., BHP
Dyrektywa 80-1107-EWG Czynniki szkodliwe, BHP, Bhp Dyrektywy i Konwencje, Bhp Dyrektywy i Konwencje
Oddzia éywanie czynnik w szkodliwych na pracownika, a Ťrodowisko pracy i otoczenie ÔÇôPraca biurow
CZYNNIKI SZKODLIWE
badania i pomiary czynnikow szkodliwych 33 166pdf
Czynniki szkodliwe
Analiza i ocena zagrożeń czynnikami szkodliwymi(1)
Promieniowanie UV jako czynnik szkodliwy
CZYNNIKI SZKODLIWE cz 1 ppt[1](1)
Dz U 02 217 1833 dopuszczalne stężenia i natężenia czynniki szkodliwe dla zdrowia (1)
Czynniki szkodliwe ch
Szkol Okres pracodawców cz04 czynniki szkodliwe

więcej podobnych podstron