| CHOROBA | OBRAZ PATOMORFOLOGICZNY | OBJAWY | |
|---|---|---|---|
| WADY WRODZONE | |||
- agenezja – całkowity brak narządu lub jego zawiązka - aplazja/hipoplazja – nieprawidłowy rozwój lub niedorozwój narządu - atrezja – brak otwarcia, dotyczący zwykle narządu trzewnego lub przewodu mającego światło (jelito, drogi żółciowe) ► etiologia ▪ genetyczne (zespół Downa, Turnera, Klinefeltera) - większość nieprawidłowości chromosomowych powstaje w czasie gametogenezy; nie są przekazywane rodzinnie - dziedziczne mutacje pojedynczych genów (np.: holoprosencefalia – najpowszechniejszy defekt rozwojowy przodomózgowia i środkowej części twarzy człowieka; aniridia – wrodzony brak tęczówki) ▪ dziedziczenie wieloczynnikowe – współdziałanie czynników środowiskowych z dwoma lub więcej genami – najczęstsza przyczyna wad wrodzonych z udziałem czynnika genetycznego (m.in.: rozszczep wargi i podniebienia, wady cewy nerwowej); udział czynników środowiskowych pozwala np.: znacznie zredukować przypadki wad cewy nerwowej poprzez zażywanie kwasu foliowego przez kobiety przez pierwsze 3 miesiące ciąży i w okresie przed ciążą ▪ środowiskowe - infekcje wirusowe, leki, promieniowanie – malformacje u płodu - wirusy – głównie różyczka, CMV - różyczka: okres ciąży, w którym płód jest narażony na infekcję tym wirusem, ma pierwszorzędne znaczenie; embriopatie występują w 80% po infekcji w ciągu pierwszych 12 tygodni ciąży; charakterystyczne wady rozwojowe powstają prawie zawsze przed 16 tyg. ciąży. Klasyczne objawy różyczki: wady serca, zaćma, głuchota, opóźnienie rozwoju (embriopatia różyczkowa); w późniejszym okresie – uszkodzenie tkanek z towarzyszącym stanem zapalnym (np.: wrodzone zapalenie mózgu) - leki, m.in.: talidomid – wady wrodzone kończyn - alkohol – zahamowanie rozwoju wewnątrzmaciczne oraz po urodzeniu, anomalie rozwojowe czaszki (małogłowie, krótkie szpary powiekowe, hipoplazja szczęki), opóźnienie rozwoju psychoruchowego (płodowy zespół alkoholowy) - nikotyna – zwiększa częstość poronień samoistnych, porodów przedwczesnych, nieprawidłowości ze strony łożyska; dzieci mają małą masę urodzeniową, są predysponowane do SIDS - cukrzyca – hiperglikemia u matki indukuje hiperinsulinemię u płodu; makrosomia płodu (organomegalia, ↑ masy tk. tłuszczowej, ↑ masy mięśni); wady serca, defekty cewy nerwowej, wady wrodzone OUN (embriopatia cukrzycowa) ► patogeneza - we wczesnym okresie zarodkowym (pierwsze 3 tyg.) pod wpływem szkodliwych czynników może dojść do uszkodzenia wystarczającej liczby komórek, aby doszło do obumarcia lub poronienia, lub części komórek, prawdopodobnie z możliwością powrotu do normalnego rozwoju zarodka - między 3 a 9 tyg. zarodek jest szczególnie podatny na wpływ teratogenów (szczyt wrażliwości – 4 i 5 tydzień; wtedy dochodzi do różnicowania się zawiązków narządów pierwotnych z zarodkowej warstwy komórek) - po okresie organogenezy – dużo mniejsza wrażliwość na teratogenny; płód jest narażony na zaburzenia wzrostu bądź uszkodzenie uformowanych narządów - geny regulujące morfogenezę – mogą być narażone na działanie teratogenów (np.: geny HOX); u kobiet leczonych kwasem retinojowym z powodu nasilonego trądziku – embriopatia obejmująca defekty układu nerwowego, serca, twarzy (część tych efektów jest skutkiem modulacji funkcji genu HOX) a. malformacje (wady rozwojowe) - pierwotne, wewnątrzpochodne błędy morfogenezy - uwarunkowania wieloczynnikowe (nie tylko pojedynczy gen) - zajmują jeden bądź wiele układów b. dysrupcje (przerwania) - wtórne uszkodzenie narządu lub obszaru ciała, który wcześniej rozwijał się prawidłowo - zewnątrzpochodne zaburzenia morfogenezy - przykładem są pasma owodniowe, powstałe na wskutek pęknięcia owodni c. deformacje - raczej zewnątrz-, niż wewnątrzpochodne - miejscowy lub uogólniony ucisk wywierany na rozwijający się płód - najczęstszy powód to ucisk przez macicę - przyczyny ucisku: pierwsza ciąża, mała macica, wady rozwojowe (macica dwurożna), mięśniaki macicy, ciąża mnoga, małowodzie, nieprawidłowe ułożenie płodu d. sekwencja - mnogie nieprawidłowości rozwojowe, będące wtórnym rezultatem pierwotnego zaburzenia organogenezy - pierwotną przyczyną może być malformacja, deformacja, dysrupcja - przykład: sekwencja małowodzia (sekwencja Potter) e. zespół malformacyjny - występowanie kilku wad bez jednego, określonego czynnika inicjującego w procesie morfogenezy - zazwyczaj wywoływane przez jeden czynnik przyczynowy, wpływający jednocześnie na wiele tkanek |
