Diagnostyka funkcjonalna i programowanie rehabilitacji

DIAGNOSTYKA FUNKCJONALNA I PROGRAMOWANIE REHABILITACJI

DIAGNOSTYKA FIZJOLOGICZNA W PROCESIE FIZJOTERAPII

KLINIMETRIA – System testów diagnostycznych klasyfikacji prób stosowanych w celu oceny stanu funkcjonalnego osoby usprawnianej oraz monitorowania przebiegu rehabilitacji

METODY STOSOWANE W KLINIMETRII

Aktywne podejście do zjawiska niepełnosprawności polegać ma na określeniu możliwości wykonania przez daną osobę danych czynności życiowych a nie tylko na opisaniu i scharakteryzowaniu ubytków funkcjonalnych spowodowanych chorobą.

KATEGORIE FUNKCJI, KTÓRE MOŻLIWE SĄ DO DIAGNOZOWANIA RÓŻNYMI METODAMI KLINIMETRYCZNYMI: ! ! ! ! !

  1. FUNKCJE FIZYCZNE

    • Dotyczą szeroko pojętych możliwości motorycznych pacjenta i ich wykorzystania do czynności samoobsługi (mycie ubieranie się, samodzielna lokomocja).

    • Mogą być badane z wykorzystaniem wielu skal funkcjonalnych (skala ADR).

    • W zakresie funkcji fizycznych oceniać także możemy możliwości zawodowe chorego po zakończeniu procesu rehabilitacji. Znajomość wielu testów i skal funkcjonalnych pozwoli dokonać właściwego przezawodowienia i wskazać choremu inne jego możliwości.

    • Dobrze zdiagnozowany stan możliwości ruchowych pacjenta po zakończeniu rehabilitacji bardzo ułatwi jego dalsze życie i zabezpiecza przed nawrotem choroby.

  2. FUNKCJE UMYSŁOWE

  1. FUNKCJE EMOCJONALNE

  1. FUNKCJE SOCJALNE

RODZAJE DIAGNOSTYKI REHABILITACYJNEJ

W zależności od badanych cech możemy w rehabilitacji wyróżnić grupy specyficznych testów i prób czynnościowych stosowanych w różnych jednostkach chorobowych

BADANIE WYDOLNOŚCI FIZYCZNEJ (tolerancja wysiłku)

BADANIE SIŁY MIĘŚNI

BADANIE ZAKRESU RUCHÓW

BADANIE ZJAWISKA BÓLU

BADANIE FUNKCJI LOKOMOCJI

BADANIE CZYNNOŚCI SAMOOBSŁUGI

Metody klinimetryczne zastosowane w ocenie przebiegu usprawniania należy różnicować w zależności od rodzaju schorzenia, którego skutki staramy się eliminować w procesie rehabilitacji. Pozwalają one na ocenę funkcjonalną poszczególnych układów i narządów poddanych procesowi usprawniania.

Najważniejszą cechą biologiczną warunkującą skuteczny przebieg rehabilitacji jest wydolność fizyczna obrazująca zintegrowaną funkcję i układów organizmu człowieka

EKWIWALENT METABOLICZNY

(metabolic equivalent MET) jednostka energii odpowiadająca zużyciu tlenu w warunkach podstawowych (w spoczynku) wynosi 3,5ml O2/kg/min

ZASADY DIAGNOSTYKI FIZJOLOGICZNEJ ! ! ! !

