ANALITYKA OGÓLNA I TECHNIKI POBIERANIA MATERIAŁU

PRELEKCJA 3

Powikłania nakłucia lędźwiowego

• zespół popunkcyjny

  • wystąpienie u 5-10% pacjentów po nakłuciu lędźwiowym

  • spowodowany najprawdopodobniej wyciekiem płynu m-rdz do przestrzeni nadtwardówkowej przez otwór w oponie twardej powstały po nakłuciu

  • objawy: bóle i zawroty głowy, nasilają się w pozycji siedzącej i stojącej

  • zapobieganie: leżenie z głową nisko ułożoną przez 24h po zabiegu

  • Po 5-7 dniowym leżeniu objawy zespołu popunkcyjnego zwykle ustępują

• infekcja przestrzeni płynowych i zapalenie opon mózgowo rdzeniowych

• popunkcyjne krwawienie nad i podtwardówkowe (rzadko, zwykle u pacjentów z zaburzeniami krzepnięcia)

Technika nakłucia lędźwiowego:

1. Przed wykonaniem nakłucia zbadać dno oka, by wykluczyć wzrost ciśnienia śródczaszkowego (obrzęk tarczy nerwu wzrokowego)

2. Nakłucie przeprowadza się w pozycji leżącej lub siedzącej (lepsza pozycja leżąca- mniej powikłań, łatwiejsza ocena drożności kanału kręgowego)

3. Chory leży na twardym podłożu na jednym z boków, kolana przyciągnięte do brody, tak by kręgosłup był jak najbardziej wygięty (pozycja embrionalna)

4. Wyznaczanie miejsca wkłucia

- miejsce wkłucia wyznacza linia łącząca główne krawędzie talerzy biodrowych

- zwykle jest to przestrzeń między wyrostkami ościstymi kręgów L3-L4 lub L4-L5

1. Odkażenie skóry w miejscu wkłucia

2. Znieczulenie (np. 2% lidokainą)

3. Wkłucie:

- igłę wkuwa się we wcześniej wyznaczonym miejscu w płaszczyźnie strzałkowej w linii środkowej (nieco na zewnątrz – ok. 1cm od linii środkowej, aby pokonać więzadła łączące wyrostki ościste kręgów), w kierunku nieco dogłowowym (celować w pępek)

- przebija się więzadła nadkolcowe (niewielki opór) i oponę twardą (4-6cm w głąb)

- w chwili przebicia opony twardej wyraźna zmiana oporu

- jeśli napotka się opór kostny należy wycofać igłę i zmienić nieco kąt nakłucia

- w trakcie wprowadzenia igły do przestrzeni podpajęczynówkowej można niekiedy spowodować gwałtowny ból kończyny dolnej (podrażnienie korzenia rdzeniowego)- wycofać nieznacznie igłę i zmienić kierunek wkłucia

- jeśli nakłucie jest udane to po usunięciu mandrynu z igły wypływa kroplami wodojasny płyn

Kolejno

• Zmierzyć ciśnienie płynu za pomocą manometru połączonego z igłą (prawidłowe ciśnienie w pozycji leżącej wynosi 6-20cm H₂O, a w pozycji siedzącej 15-24cm H₂O)

• Sprawdzić drożność kanału kręgowego poprzez wykonanie próby Queckenstedta

• Pobrać płyn do badania (ok. 10ml, w 2 lub 3 porcjach)

• Ponownie zmierzyć ciśnienie

• Usuwanie igły punkcyjnej

- włożyć mandryn do igły

- usunąć igłę z kanału kręgowego

• Założyć jałowy opatrunek

• Pacjent w pozycji leżącej przez 24h

Diagnostyka płynu mózgowo rdzeniowego

Diagnostyka podstawowa

- liczba leukocytów, rozmaz, obecność erytrocytów

- białko całkowite

- glukoza/ mleczan

- chlorki

Dalsza diagnostyka:

- bariera krew- płyn mózgowo- rdzeniowy; współczynnik albuminy, płyn m-rdz./ osocze

- wewnątrzoponowa synteza immunoglobulin:

^ frakcje IG

^ oligoklonalne Ig w płynie m-rdz. i w surowicy

^ p/c swoiste dla patogenu

- aktywowane limfocyty B

- markery nowotworowe: CEA, β₂-mikroglobulina

Liczba komórek i wzór odsetkowy

• Wskazania do oznaczenia: każde pobranie płynu m-rdz

• Materiał do badania: świeży płyn m-rdz

• Metody oznaczenia:

- liczba leukocytów: metody mechaniczne, komora Fuchsa- Rosendthala

- liczba erytrocytów (metoda półilościowa): metody paskowe, mikroskopowe

Komórki w płynie	m-rdz. normy
Leukocyty	<4/ul
Erytrocyty	Całkowity brak

Komora Fuscha- Roshentala

- Zasada: liza erytrocytów poprzez rozcieńczenie lodowatym kwasem octowym i liczenie utrwalonych leukocytów.

- Wykonanie:

Badanie wykonać w ciągu 60min od pobrania płynu m-rdz.

Przygotowanie komory: szkiełko nakrywkowe przesunąć po komorze w ten sposób, aby ściśle do niej przylegało (widoczne pierścienie Newtona) i aby płyn nie podniósł szkiełka nakrywkowego (stała objętość płynu)

Do pipety mieszalnej naciągnąć 1objętość lodowatego kwasu octowego 96%,a następnie 10 objętości płynu m-rdz.; pipetę zamknąć zatyczką i ostrożnie wymieszać.

Odrzucić pierwsze 2-3krople, po czym napełnić komorę płynem z pipety; pozwolić aby zawartość komory się osadziła.

Policzyć komórki obecne w całej komorze (obiektyw 40x) 16x16=256 małych kwadracików.

Obliczenie:

Gdy liczbę leukocytów określi się jako n wówczas: W przypadku zliczania tylko z 16 małych kwadratów:

$\text{\ \ \ \ \ \ \ \ \ \ \ \ \ \ \ \ \ \ \ \ \ }\frac{\text{leukocyty}}{\text{ul}} = \frac{n}{2,88}\ lub\ \sim\frac{n}{3}$ $(\frac{n\ x\ 256}{16})/3$

LEUKOCYTY W PŁYNIE M-RDZ.

Liczba leukocytów /ul	Prawdopodobne przyczyny
> 300	Ropne zapalenie opon m-rdz. (rzadko guzy lub krwawienie)
30-300	Ropnie mózgu, zapalenie opon spowodowane przez wirusy, grzyby, mikrobakterie, kiła oun
4-30	Zapalne: infekcja vancella-zoster; zespół Guillaina-Barrego, HIV-encephalitis, stwardnienie rozsiane, neurobolerioza, kiła oun, parazytozy Niezapalne: zawał mózgu, nacieki białaczkowe, guzy mózgu
< 4	Kiła oun, Alzheimer, stwardnienie boczne zanikowe, podostre stwardniejące zapalenie mózgu (LESS)

LEUKOCYTY – ROZMAZ

Przeważający typ komórek	Prawdopodobne przyczyny
Neutrofile	Bakteryjne zapalenie opon m-rdz, wczesna faza wirusowego zapalenia opon m-rdz, ropienie mózgu, nowotwory
Limfocyty	Zapalenie opon m-rdz o etiologii wirusowej, grzybiczej, gruźliczej, faza późna bakteryjnego zapalenia opon m-rdz, ropień mózgu, kiła oun, zapalenie wielokorzeniowe, przewlekła meningoencephalitis, toczeń układowy, SM, LESS
Eozynofile ( > 5% )	Infekcje pasożytnicze (cysticerkoza, Toxocara canis, schistosomatoza), gruźlicze zapalenie opon m-rdz związane z obecnością ciała obcego.

NISKA LICZBA LEUKOCYTÓW W PŁYNIE M-RDZ POMIMO OSTREGO ZAKAŻENIA

• tzw nieropne bakteryjne zapalenie opon m-rdz (szczególnie ciężka infekcja)

• AIDS ( szczególnie przy kryptokokowym zapaleniu opon m-rdz.)

• Dzieci i osoby starsze z bakteryjnym zapaleniem opon m-rdz.