|||
1. Infekcje okołoporodowe - przez kanał szyjki macicy (wstępujące), przez łożysko (krwiopochodne) a. zakażenia wstępujące (przezszyjkowe) - rozprzestrzeniają się z zainfekowanej szyjki i pochwy - infekcja odbywa się także w czasie porodu - większość infekcji bakteryjnych, niektóre wirusowe (np.: HPV) - płód aspiruje zainfekowany płyn owodniowy do płuc lub zostaje zainfekowany w czasie przechodzenia przez kanał rodny - infekcję płodu wywołuje zwykle zapalenie błon płodowych (chorioamnionitis) i zapalenie sznura pępowiny (funisitis) b. infekcje przez łożysko - wirusy, pasożyty (np.: zarodziec malarii), czasami bakterie (krętek blady) - przedostają się do krwiobiegu płodu przez kosmki łożyska - skutki infekcji są bardziej uogólnione niż w infekcji wstępującej - najczęściej występujące infekcje – wspólna nazwa TORCH; grupowane razem ze względu na podobne objawy kliniczne i patologiczne ▪ (T) toksoplazmoza ▪ (O) inne – np.: krętek blady ▪ (R) różyczka ▪ (C) CMV – cytomegalia ▪ (H) HPV – opryszczka |
- zapalenie płuc - posocznica - zapalenie opon mózgowych - gorączka - zapalenie mózgu - zapalenie naczyniówki i siatkówki - powiększenie śledziony i wątroby - zapalenie płuc - zapalenie mięśnia sercowego - niedokrwistość hemolityczna |
||
2. Wcześniactwo i wewnątrzmaciczne zahamowanie rozwoju płodu a. wcześniactwo - najczęstsza przyczyna umieralności i zachorowalności noworodków - definiowane jako poród przed 37 tyg. ciąży - czynniki predysponujące: przedwczesne pęknięcie błon płodowych, zapalenie błon płodowych, nieprawidłowości łożyska, ciąża bliźniacza - podatność na wystąpienie: choroby błon szklistych (RDS – zespół niewydolności oddechowej); martwiczego zapalenia jelita cienkiego i okrężnicy; krwawień dokomorowych i do macierzy podwyściółkowej b. wewnątrzmaciczne opóźnienie wzrostu płodu (IUGR) - zależne m.in.: od nieprawidłowości rozwojowych płodu, łożyska lub przyczyn matczynych ▪ przyczyny płodowe - nie powodują niewydolności maciczno-łożyskowej - aberracje chromosomowe, wady rozwojowe, wrodzone infekcje - opóźnienie płodu jest symetryczne (w równym stopniu zahamowany jest rozwój wszystkich narządów) ▪ przyczyny łożyskowe - wszystkie czynniki upośledzające krążenie maciczno-łożyskowe - przodowanie łożyska (nisko umiejscowione łożysko), oddzielanie łożyska (oddzielenie łożyska od bł. doczesnej przez krwiak pozałożyskowy), zawał łożyska - opóźnienie płodu jest asymetryczne (np.: mózg płodu jest stosunkowo duży w porównaniu z wątrobą) ▪ przyczyny matczyne - najczęstsze przyczyny opóźnionego wzrastania dzieci cechujących się SGA - obejmują ch. naczyniowe, jak np.: stan przedrzucawkowy („zatrucie ciążowe”); przewlekłe nadciśnienie - niekorzystny wpływ mają narkotyki, alkoholizm, palenie papierosów |
- zwykle niższa masa urodzeniowa (poniżej 2500g) - zbyt niska masa urodzeniowa dziecka w stosunku do wieku ciążowego (SGA) |
- upośledzenie rozwoju w okresie okołoporodowym, późniejszym dzieciństwie i wieku dojrzałym - wystąpienie dysfunkcji mózgowych - trudności w uczeniu - uszkodzenia narządów czuciowych (np.: wzroku, słuchu) |
|
3. Zespół niewydolności oddechowej noworodków - przyczyny: podanie matce zbyt dużej ilości środków sedatywnych, uraz głowy płodu w czasie porodu, aspiracja do dróg oddechowych krwi lub płynu owodniowego, niedotlenienie wewnątrzmaciczne spowodowane owinięciem się pępowiny wokół szyi płodu - najczęstsza przyczyna – RDS - RDS – główna przyczyna zgonów okresu noworodkowego - RDS jest przede wszystkim chorobą wcześniaków, najczęściej urodzonych przed 28 tyg.; dodatkowe czynniki ryzyka – cukrzyca matki, poród, przez cesarskie cięcie, ciąża bliźniacza - zaburzenie syntezy surfaktantu - kortykosteroidy stymulują tworzenie surfaktantu, dlatego stany stresu wewnątrzmacicznego i ograniczenia wzrostu płodu ↓ ryzyko rozwoju RDS - niewyrównana cukrzyca ciężarnej powoduje ↑ hiperinsulinemii płodu, co może hamować syntezę surfaktantu - poród zwiększa syntezę surfaktantu – cięcie cesarskie przed terminem ↑ ryzyko RDS - ocena dojrzałości płuc płodu – pomiar stężenia fosfolipidów wchodzących w skład surfaktantu (np.: lecytyny) w płynie owodniowym pobranym w czasie amniocentezy; USG |