KIEDY WYKONYWAĆ BADANIA DIAGNOSTYCZNE

WYKONYWANIE SZEROKIEGO ZESTAWU BADAŃ CZYNNOŚCIOWYCH SŁUZY NASTĘPUJĄCYM CELOM PRAKTYCZNYM

„11 PRZYKAZAŃ DIAGNOSTYKI REHABILITACYJNEJ”

  1. Test diagnostyczny właściwy do pomiaru danej cechy lub zestawu czynności motorycznych

  2. W diagnostyce fizjologicznej należy stosować wystandaryzowane (tak żeby można było je wykonać powtarzalnie) metodycznie poprawne próby czynnościowe

  3. Wyniki testów powinny być porównywalne w kolejnych badaniach, jak i z innymi badaniami wykonanymi przy użyciu tego samego testu

  4. Badania czynnościowe powinny być w miarę proste w metodyce wykonania zaś uzyskany wynik powinien rzetelnie informować o stanie danej cechy

  5. Trudności motoryczne w wykonaniu testu (szczególnie w różnych rodzajach niepełnosprawności) nie mogą mieć wpływu na końcowy wynik badań

  6. Testy fizjologiczne powinny być specyficzne dla wieku, płci danego schorzenia lub ograniczenia funkcji oraz możliwości ruchowych i wydolnościowych badanego

  7. Uzyskane wyniki z przeprowadzonych badań powinny być opisane zgodnie z obowiązującą terminologią diagnostyczną dla pomiaru danej cechy oraz podane według systemu pomiarowego międzynarodowych jednostek SI (Systeme International) dla porównania z literaturą obcojęzyczną

  8. Przed rozpoczęciem badań diagnostycznych należy poinformować badanych pacjentów o celu, zasadach badań. Po ich zakończeniu natomiast należy omówić uzyskane wyniki z badanymi

  9. Testy diagnostyczne3 wykonywane wielokrotnie w określonym czasie powinny być wykonywane w jednakowych warunkach otoczenia (temperatura, wilgotność powietrza itp.) oraz przez ten sam zespół badawczy jednakową metodyką pomiarową

  10. Wynik testu diagnostycznego nie powinien stanowić jedynego kryterium oceny klinicznej pacjenta, możliwe są, bowiem wysoce indywidualne reakcje badanego niezgodne z jego osobniczymi możliwościami fizjologicznymi

  11. Stosujemy zawsze bardzo indywidualne procedury badawcze uwzględniając aktualny stan kliniczny pacjenta i zalecenia lekarskie w tym postępowaniu.

OCENA TOLERANCJI WYSIŁKU W GERIATRII

Geriatria – obejmuje osoby po 65 roku życia. Jej celem jest utrzymanie tego, co jest

Przy prowadzeniu ćwiczeń należy zwrócić uwagę:

FIZJOLOGIA WYSIŁKU

Wysiłek a częstość skurczów serca

Częstość skurczów serca wzrasta wprost proporcjonalnie do pobierania tlenu zaś pobieranie tlenu jest zależne od intensywności wysiłku.

Maksymalny pobór tlenu (VO2 max) – największa ilość tlenu pobierana przez organizm w warunkach obciążenia wysiłkiem o maksymalnej intensywności !!!!

Poziom VO2 max zależy od:

Wśród wysiłków o submaksymalnej intensywności istnieje liniowa zależność między ich intensywnością a poborem tlenu i częstością skurczów serca, która umożliwia przewidywanie VO2 max

Zależność ta zostały wykorzystana przez Ryhminga i Astranda przy opracowaniu monogramu do przewidywania VO2max na podstawie HR (tętna) i mocy

Zmiany organiczne związane z procesem starzenia się organizmu !!!!

Osobniczy potencjał energetyczny ulega zmniejszeniu o 0,5 O2/kg m. c./rok, czyli w ciągu 7 lat możliwości metaboliczne ustroju zmniejszają się o 1 MET m. c.- masa ciała

Ekwiwalent metaboliczny (metabolic equivalent – MET) – jednostka energii odpowiadająca zużyciu tlenu w warunkach podstawowych (w spoczynku) i wynosi 3,5 ml O2/kg/min

Pułap tlenowy (możliwości metaboliczne organizmu) w zależności od wieku:

W oparciu o badania wydolnościowe możemy określić możliwości badanego i jego perspektywy rodzinne i zawodowe

OCENA WYDOLNOŚCI FIZYCZNEJ W PEDIATRII

Fizjologia wysiłku

Wysiłek a częstość skurczów serca i ciśnienia tętniczego

Częstość skurczów serca wzrasta wprost proporcjonalnie od pobierania tlenu, zaś pobieranie tlenu jest zależne od intensywności wysiłku.

