Kompresoterapia
Leczenie uciskowe, czyli kompresoterapię stosuje się zarówno jako profilaktykę (szczególnie u osób leżących), jak i w zwalczaniu objawów PNŻ. Jest ono również niezbędnym elementem leczenia przewlekłych żylnych owrzodzeń podudzi.
Mechanizm działania kompresoterapii oparty jest na prawie Laplace'a: P=T/R, gdzie ciśnienie (P) wywierane przez bandaż jest wprost proporcjonalne do jego napięcia (T) i odwrotnie proporcjonalne do promienia krzywizny płaszczyzny skóry (R)
Ucisk wywierany przez elastyczny bandaż lub pończochę dotyczy nie tylko żył, ale także tętnic, naczyń limfatycznych, tkanek oraz układu fibrynolizy. Efekt wywierany na żyły prowadzi do:
- zmniejszenia średnicy naczynia żylnego,
- przywrócenia funkcji zastawek żylnych poprzez zbliżenie płatków,
- obniżenia ciśnienia żylnego przez zmniejszenie lub likwidację refluksu,
- zwiększenia prędkości przepływu krwi żylnej przez zmniejszenie przekrwienia otaczających tkanek oraz ilości krwi zalegającej w naczyniach włosowatych,
- usprawnienia funkcjonowania pompy mięśniowej,
- zmniejszenia objętości krwi w układzie żylnym kończyn dolnych.
Wpływ wywierany na tętnice skutkuje:
- zmniejszeniem przepływu krwi poprzez naczynia skórne,
- a zmniejszanie obrzęków prowadzi paradoksalnie do zwiększenia przepływu krwi tętniczej sprzyjającego właściwemu leczeniu.
Wpływ na naczynia limfatyczne jest związany ze zwiększeniem powrotu żylnego z przestrzeni podpowięziowej.
Ucisk wywierany na tkanki:
- podwyższa ciśnienie śródtkankowe,
- zwiększa wchłanianie płynu obrzękowego,
- zmniejszając ilość białka w tkankach, może prowadzić do cofania się zmian o charakterze lipodermatosclerosis
W PNŻ stosowanie kompresoterapii wywiera więc stały, korzystny wpływ związany przede wszystkim z:
- podwyższeniem ciśnienia wewnątrztkankowego,
- obniżeniem ciśnienia marszowego,
- obniżeniem stężenia białek w wysięku,
- pobudzeniem motoryki nadpowięziowych naczyń limfatycznych
Zastosowanie odpowiedniej siły ucisku na kończynę zmniejsza średnicę dużych żył. Potwierdzają to badania: flebografia i USG techniką duplex scan. Efektem stopniowania kompresji jest zmniejszenie miejscowej objętości krwi przez jej redystrybucję w kierunku proksymalnym. Zmniejszenie średnicy dużych naczyń powoduje równocześnie zwiększenie szybkości przepływu krwi żylnej, utrzymując przepływ tętniczy na niezmienionym poziomie. U człowieka leżącego ciśnienie kompresji powyżej 10 mmHg powyżej łydki jest wystarczające do zmniejszenia zastoju żylnego lub ewentualnego przeciwdziałania powikłaniom powstawania zakrzepowego zapalenia żył, np. w sytuacji unieruchomienia i konieczności przyjęcia pozycji leżącej. Ciśnienia powyżej 30 mmHg nie skutkują dalszym wzrostem prędkości przepływu w dużych żyłach lub w mikrokrążeniu, ponieważ przy tym ciśnieniu naczynia są maksymalnie opróżnione i objętość żylna nie może być już zmniejszona
W pozycji pionowej ciśnienie w obrębie goleni zmienia się podczas chodzenia w zakresie 20-100 mmHg i dlatego wymagane są o wiele wyższe ciśnienia kompresji (np. 40-50 mmHg) do wywarcia znaczącego skutku na przepływ krwi.