RDS: - tworzenie się „błon” w obwodowych przestrzeniach powietrznych - niezdolność niedojrzałych płuc do tworzenia odpowiedniej ilości surfaktantu przez pneumocyty II typu - w płucach bez odpowiedniej ilości surfaktantu pęcherzyki mają tendencję do zapadania się; wskutek tego niezbędny jest odpowiednio większy wysiłek oddechowy, by z każdym wdechem otworzyć pęcherzyki - u noworodka szybko następuje wyczerpanie oddechowe i rozpoczyna się uogólniona niedodma - rozwijające się niedotlenienie wprowadza w ruch łańcuch zdarzeń prowadzących do uszkodzenia nabłonka i śródbłonka; wreszcie – do tworzenia błon szklistych - płuca są normalnej wielkości, lecz ciężkie i stosunkowo bezpowietrzne, mają plamisty, purpurowy kolor; mikroskopowo tkanka jest zwarta, ze słabo rozwiniętymi, niedodmowymi pęcherzykami płucnymi - jeśli noworodek umiera w kilku pierwszych godzinach życia, w końcowych oskrzelikach i przewodzikach pęcherzykowych obecne są tylko resztki kom. martwiczych; w dalszym przebiegu oskrzeliki, przewodziki pęcherzykowe i niektóre płucne są pokryte kwasochłonnymi błonami szklistymi - „błony” składają się z martwych kom. nabłonkowych zmieszanych z wynaczynionymi białkami osocza - silne przekrwienie naczyniowe - gdy noworodek umiera po kilku dniach, widoczne są oznaki procesów naprawczych, m.in.: proliferacja pneumocytów t. II i włóknienie śródmiąższowe - dysplazja oskrzelowo-płucna: hiperplazja i łuskowata metaplazja nabłonka oskrzelowego, włóknienie około oskrzelowe, zwłóknieniowe zarastanie oskrzelików, powiększenie pęcherzyków płucnych - kilka m-cy po ostrym uszkodzeniu płuc obserwuje się rozległe włóknienie śródmiąższowe i obraz plastra miodu, podobnie jak zmiany następowe w rozsianym uszkodzeniu pęcherzyków u dorosłych |
- bezdech i hipoksja u dzieci z innymi zaburzeniami niż RDS RDS: - dzieci początkowo wyglądają normalnie przy urodzeniu - w ciągu kilku minut do kilku godzin oddech staje się ciężki, charczący, stan ciągle się pogarsza, aż do zgonu - dzieci, które przeżyją RDS – zaburzenia rozwoju nerwowego, przewlekła choroba płuc (zaburzenia neurologiczne są wynikiem wpływu m.in.: hipoksji na neurony) - przewlekła choroba płuc objawia się jako dysplazja oskrzelowo-płucna (jest wynikiem uszkodzenia przez niedotlenienie oraz ekspozycji na wysokie stężenia tlenu i wentylacji z dodatnim ciśnieniem oddechowym, koniecznym do leczenia tej choroby) |
|
4. Martwicze zapalenie jelit (NEC) - zwykle u wcześniaków - wysoka chorobowość i śmiertelność - wieloczynnikowe uwarunkowania - czynnik pierwotny – niedotlenienie jelita - inne czynniki pogłębiające uszkodzenie śluzówki: kolonizacja bakteryjna pęcherzyka żółciowego, sztuczne karmienie mieszankami modyfikowanymi - zmiany mogą wystąpić w każdym odcinku jelita cienkiego i grubego, ale zajmują przede wszystkim końcowy odcinek jelita krętego, kątnicę, okrężnicę wstępującą |
- objęty stanem zapalnym fragment jelita jest rozszerzony, kruchy, przekrwiony; w zaawansowanych przypadkach zgorzelinowy - powikłanie: perforacja ściany jelita z towarzyszącym zapaleniem otrzewnej - mikroskopowo: śluzówkowa i śródścienna martwica rozpływna, owrzodzenia, cechy kolonizacji bakteryjnej, podśluzówkowe pęcherze gazu w obrębie ściany jelita - zmiany naprawcze (ziarninowanie, włóknienie) występują krótkim czasie po wystąpieniu ostrego epizodu |
- na początku krwiste stolce, powiększenie obwodu brzucha - wtórnie: niewydolność krążenia - odma jelitowa (obecność gazu w obrębie chorobowo zmienionej ściany jelita) - przewężenia wtórne do włóknienia w obrębie jelit noworodków |
|