Maksymalny pobór tlenowy Vo2max

Poziom Vo2max zależy od :

Zmiany w układzie krążenia u dzieci

Większa częstotliwość skurczów serca w spoczynku i podczas wysiłku o submaksymalnej intensywności:

Podstawowe zasady testów wysiłkowych dla dzieci

Przeciwwskazania do wykonywania prób wysiłkowych u dzieci

Objawy stanowiące absolutne zalecenia do przerwania testu:

Charakterystyka badań wysiłkowych u dzieci

U dzieci niepełnosprawnych maksymalna częstość skurczów serca nie powinna przekraczać 170 uderzeń/min, podczas gdy u dzieci zdrowych możemy obserwować wartości nawet do 220 uderzeń/min.

OCENA FUNKCJONALNA UKŁADU ODDECHOWEGO

Mechanizm oddychania

Fizjologiczny rytm oddechowy:

Pobieranie tlenu wzrasta podczas wysiłku fizycznego:

Trening wytrzymałościowy powoduje wzrost maksymalnej wentylacji minutowej płuc

W diagnostyce układu oddechowego najistotniejsze znaczenie mają następujące parametry

Pojemność życiowa (VC) zależy od płci, wieku, wzrostu i masy ciała. Zmniejsza się przy:

FEV1 stanowi procent FVC i w prawidłowych warunkach czynności płuc powinna wynosić 80% FVC, wskazując na fizjologiczne przewietrzenie płuc i brak oporów obturacyjnych utrudniających oddychanie.

PEF (peak expiratory flow) – szczytowy przepływ wydechowy zarejestrowany w trakcie badania maksymalnie natężonego wydechu. Odzwierciedla drożność dużych oskrzeli, zależy od współpracy badanego i siły mięśni wydechowych

PIF (peak inspiratory flow) – szczytowy przepływ wdechowy zarejestrowany w trakcie badania maksymalnie natężonego wdechu

MEF 25% FVC natężony przepływ wydechowy, gdy 25 % FVC pozostało do wydmuchnięcia. Analogicznie MEF 50% FVC, MEF 75% FVC Czuły wskaźnik drożności drobnych dróg oddechowych (o średnicy 2mm). Wielkość przepływu w tych drogach jest mało zależna od współpracy badanego. Zmniejszenie wielkości przepływów jest charakterystyczne dla zaburzeń obturacyjnych.

W rehabilitacji fizycznej ze względu na występującą często niską wydolność osób rehabilitowanych można zaobserwować zjawisko tzw. duszności wysiłkowej pojawiającej się w razie nieodpowiedniego przewietrzenia płuc w stosunku do potrzeb wymiany gazowej.

Miarą takiej reakcji fizjologicznej jest wskaźnik duszności – stosunek wentylacji minutowej do maksymalnej wentylacji dowolnej (MVV).

Wpływ prowokacji wysiłkowej na parametry czynnościowe układu oddechowego

Grupy testów prowokacyjnych

Testy prowadzą do zmian w równowadze wodno – elektrolitowej, co prowadzi do skurczu mięśni gładkich

Test prowokacyjny

Fizjologiczne podstawy treningu

Wysiłek fizyczny stosowany w rehabilitacji ruchowej można podzielić na dwa rodzaje

Kryterium podziału wysiłków fizycznych

W chwili rozpoczęcia wysiłku zawsze wzrasta zapotrzebowanie na tlen w pracujących mięśniach, a to oznacza natychmiastowe pobudzenie układu krążenia przejawiające się zwiększeniem częstości skurczów serca oraz jego objętości wyrzutowej

Deficyt tlenowy – niedobór tlenu powstający w wyniku niedostatecznego zaopatrzenia mięsni w tlen szczególnie na początku pracy.