Warto podkreślić, że może to prowadzić do wzrostu obciążenia wstępnego w sercu i zwiększać pojemność minutową serca o ok. 5 proc., dlatego też kompresoterapia u chorych z niewydolnością serca jest przeciwwskazana
Efekty kompresji w mikrokrążeniu
Kompresja pobudza przepływ krwi w mikrokrążeniu, wzmaga odrywanie się neutrofilów od endotelium i zapobiega ich ponownej adhezji. Wzrost ciśnienia tkankowego przez ucisk z zewnątrz powoduje zmniejszenie filtracji włośniczkowej oraz wzrost reabsorpcji płynów. Na obszarach z lipodermatosklerozą, gdzie perfuzja skóry może być zmniejszona z powodu napięcia związanego z wysokim ciśnieniem tkankowym, użycie terapii kompresyjnej może zwiększyć gradient ciśnień i poprawić przepływ krwi
Działanie kompresji na mediatory odpowiedzialne za miejscową reakcję zapalną może tłumaczyć zarówno natychmiastowe ustępowanie bólu, które towarzyszy dobrej kompresji, jak również jej korzystny wpływ na gojenie owrzodzeń. W ostatnich latach wykazano, że terapia kompresyjna ma możliwość redukcji podwyższonych poziomów naczyniowego śródbłonkowego czynnika wzrostu (VEGF) i czynnika wzrostu nowotworów (TNF alfa) u chorych z owrzodzeniami żylnymi. Stwierdzono również, że zmniejszenie poziomów cytokin w surowicy krwi występuje równolegle do gojenia się owrzodzeń
Fizjologiczne efekty kompresji
Kompresoterapię powszechnie stosuje się w Europie Zachodniej, natomiast w Polsce nadal jest ona mocno niedoceniona. Długotrwałe, konsekwentne stosowanie odpowiedniego ucisku stanowi postępowanie zapobiegające rozwojowi powikłań, tworzy warunki odpowiednie do gojenia ran, powoduje ustąpienie już istniejących zwłóknień skóry i tkanki podskórnej, torebki stawowej i mięśni
Kompresoterapia powstrzymuje rozwój istniejących żylaków. Działa korzystnie u chorych po obliteracji i operacjach żył, po zapaleniu żył, w obrzękach, owrzodzeniu żylnym oraz zapobiegawczo w okresie ciąży.
Kompresja zewnętrzna wywiera wpływ na układ żył powierzchownych, pomagając w zmniejszeniu podwyższonego ciśnienia hydrostatycznego i przywracając równowagę pomiędzy żyłami głębokimi i powierzchownymi. Wpływa na w redukcję obrzęków i zapobiega refluksowi żylnemu.
Kompresoterapia podwyższa:
1) prędkość przepływu krwi w żyłach głębokich,
2) produkcję prostacyklin,
3) miejscowy przepływ włośniczkowy,
4) przezskórne ciśnienie parcjalne tlenu,
5) zmniejszoną objętość łydki podczas ćwiczeń,
6) uwalnianie aktywatora plazminogenu.
Kompresoterapia zmniejsza:
1) pojemność i ciśnienie w żyłach,
2) widoczne żylaki powierzchowne,
3) obrzęk,
4) lipodermatosklerozę,
5) przejściowe nadciśnienie żylne
W kompresji stosuje się bandaże (opaski) i gotowe wyroby w formie podkolanówek, krótkich i długich pończoch oraz rajstop. Ważnym elementem w kompresoterapii jest dobór szerokość bandaża, który należy zalecić w zależności od wielkości kończyny. Jeżeli odwód w kostce wynosi np. 23 cm, to optymalną szerokością jest 10 cm. W sytuacji, gdy kończyna jest duża, a obwód ten jest w granicach 26-28 cm, wskazane jest stosowanie bandaża o szerokości 12 cm. Bardzo ważna jest technika bandażowania i stosowanie 50-procentowych zakładów. Podczas zakładania opaski elastycznej należy pozostawić wolne palce stóp, aby nie ograniczyć ich ruchomości. Pozwala to na obserwację palców stóp, których zasinienie świadczyłoby o zbyt ścisłym zabandażowaniu kończyny. Kończynę owija się równomiernie od dołu ku górze, nakładając dachówkowato na siebie kolejne zwoje. Podczas owijania opaskę należy tak trzymać, aby była w stałym kontakcie ze skórą. W ten sposób unika się tworzenia fałd i skręcania się opaski. Opaska musi być dopasowana do kształtu nogi i gładko do niej przylegać. Owija się stopę, piętę, aby uniknąć zalegania krwi. Opaska powinna wywierać prawidłowy nacisk od kostki do kolana. Powinna być założona na tyle ściśle, aby nie można było wcisnąć dłoni pod zwoje. W przeciwnym razie jest zbyt luźna, nie uciska żył w dostatecznym stopniu i w efekcie jest nieskuteczna. Opaska uciskowa nie powinna być założona zbyt ściśle, po jej nałożeniu musi być wyczuwalne tętno. Noga nie może drętwieć, ziębnąć i chory nie powinien czuć w niej mrowienia. Po nałożeniu opaski należy wstać i przejść się, gdyż dopiero wtedy zalegająca w żyłach krew jest transportowana w kierunku serca W profilaktyce i leczeniu niewydolności żylnej stosowane są bandaże:
· nierozciągliwe,
· o małej rozciągliwości (30-40 proc.),
· średniej rozciągliwości (do 90 proc.),
· o dużej rozciągliwości (do 140 proc.).