5. Zespół nagłej śmierci niemowlęcia (SIDS) - definicja: nagły i nieoczekiwany zgon niemowlęcia poniżej 1 r.ż., którego adekwatnych przyczyn nie wyjaśniają ani badanie podmiotowe, ani analiza najbliższego otoczenia dziecka, ani też wyniki szczegółowych badań pośmiertnych - w krajach rozwiniętych – wiodąca przyczyna zgonów dzieci w 1 r.ż. - najczęściej – niemowlęta poniżej 6 m.ż. (zwykle między 2 a 4 m.ż.) - zazwyczaj podczas snu („śmierć łóżeczkowa”) - nie zawsze da się stwierdzić przyczynę; obecność nierozpoznanego zapalenia mięśnia sercowego, wrodzonej wady serca, zapalenia oskrzeli i płuc powinna wykluczać rozpoznanie SIDS - u części dzieci może objawiać się w ten sposób wrodzony błąd metabolizmu średniołańcuchowych kwasów tłuszczowych (niedobór dehydrogenazy acylo-CoA tych kwasów – MCAD); opóźnienie rozwoju układu nerwowego, objawiającego się zaburzeniem czynności oddechowej; nietypowe konsekwencje infekcji bakteryjnej - czynniki ryzyka: - jeden z głównych – pozycja leżąca na brzuchu w czasie snu ▪ matczyne – młody wiek (<20r.ż.), stan wolny, ciąże w krótkich odstępach czasu, niski status socjoekonomiczny, palenie papierosów, narkotyki, rasa czarna ▪ niemowlęce – wcześniactwo, niska masa urodzeniowa, płeć męska, dziecko z ciąży mnogiej, dziecko posiadające już rodzeństwo, rodzeństwo ofiar SIDS (wywiad) |
- wybroczyny w grasicy - przekrwienie płuc - wiele zmian w różnych regionach mózgu; najistotniejsze w pniu mózgu (mogą być przyczyną, ale też skutkiem niedotlenienia) |
||
| OBRZĘK UOGÓLNIONY PŁODU | |||
- obrzęk uogólniony płodu (HF – hydrops fetalis) – ciężka, uogólniona, często letalna postać gromadzenia się płynu przesiękowego w organizmie płodu; uogólniony objaw najcięższych zaburzeń - kiedyś najczęstszą przyczyną była niezgodność grup krwi w układzie Rh między płodem a matką (obrzęk immunologiczny); po wprowadzeniu skutecznej profilaktyki immunizacji – główne przyczyny obrzęku są pochodzenia nieimmunologicznego - najczęstsze przyczyny: aberracje chromosomowe (monosomie – zesp. Turnera, trisomie – 21, 13, 18), niedokrwistość płodu (przyczyny immunologiczne – hemoliza pod wpływem p/ciał Rh lub AB0; nieimmunologiczne – homozygotyczna α-talasemia, infekcja parwowirusowa B19), zaburzenia w układzie sercowo-naczyniowym (wady serca, arytmie), ciąża bliźniacza (zesp. przetoczenia płodowo-płodowego) - powyższe przyczyny nie zawsze prowadzą do obrzęku uogólnionego płodu; często występują bardziej ograniczone postacie obrzęku – izolowane wodobrzusze, płyn w jamie opłucnej, obrzęk okolicy karku (wodniak torbielowaty – cystic hygroma) - przyczyną HF (immunologicznego i nieimmunologicznego) jest niedotlenienie tkanek z wtórnymi zaburzeniami pracy serca i niewydolnością krążenia; może dołączyć się niewydolność wątroby z utratą zdolności do produkcji albumin, a w wyniku hipoalbuminemii następuje ↓ ciśn. onkotycznego krwi, co prowadzi do pogłębienia obrzęku - HF z niedokrwistością – płód i łożysko są charakterystycznie blade; zwykle wątroba i śledziona są powiększone wskutek niewydolności krążenia i zastoju; szpik wykazuje cechy kompensacyjnego przerostu kom. szeregu czerwonokrwinkowego (poza infekcją parwowirusową); pozaszpikowa hematopoeza (wątroba, śledziona, a także nerki, płuca, mięsień sercowy) - pojawia się we krwi znaczna liczba niedojrzałych postaci kom. szer. czerwonokrwinkowego (retikulocyty, normoblasty, erytroblasty (erytroblastoza płodowa) |
|||
| Obrzęk immunologiczny | |||
- u podłoża tego obrzęku leży choroba hemolityczna, spowodowana p/ciałami powstałymi w wyniku niezgodności grup krwi między matką i płodem - najważniejsze antygeny – Rh, AB0 - najczęściej – niezgodność w zakresie układu AB0 (ponieważ udaje się zapobiegać chorobie hemolitycznej związanej z ukł. Rh) - hemoliza w układzie AB0 lub Rh łączy się z hiperbilirubinemią; przy >20mg/dl u noworodków donoszonych (mniej u wcześniaków) może dojść do uszkodzenia układu nerwowego w postaci tzw. żółtaczki jąder podkorowych (kernicterus); krążąca bilirubina jest odkładana w tk. mózgowej, wywierając na nią wpływ toksyczny; szczególnie podatne na gromadzenie bilirubiny są zwoje podstawne oraz pień mózgu, wykazujące charakterystyczne, żółtawe zabarwienie miąższu; obecność bariery krew-mózg u dorosłych chroni ich przed neurotoksycznym wpływem hiperbilirubinemii a. układ Rh - wśród licznych antygenów układu Rh, tylko obecność antygenu D jest znaczącym czynnikiem niezgodności - krwinki czerwone płodu mogą przenikać do krążenia matki podczas ostatniego trymestru ciąży, gdy cytotrofoblast przestaje tworzyć barierę ochronną lub podczas porodu w wyniku przedostania się krwi płodu do krwiobiegu matki - matka zostaje uczulona obcym