Dług tlenowy (EPOC) – po zakończonym wysiłku w organizmie odnotowuje się zwiększony pobór tlenu. Jest to stan fizjologiczny organizmu lub jego narządu związany z czasowym (zwykle krótkotrwałym) przestawieniem procesów oddychania komórkowego z tlenowego na beztlenowy

Znaczenie rozgrzewki przed wysiłkiem fizycznym

Rodzaje rozgrzewki
Wpływ rozgrzewki na organizm
Znaczenie treningu fizycznego

Superkompensacja – polega na zwiększaniu zdolności do wykonywania wysiłku i utrwaleniu tego zjawiska przez systematyczne powtarzanie ćwiczeń ruchowych. Pobudzanie mięsni przez dłuższy czas powoduje ich zmęczenie (przejściowe obniżenie zdolności do wykonywania pracy) po okresie wypoczynku następuje powrót do stanu wyjściowego a następnie okres zwiększonej wydolności

Odpowiednio przeplatane okresy wysiłku i wypoczynku decydują o wytworzeniu odpowiednich mechanizmów adaptacyjnych organizmu

Ogólne zasady treningu

Skuteczność treningu zależy od:

Adaptacja do treningu zależy od:

Po zaprzestaniu treningu wzmocnione funkcje fizjologiczne słabną w krótkim czasie !!

Trening podtrzymujący jest niezbędny, ale może być wykonywany rzadziej i z mniejszą intensywnością

Cechy motoryczne poddawane treningowi w fizjoterapii ruchowej

Dla osoby młodszej ważne jest odzyskanie odpowiedniej wydolności i sprawności motorycznej.

Dla osób starszych – skutecznej koordynacji zakresu ruchów i wydolności

Zasady treningu fizycznego osób niepełnosprawnych
  1. Na początku należy kształtować odpowiednią wydolność i wytrzymałość pacjentów

  2. Następnie koordynację nerwowo – mięśniową

  3. Na końcu siłę i gibkość

W fizjoterapii obciążenia będą znacznie niższe niż stosowane w treningu sportowym nie mniej wobec obciążonej tolerancji wysiłku fizycznego u osób niepełnosprawnych mogą mieć charakter osobniczego bodźca maksymalnego i wywoływać reakcje adaptacyjne podobne do efektu uzyskanego w treningu sportowców wyczynowych.

Ocena funkcjonalna chodu i innych form lokomocji

Hipokinezja – upośledzenie lokomocji

Znaczenie rehabilitacji:

Kontrolę chodu można prowadzić w sposób

Wysiłek fizyczny związany z lokomocją szczególnie u niepełnosprawnych angażuje wiele grup mięśniowych i wymaga określonego nakładu energii

Chód osób zdrowych jest bardzo ekonomiczny tzn.: odznacza się niewielkim wydatkiem energetycznym i wysiłkiem, współczynnikiem pracy użytecznej, co wskazuje na korzystne relacje między pracą a energią, która musi być wydatkowana na jej wykonanie

Cele krótkoterminowe, długoterminowe należy wytyczyć

Wskutek zaburzonej koordynacji nerwowo – mięśniowej angażuje podczas chodu wiele dodatkowych mięśni, co podwyższa koszt energetyczny tego wysiłku

Chód osób po urazach rdzenia kręgowego chodzących w pozycji pionowej wymaga sześciokrotnie większego nakładu energii niż u osób zdrowych

U osób zdrowych odnotowano pozytywną zależność pomiędzy szybkością chodu a zużyciem tlenu, lecz tylko w zakresie szybkości chodu 50-100m/min

Istnieje, zatem określona szybkość chodu, która jest energetycznie najoszczędniejsza (niskie zużycie tlenu) i to kryterium metaboliczne może wskazywać na stopień fizjologicznej prawidłowości chodu

Charakterystyka lokomocji w urazach rdzenia kręgowego

Możliwości lokomocyjne pacjentów po urazie rdzenia kręgowego uwarunkowane są:

Wysokością urazu rdzenia

Stopniem upośledzenia funkcji zespołów dynamicznych mięśni

Podział pacjentów pod względem czynnościowym

Energia fizjologiczna chodu z szybkością 5,5 – 7,5 /min w zależności od podłoża

Jest to wysiłek, którego zapotrzebowanie energetyczne trzykrotnie przekracza spoczynkową przemianę materii (lekka praca fizyczna)

Uwarunkowania zmieniające wydatek energetyczny lokomocji chorych z urazem rdzenia kręgowego

OEI (orthopedic effeciency index)

Wskaźnik wyrażony w ml O2/kg/m określający ilość tlenu potrzebną paraplegikowi do pokonania określonego dystansu i pozwalający porównać koszt metaboliczny lokomocji wykonywany odmiennymi sposobami przez pacjentów o równym stopniu upośledzenia funkcji motorycznych

Poruszanie się paraplegika na wózku bez względu na poziom uszkodzenia rdzenia zbliżone jest pod względem wydatku energetycznego do chodu osoby zdrowej zaś chód w pozycji pionowej sześciokrotnie przewyższa wydatek energetyczny osoby zdrowej

Różnica w zużyciu tlenu dla pokrycia potrzeb wysiłku lokomocji nie leży w przemianach tlenowych (MET), lecz w wydatku energetycznym potrzebnym do pokonania 1m dystansu

Wpływ rodzaju sprzętu ortopedycznego na wydatek energetyczny chodu paraplegika !!!!!

Intensywność wysiłku fizycznego chodu paraplegików w porównaniu do osób zdrowych

Możliwość poprawy wydolności fizycznej paraplegików

Chód paraplegika w pozycji pionowej jest wysiłkiem przekraczającym 30% maksymalnego zużycia tlenu (narastanie beztlenowych procesów metabolicznych i nasilenie objawów zmęczenia, które wymuszają zaprzestanie wysiłku) stąd czas nauki chodu jest znacznie ograniczony

Należy pamiętać o zaburzeniach układu krążenia i oddychania na skutek urazu, które ograniczają wydolność osobniczą (spadek pojemności życiowej płuc, ciśnienia, bradykardia i związana z tym hipoksja)

RÓŻNICE W REAKCJACH FIZJOLOGICZNYCH NA WYSIŁEK U KOBIET I MĘŻCZYZN

Cechy antropomotoryczne kobiet i mężczyzn

Różnice większości wskaźników fizjologicznych wynikające przede wszystkim z rozmiarów ciała kobiet i mężczyzn

SIŁA MIĘŚNIOWA

UKŁAD KRĄŻENIA

UKŁAD ODDECHOWY

WYSIŁEK A PRZEMIANA MATERII

Spadek wydolności fizycznej wraz z wiekiem:

  1. Kobiety szybciej tracą ilości beztłuszczowej m ciała i szybciej zwiększa się ilość tkanki tłuszczowej

  2. Zwiększa się ryzyko urazów aparatu ruchu z powodu osteoporozy

REAKCJA ORGANIZMU NA ZMIANĘ POZYCJI CIAŁA

Baroreceptory – umieszczone w łuku aorty i TT szyjnych, wrażliwe na rozciąganie np. przez wzrost ciśnienia. Odruch z baroreceptorów stabilizuje ciśnienie tętnicze i wyrównuje jego wahania przy zmianach pozycji.

W procesie dostosowywania Układu Krążenia do wysiłku biorą udział następujące mechanizmy:

  1. Pobudzenie układu współczulnego i zahamowani aktywności unerwienia przywspółczulnego serca:

    1. Wzrost HR i siły skurczu mm sercowego

    2. Obkurczenie większości tętniczek, prócz tętniczek w mm szkieletowych, krążeniu mózgowym i wieńcowym

  2. Zwiększenie powrotu żylnego na skutek działania pompy mięśniowej i oddechowej:

    1. Obkurczenia naczyń żylnych zwiększa ciśnienie statyczne UK, a tym samym powrót żylny.

  3. Zmniejszenie oporu w łożysku naczyniowym pracujących mięśni na skutek działania czynników lokalnych.

Jeżeli ciśnienie krwi zwiększy się to odruch z baroreceptorów sprowadza je do poziomu prawidłowego przez rozszerzenie naczyń oporowych, zmniejszenie obwodowego oporu naczyniowego oraz objętość minutowej serca. !!!!