Kompresja może przybierać formę ucisku sztywnego lub sprężystego. Każda z nich działa nieco inaczej. Ucisk sztywny działa tylko w ruchu, podczas pracy mięśni, natomiast w spoczynku zostaje wyłączony. Ucisk sprężysty działa zarówno podczas pracy, jak i w spoczynku. Można stosować różne wygodniejsze formy zaopatrzenia uciskowego: podkolanówki i pończochy dziane okrężnie lub zapinane na zamek błyskawiczny, rajstopy, opatrunki wielokońcowe zapinane na rzepy oraz aparaty pneumatyczne wielokomorowe, regulowane elektronicznie. O powodzeniu leczenia decyduje nie rodzaj opatrunku, a prawidłowe i systematyczne stosowanie ucisku .Dokonując wyboru formy ucisku, należy wziąć pod uwagę następujące czynniki:
· obecność lub brak owrzodzeń,
· sprawność fizyczną chorego i ocenić czy chory wymaga pomocy drugiej osoby,
· możliwości finansowe chorego.
Pończochy lecznicze dobiera się rozmiarami, dokonując indywidualnych pomiarów Punktami pomiaru są:
b - obwód powyżej kostki,
d - obwód poniżej kolana, na poziomie głowy kości strzałkowej,
f - obwód w połowie uda,
g - obwód 5 cm poniżej krocza,
h - obwód bioder,
t - obwód talii,
A-D - długość od podeszwy stopy do punktu d,
A-F - długość od podeszwy do punktu f,
A-G - długość od podeszwy do punktu g.
Oprócz prawidłowego pomiaru ważny jest stopień ucisku i okresowa wymiana artykułów kompresyjnych, ponadto pomiarów kończyny należy dokonać po ustąpieniu obrzęków. Do tego czasu chory powinien zakładać opaski utrzymujące ucisk.
Artykuły kompresyjne wyprodukowane z naturalnej gumy, tzw. mocnej jakości, są trwałe i grube, stosuje się je w 2., 3. i 4. kategorii ucisku. Rajstopy z syntetycznej gumy, czyli wyroby tzw. delikatnej jakości, są mniej trwałe i cieńsze, są natomiast bardziej elastyczne - stosuje się je w 1. i 2. kategorii ucisku.
Typy pończoch kompresyjnych:
1) pończochy dziane okrężnie. Są dostępne w wersjach nylonowych lub bawełnianych. W nowoczesnych modelach zastosowano elastan zamiast kauczuku (gumy). Niedogodnością tych pończoch jest znikoma rozciągliwość, co czyni je trudnymi w zakładaniu;
2) pończochy dziane na płaskim podkładzie są produkowane i dostępne w wersjach nylonowych, bawełnianych i pokrytych nylonem. Pończochy nylonowe dają najmniejsze ciśnienie na kostce. Ten typ pończoch jest bardziej miękki niż pończochy dziane okrężnie, co czyni je łatwiejszymi w zakładaniu i zdejmowaniu;
3) pończochy siatkowate. Wykrawane są z siatkowatego materiału i zszywane. Akceptowane pod względem kosmetycznym. Dostępne dla chorego indywidualnie na miarę;
4) pończochy jednostronnie rozciągające się. Dziane są maszynowo z użyciem bardzo grubych włókien
Wskazania do stosowania kompresoterapii:
Pierwotne i wtórne żylaki
Żylaki u ciężarnych
W zapaleniu żył powierzchownych
Jako terapia uzupełniająca w leczeniu zakrzepicy żył głębokich
W zespole pozakrzepowym
Obrzękach u ciężarnych
Obrzękach pooperacyjnych
Obrzękach limfatycznych
W obrzękach powstających w następstwie unieruchomienia (na przykład przy niedowładach)
Profilaktyce przeciwzakrzepowej
Jako zabieg uzupełniający w skleroterapii i po operacjach na układzie żylnym
Przeciwwskazania:
Zaawansowana miażdżyca naczyń obwodowych
Zdekompresowana niewydolność krążenia
Przebyte stany zapalne pochodzenia bakteryjnego - do 3 miesięcy od chwili ustąpienia objawów
Uczulenia na rodzaj materiału
Zaawansowana neuropatia cukrzycowa