Ag, wytwarza p/ciała; te ostatnie przenikają do płodu pokonując barierę łożyskową; doprowadzają do destrukcji krwinek czerwonych płodu - gdy dochodzi do hemolizy, u płodu rozwija się niedokrwistość; niedokrwienie tkanek, wewnątrzmaciczna niewydolność krążenia, obrzęki obwodowe - matkom Rh(-) podaje się preparat globuliny anty-D wkrótce po urodzeniu Rh(+) dziecka; zawarte w nim p/ciała opłaszczają determinanty antygenowe krwinek, które mogły przedostać się do krwiobiegu matki podczas porodu, zapobiegając długotrwałej immunizacji matki na Ag Rh(+) - test antyglobulinowy (Coombsa) umożliwia uzyskanie wyników (+), jeśli krwinki płodowe we krwi pępowinowej płodu zostały opłaszczone p/ciałami matki – leczymy wewnątrzmaciczną transfuzją wymienną; po urodzeniu – fototerapia - odpowiedź układu immunologicznego matki na przenikające do jej krwiobiegu Rh(+) krwinki płodu może być modyfikowana: ▪ jednoczesna niezgodności w zakresie układu AB0 wywiera wpływ ochronny, zapobiegający immunizacji matki w zakresie układu Rh, gdyż krwinki płodu są natychmiast opłaszczane przez izoaglutyniny i usuwane z krwiobiegu matki ▪ odpowiedź immunologiczna zależy od dawki immunizującego antygenu; choroba hemolityczna rozwija się, gdy u matki dochodzi do dużych krwawień przez łożysko (więcej niż 1ml Rh(+) krwinek czerwonych) ▪ ważny jest izotyp produkowanych przez matkę p/ciał, ponieważ przez barierę łożyskową przenikają IgG (nie przenikają IgM); pierwszorazowa ekspozycja na Ag płodowe prowadzi do wytwarzania IgM, dlatego choroba hemolityczna jest rzadkością podczas pierwszej ciąży; kolejne ekspozycje podczas drugiej i trzeciej ciąży prowadzą zwykle do gwałtownej reakcji z udziałem IgG b. układ AB0 - rzadko dochodzi do hemolizy; przebieg choroby jest znacznie łagodniejszy, niż przy ukł. Rh - choroba dotyczy prawie wyłącznie noworodków grup A lub B (grupa krwi matki – 0) - nawet u dziecka pierworodnego mogą wystąpić objawy choroby; jednak stopień uszkodzenia krwinek czerwonych płodu jest niewielki |
|||
| Obrzęk nieimmunologiczny | |||
- główne przyczyny: wady układu krążenia, aberracje chromosomowe, niedokrwistość - w niektórych rejonach świata ciężka niedokrwistość płodu spowodowana homozygotyczną α-talasemią jest najczęstszą przyczyną HF - parwowirus B19 – istotna przyczyna - obecność towarzyszących obrzękowi cech dysmorfii – podejrzenie aberracji chromosomowej płodu |
- niewydolność krążenia: nieprawidłowości układu sercowo-naczyniowego - zesp. Turnera: zaburzenia odpływu chłonki z barku, gromadzenie płynu w okolicy barku (powstanie wodniaka torbielowatego) - parwowirus B19: wirus dostaje się do komórek prekursorowych szeregu czerwonokrwinkowego (normoblasty), gdzie replikuje; zahamowanie dojrzewania erytrocytów; niedokrwistość aplastyczna |
||
| NOWOTWORY I ZMIANY GUZOPODOBNE W OKRESIE NIEMOWLĘCTWA I DZIECIŃSTWA | |||
- nowotwory złośliwe – druga spośród najczęstszych przyczyn zgonów dzieci w 4-14r.ż. (tylko wypadki są częstsze) - łagodne guzy występują częściej, niż złośliwe - trudno odróżnić nowotwory od tworów guzopodobnych; są dwie specjalne kategorie zmian guzopodobnych: ▪ heterotopia (choristoma) – mikroskopowo prawidłowe komórki lub tkanki występujące w nietypowych dla nich miejscach (np.: tk. trzustki umiejscowiona w ścianie żołądka lub jelicie cienkim; mała grupa kom. nadnercza w nerce, płucach, jajnikach) - zmiany o charakterze heterotopii zwykle nie mają większego znaczenia, mogą jednak zostać mylnie ocenione jako nowotwór ▪ hamartoma (komórki nowotworowe odpryskowe) – nadmierny rozrost komórek i tkanek o charakterze ogniskowym, lecz w ramach macierzystego narządu; występują dojrzałe elementy kom., jednak nie tworzą prawidłowej struktury - mogą być uznane jako etap przejściowy między zaburzeniami rozwojowymi a nowotworami - różnica między hamartoma a nowotworami łagodnymi jest mało precyzyjna (naczyniaki krwionośne, chłonne, mięśniaki prążkowanokomórkowe serca, gruczolaki wątroby przez część diagnostów jest traktowane jako hamartoma, przez innych jako nowotwory) |
|||
| Nowotwory łagodne | |||
