Uniwersytet Warmińsko-Mazurski w Olsztynie

Wydział Nauk Medycznych

Kierunek: Pielęgniarstwo II rok

Licencjat studia stacjonarne

Rok 2009/2010

Ewa Stefańska gr. II

KARTA PLANOWANIA OPIEKI NAD CHORYM – ODDZIAŁ CHIRURGII OGÓLNEJ

• Inicjały pacjenta: S.L.

• Data: 06.05.2010

• Nr. sali: 5

1. Dane dotyczące pacjenta:

• Dzień pobytu w oddziale: 7 dzień pobytu (od 30 kwietnia)

• Cel hospitalizacji/Rozpoznanie lekarskie: Niedrożność przewodu pokarmowego

• Ocena stanu ogólnego: pacjentka apatyczna, osłabiona i bólowa – ból pojawia się podczas zmiany pozycji ułożenia ciała, ponadto jest niewydolna w zakresie samoopieki. Pacjentka jest znacznie wychudzona. Widoczne nieblednące zaczerwienienie na kości krzyżowej i szparze pośladkowej. Na krętarzu biodrowym lewym założony opatrunek z granuflexu. Wyłoniona kolostomia, która jest czerwona i matowa, w przezroczystym worku znajduje się 10ml wydzieliny. Pacjentka jest świadoma co do miejsca, czasu i sytuacji.

1. Obserwacja pielęgniarska:

• Tętno: 83 uderzenia/min.

• RR: 130/90 mm Hg

• Oddech: 16 oddechów/min.

• Temperatura ciała: 36,7 C

• Waga ciała: około 40kg

• Dieta: „0”

• Wydalone: dren-> 310ml krwisto-surowiczej wydzieliny

sonda-> 100ml ciemnozielonej wydzieliny

cewnik-> 600ml jasnożółtego moczu

• Bilans płynów: 250ml NaCl+ Losec; Cipronex 100ml; 20ml wody

• Ocena zagrożenia odleżynami/skala Norton: 11 pkt wg skali Norton

1. Diagnoza pielęgniarska – rozpoznanie problemów, potrzeb, stanu, sytuacji pacjenta

Diagnoza pielęgniarska	Cel opieki	Plan opieki
1. Możliwość wystąpienia późnych powikłań w funkcjonowaniu stomii z powodów chirurgicznych	Zapobieganie lub wczesne rozpoznanie powikłań	Stałe obserwowanie funkcjonowania stomii i ocena jej stanu Stosowanie działań zmniejszających ryzyko wystąpienia przepukliny okołostomijnej Stosowanie sprzętu obojętnego biologicznie i zapewniającego szczelność Przestrzeganie zasad przy pielęgnacji stomii Obserwacja skóry wokół stomii przy każdej zmianie sprzętu
2.Trudności w zakresie samo opieki nad sprzętem stomijnym	Opanowanie umiejętności samo pielęgnacji	Przygotowanie chorego do samoopieki obejmuje: a) Ocenę jego możliwości w zakresie sprawowania samoopieki z uwzględnieniem: wieku; zainteresowania swoim stanem zdrowia; nastawienia do stomii, zasobu wiedzy i umiejętności , stanu somatycznego i psychicznego (w przypadku zaburzeń nauczenie wykonywania zabiegów pielęgnacyjnych jednego z członków rodziny); chęci współpracy z zespołem lekarsko- pielęgniarskim; zaufania do lekarza i pielęgniarki; b) Ustalenie planu opieki z uwzględnieniem: możliwości psychofizycznych chorego; zasad nauczania; kontroli i oceny. c) Uzupełnienie wiedzy chorego w zakresie: oceny funkcjonowania stomii (kolor, kształt, wielkość) i możliwych kłopotów (krwawienia, biegunka, zaparcia); doboru sprzętu; zasad refundacji sprzętu; zasad w codziennym funkcjonowaniu ze stomia (dieta, samokontrola, kontrola lekarska); możliwości uzyskania pomocy (poradnie, grupy wsparcia). d) Opanowanie umiejętności chorego w zakresie: pielęgnacji stomii, dobór i zmiana sprzętu(asystowanie w zmianie sprzętu stomijnego i korygowanie niewłaściwego postepowania); samokontroli funkcjonowania przewodu pokarmowego; oceny stomii (kolor, wielkość, wydzielina); wykonywania ćwiczeń wzmacniających mięsnie brzucha irygacji
3. Przygnębienie i apatia spowodowane chorobą i związana z nią hospitalizacją	Zapewnienie komfortu psychicznego	wytłumaczenie pacjentce istoty wyłonienia stomii wyjaśnienie celowości podejmowanych działań pielęgnacyjnych umożliwienie kontaktu z rodziną, osobą duchowną zapewnienie spokoju obserwacja stanu psychicznego przekazanie adresu najbliższej poradni dla chorych ze stomią oraz grupy wsparcia społecznego

1. Leki przyjmowane przez pacjenta:

• 250ml Nacl+ LOSEC – kroplowy wlew dożylny, stosowany w chorobie wrzodowej żołądka i dwunastnicy

• 100ml CIPRONEX – kroplowy wlew dożylny

1. Badania diagnostyczne: brak badań