1. Naczyniaki krwionośne - najczęściej występujące zmiany nowotworowe w okresie niemowlęcym - występują naczyniaki jamiste i włosowate - włosowate mają częściej niż u dorosłych formę komórkową, więc są pozornie bardziej groźne - większość zlokalizowana jest w skórze, zwłaszcza twarzy i głowy - płaskie, większe zmiany określa się mianem plam wina porto - mogą się powiększać wraz z rozwojem dziecka, jednak częściej następuje remisja - rzadko bywają one przejawem dziedzicznych anomalii połączonych z ch. wewnętrznymi (zesp. von Hippela-Lindaua i Sturge’a-Webera) |
- płaskie lub spiętrzone, nieregularne czerwono-niebieskie twory | ||
2. Naczyniaki limfatyczne (lymphangiomas) - limfatyczny odpowiednik naczyniaków krwionośnych - mogą pojawiać się w obrębie skóry, jednak możliwe jest ich występowanie w głębiej położonych miejscach szyi, pachy, śródpiersia, zaotrzewnowo - mają tendencję do rozrostu po urodzeniu; mogą uciskać struktury śródpiersia lub sploty nerwowe pachy a. wodniaki torbielowate - pozakarkowe (postnuchal) gromadzenie się płynu limfatycznego - występują często u płodów z zespołem Turnera |
- w ich świetle występują przestrzenie w formie torbieli oraz tworów jamistych (komór) wysłanych kom. śródbłonka i otoczonych naciekami limfatycznymi - komory naczyniaka zawierają najczęściej jasny płyn - w odróżnieniu od naczyniaków – nie spotyka się w ich obrębie jamistych przestrzeni wysłanych śródbłonkiem |
||
3. Potworniaki okolicy krzyżowo-guzicznej (sacrococcygeal teratomas) - najczęściej występujące guzy wywodzące się z kom. zarodkowych (guzy zarodkowe) - ok. 10% guzów współistnieje z wrodzonymi anomaliami rozwojowymi (głównie defektami jelita grubego i okolic odbytnicy oraz okolic linii środkowej ciała – np.: przepuklina oponowo-mózgowa, rozszczep kręgosłupa); nie są to miejscowe skutki występowania nowotworu - większość zmian łagodnych – u niemowląt do 4m.ż., zmiany złośliwe – częściej u starszych dzieci |
- zwykle są histologicznie dojrzałe, mają łagodny przebieg - ok. 12% jest jednoznacznie złośliwych i śmiertelnych - pozostałe – są to potworniaki niedojrzałe; ich potencjał rozwoju w kierunku zmian złośliwych zależy od ilości zawartych w nich niskozróżnicowanych elementów tkankowych |
||
| Nowotwory złośliwe | |||
- najczęściej atakowane – ukł. krwiotwórczy, tk. nerwowa, tk. miękkie (u dorosłych – płuca, serce, prostata, jelita) - wiele złośliwych nowotworów u dzieci ma swoisty charakter (ze względu na strukturę histologiczną) - obraz mikroskopowy wykazuje częściej raczej cechy pierwotne (embrionalne) niż pleomorficzno-anaplastyczne i odpowiada cechom organogenezy typowym dla ich pochodzenia - wiele nowotworów dziecięcych określa się mianem guzów drobno- i okrągło- niebieskokomórkowych; charakteryzują się występowaniem komórek o małych, okrągłych jądrach (neuroblastoma, lymphoma, rhabdomyosarcoma, mięsak Ewinga – obwodowy guz neuroektodermalny; niektóre postacie guza Wilmsa) ► różnice między nowotworami u dzieci i dorosłych: ▪ względnie częsta współzależność pomiędzy nieprawidłowym rozwojem (teratogeneza) a ryzykiem indukcji nowotworzenia (onkogeneza) ▪ konstytucjonalne nieprawidłowości genetyczne lub genetycznie uwarunkowane zespoły chorobowe predysponujące do rozwoju raka ▪ tendencja złośliwych zmian nowotworowych spotykanych u płodów i noworodków do samoistnej remisji lub przekształcenia się w struktury dojrzałe (o znacznym stopniu zróżnicowania) ▪ poprawiające się wskaźniki przeżywalności i wyleczeń w wielu przypadkach nowotworów wieku dziecięcego sprawiają, że obecnie większą uwagę zwraca się na minimalizowanie późnych efektów ubocznych chemio- i radioterapii, a także ryzyka wystąpienia wtórnych zmian nowotworowych
|
|||
1. Nerwiak zarodkowy (neuroblastoma) - poza nowotworami OUN, neuroblastoma jest najczęściej spotykanym guzem u dzieci - większość przypadków guza <5r.ż., wiele przed 1r.ż. - możliwość samoistnej remisji - dojrzewanie spontaniczne lub w wyniku zastosowanego leczenia - rozwijają się z nerwowej struny grzbietowej - mogą pojawić się w dowolnym miejscu współczulnego układu nerwowego - najczęściej (75%) w jamie brzusznej; połowa w nadnerczach; reszta w brzusznych około kręgosłupowych zwojach autonomicznych - rzadko spotykane w mózgu - większość pojawia się sporadycznie, część występuje rodzinnie; dziedziczone autosomalnie dominująco, mogą wówczas rozwijać się zarówno w nadnerczach, jak i w pierwotnej lokalizacji ukł. autonomicznego - mogą dawać przerzuty, zwłaszcza do wątroby, płuc, kości, z ogniskami w szpiku - ok. 90% wytwarza katecholaminy (podobnie jak pheochromocytoma) - rokowanie dobre w stopniu IV-S; częste samoistne remisje - lepsze rokowanie u dzieci <1r.ż. - delecja fragmentu chromosomu 1 (1p36) wiąże się z agresywnym przebiegiem (przypuszczalnie obejmują gen TP73) - amplifikacja MYCN (n-Myc) – niepomyślne rokowanie - skrajnie agresywny nowotwór – delecja 1p36 i wzrost liczby kopii MYCN |
- mikroskopijne guzki (zwykle u niemowląt), ale też większe masy, całkowicie wypełniające jamę brzuszną - mniejsze guzy mogą być ograniczone lub otorbione, większe formy zwykle wrastają w sąsiadujące narządy (trzustkę, nerkę, wątrobę) - w stanie zaawansowanym – często zaatakowana zostaje żyła nerkowa; guz rozrasta się do żyły głównej dolnej - na przekroju guz szarobiały, miękki, kruchy; w większych guzach – pola pokrwotoczne, zwyrodnienia torbielowate, zwapnienia - w litych guzach – komórki okrągłe lub owalne, o niezróżnicowanym wyglądzie, z dużym hiperchromatycznym jądrem otoczonym znikomą ilością cytoplazmy - całkowity brak zróżnicowania utrudnia odróżnienie od innych guzów drobno- okrągło- niebieskokomórkowych - obecne są m.in.: rozetki (pseudorozetki Homera-Wrighta), w kształt których grupują się kom. guza na obszarach peryferyjnych wokół przestrzeni centralnej, wypełnionej włókienkowymi wypustkami komórek - immunohistochemiczna lokalizacja enolazy swoistej dla kom. nerwowych (NSE) - małe, otoczone błonami cytoplazmatycznymi ziarnistości wydzielnicze, zawierające katecholaminę - niektóre guzy wykazują cechy postępującego różnicowania; w obrębie guza znajdują się większe komórki, z bardziej obfitą cytoplazmą, dużymi pęcherzykowatymi jądrami o wyraźnych jąderkach, odpowiadające kom. zwoju nerwowego w różnych fazach dojrzałości, zmieszane z niezróżnicowanymi neuroblastami (ganglioneuroblastoma) - bardziej zróżnicowane zmiany zawierają o wiele więcej komórek przypominających dojrzałe kom. zwoju nerwowego bez udziału resztkowych neuroblastów (nerwiaki zwojowe – ganglioneuroma) - dojrzewanie neuroblastów do postaci kom. zwoju nerwowego często idzie w parze z pojawieniem się wrzecionowatych kom. Schwanna (lepsze rokowanie); kom. te nie kształtują się przez dojrzewanie neuroblastyczne, lecz są reaktywną populacją wyodrębnioną przez guza spośród otaczających nieneoplastycznych tkanek |
- <2r.ż: - wypukły brzuch (przez masy guza) - gorączka - utrata masy ciała - starsze dzieci – objawy spowodowane przez przerzuty: - hepatomegalia - wodobrzusze - bóle kostne - rzadko: nadciśnienie - ↑ stęż. katecholamin we krwi oraz ich metabolitów – kwas wanilinomigdałowy (VMA), kwas homowanilinowy (HVA) |
|
2. Siatkówczak (retinoblastoma) - najczęściej występujący nowotwór gałki ocznej u dzieci - często jako nowotwór wrodzony zarówno wieloogniskowy, jak i obustronny - możliwa spontaniczna remisja - możliwość wystąpienia guzów wtórnych - częstość występowania zmniejsza się z wiekiem; większość występuje <4r.ż. - najczęściej rozpoznawany w 2r.ż., chociaż można stwierdzić w momencie urodzenia się dziecka - mogą być rodzinne i sporadyczne; rodzinne – liczne guzy, obustronne (czasem jednoogniskowe i jednostronne); wszystkie guzy sporadyczne, niedziedziczne, są jednoogniskowe i występują jednostronnie - u chorych z postaciami rodzinnymi – większe ryzyko wystąpienia osteosarcoma i innych guzów tkanek miękkich (poza chorymi, u których doszło do samoistnej remisji guza) - większość guzów – mutacja genu RB1 w kom. linii płciowej (charakter dziedziczny); mutacja RB1 w kom. somatycznych – charakter sporadyczny - kom. mogą rozsiewać się poza gałkę oczną przez nerw wzrokowy do przestrzeni podpajęczynówkowej; najczęstsze są odległe przerzuty do OUN, czaszki, kości obwodowych i węzłów chłonnych - enukleacja gałki ocznej, chemio- i radioterapia – niemal pewne przeżycie pacjenta - siatkówczak może być prototypem zróżnicowanej grupy ludzkich raków, związanych z recesywnymi mutacjami, prowadzącymi do utraty funkcji swoiście zlokalizowanych genów supresorowych, zapobiegających procesowi nowotworzenia |
- prawdopodobnie wywodzi się z kom. nabłonka nerwowego, zwykle w tylnej części siatkówki - mają tendencję do tworzenia regularnych guzków, często z satelitarnymi odnogami - niezróżnicowane, drobne, okrągłe komórki, z dużymi hiperchromatycznymi jądrami, przy niewielkiej ilości cytoplazmy; odpowiadają niezróżnicowanym retinoblastom - występują bardziej zróżnicowane struktury – rozetki Flexnera-Wintersteinera; struktury te utworzone są ze zbitych, prostopadłościennych lub walcowatych komórek, ułożonych promieniście wokół centralnego przejaśnienia – światła (pseudorozetki w neuroblastoma nie mają światła w centrum); jądra kom. są odsunięte od światła rozetki; sprawia to wrażenie, jakby rozetki były otoczone błoną, podobną do bł. zewn. siatkówki |
- zaburzenia widzenia - zez - białawy odblask źrenicy („koci” refleks oka) - bolesność i tkliwość gałki ocznej - nieleczone – prowadzą do zgonu |
|
3. Guz Wilmsa (nephroblastoma) - nerczak płodowy - najczęściej występujący pierwotny nowotwór nerki u dzieci - większość między 2-5r.ż. - związek wad wrodzonych ze ↑ ryzyka wystąpienia guza - histologiczne podobieństwo między nowotworem a narządem, z którego się wywodzi - trzy grupy wrodzonych nieprawidłowości rozwojowych są przyczyną ↑ ryzyka rozwoju guza Wilmsa: zespół WAGR (Wilms’ tumor, aniridia, genitourinary malformations, mental retardation) – brak tęczówki, nieprawidłowy rozwój narządów płciowych, opóźnienie rozwoju umysłowego – 33% ryzyko rozwoju guza - chorzy z zesp. Denys-Drasha (dysgenezja gonad, wady rozwojowe nerek) – wysokie ryzyko rozwoju guza - WAGR i D-D – utrata materiału genetycznego 11p13 chromosomu 11, gdzie zmapowano gen supresorowy dla guza Wilmsa (WT1) - zesp. Beckwitha-Wiedemanna (powiększenie niektórych narządów – np.: język, nerki, wątroba – lub całych partii ciała – przerost połowiczy; powiększenie komórek kory nadnerczy); locus genu – 11p15.5 chromosom 11 (być może gen WT2) - ważne jest udokumentowanie obecności fragmentów będących pozostałością z okresu nefrogenezy, gdyż u tych pacjentów jest większe ryzyko rozwoju guza Wilmsa w drugiej nerce - najlepsze efekty – nefrektomia i chemioterapia - przeżycie dwóch lat – zwykle oznacza wyleczenie |
- makroskopowo: duża, pojedyncza, wyraźnie odgraniczona masa (niekiedy występuje obustronnie lub wieloogniskowo) - wyczuwalny palpacyjnie, może przekraczać linię środkową ciała i sięgać do miednicy - na przekroju: miękki, homogenny, koloru brązowawoszarego, ze sporadycznie występującymi ogniskami krwotocznymi, zwyrodnieniami torbielowatymi, martwicą - mikroskopowo: guz dąży do odtworzenia różnych etapów nefrogenezy - w większości guzów – klasyczna, trójskładnikowa kombinacja komórek blastemy, podścieliska, kom. typu nabłonkowego; różnią się proporcjami tych składników - skupiska małych, niebieskich komórek pozwalają wyodrębnić fragmenty wywodzące się z blastemy - „różnicowanie” w kierunku elementów nabłonkowych prowadzi do powstania form imitujących kanaliki i kłębuszki - komórki podścieliska mają zwykle charakter fibrocytów lub kom. śluzakowatych, chociaż czasem „różnicują” się w kierunku elementów kom. typowych dla m. szkieletowych - rzadziej są identyfikowane składniki odpowiadające: nabłonkowi płasko komórkowemu, gruczołowemu, mięśniówce gładkiej, tk. tłuszczowej, chrząstce, elementom osteo- i neurogennym - ok. 5% guzów zawiera ogniska anaplazji (kom. z dużymi hiperchromatycznymi, wielopostaciowymi jądrami oraz nieprawidłowymi figurami mitotycznymi) - sposób rozprzestrzeniania się kom. anaplastycznych w obrębie pierwotnego guza (skupione w ogniskach lub rozproszone) ma istotne następstwa terapeutyczne i prognostyczne - pozostałości z okresu nefrogenezy są przypuszczalnie zmianami prekursorowymi dla guza Wilmsa i czasem są obecne w miąższu nerek graniczącym z guzem; mogą różnić się w szerokim zakresie pod względem obrazu histologicznego od rozprzestrzeniających się tworów przypominających guz Wilmsa (hiperplastyczne) po stwardniałe resztki, składające się przeważnie z tk. włóknistej, z rzadko przemieszanymi, niedojrzałymi kanalikami lub kłębuszkami |
- dolegliwości związane są z ogromnym rozmiarem guza - rzadziej – wzrost temperatury - bóle brzucha - krwiomocz - sporadycznie – zaparcia w wyniku ucisku guza |