Spadki ciśnienia obarczają Baro, powodują odruchowe zwężenie naczyń oporowych, zwężenie dużych żył i zwiększenie powrotu żylnego oraz przyspieszenie rytmu serca i zwiększenie pojemności minutowej, co przywraca ciśnienie tętnicze do wart prawidłowych.

Zmiana pozycji ciała z leżącej na stojącą zwiększa częstość skurczów serca. Następuje przesunięcie ok. 400ml krwi do kończyn dolnych i w tym czasie występują odruchy z odbarczenia Baro i mechanoreceptorów przedsionków serca.

W war klinicznych do diagnostyki – Tilt-up test – obserwacja tętna i RR przy powolnej biernej pionizacji (stół uchylny)

ZMĘCZENIE W ORGANIZMIE

ZMĘCZENIE – stan fizjologiczny objawiający się przejściowym zmniejszeniem sprawności ruchowej org. Stanowi mech zabezpieczający organizm przed nadmiernym wysiłkiem i tym samym przed nadmiernym zaburzeniem homeostazy ustroju. Spowodowane jest intensywną pracą mm, w następstwie, której zachodzą określone zmiany biochemiczne.

Test 6minutowy – chód w ciągu 6 minut i liczymy czas.

Zmęczenie ośrodkowe – narastanie uczucia ciężkości pracy, bólu mm, zmniejszenie motywacji, koncentracji uwagi i sprawności psychomotorycznej

Obwodowe – utrata lub zmniejszenie zdolności pracujących mm do skurczu

Zmiany w zmęczonym mięśniu:

Zmęczenie dotyczy w fazie płytki ruchowej (synapsy nerwowo-mięśniowej).

Przyczyny zmęczenia:

Teorie zmęczenia: - nie pyta z tego

TEORIA WYCZERPANIA – Verworn’a i Schiff’a, następstwo zużycia materiałów energetycznych w pracującym mięśniu. Badania wykazały, że zmęczenie mięśnia pojawia się przed wyczerpaniem się substancji energiodajnych (glikogenu, glukozy)

TEORIA ZAKWASZENIA Pflugera – nagromadzenie się metabolitów przemian beztlenowych (kwasy, kreatyna, CO2). Duża intensywność ćwiczeń – dużo kreatyny we krwi.

TEORIA NEUROGENNA Pawłowa Sjeczenowa, Orielliego i Krestownikowa – znużenie nerwowe i zahamowanie przekaźnictwa nerwowego oraz nerwowo – mięśniowego wywołane jest zmianami głównie w UN. Duży udział w rozwoju zmęczenia bierze kora mózgowa i wegetatywny UN.

TEORIA ZATRUCIA – nagromadzenie się w pracującym m toksyn zmęczenia. Ma historyczne znaczenie, obo typowych metabolitów nie wyodrębniono toksyn przemęczenia z mm intensywnie pracujących

TEORIA NIEDOTLENIENIA – narastające niedotlenienie (hipoksja w mm) z powodu intensywnego wykorzystania tlenu do oddychania wewnątrzkomórkowego .

Nie zostawiać dzieci niepełnosprawnych ze słodyczami, bo się rozkręcają

Rozwój zmęczenia zależy od interpretacji, rodzaju i trwania aktywności ruchowej. Zmiany dotyczą obniżenia max siły, v i P skurczu m, z głębszymi i szybciej występującymi zmianami siły niż prędkości.

Czynniki wpływające na rozwój zmęczenia:

Wyczerpanie glikogenu z mięśni, jako przyczyna zmęczenia w wysiłkach długotrwałych:

Hipoglikemia – po wyczerpaniu glikogenu w mięśniach, głównym źródłem energii staje się metabolizm glukozy znajduje się we krwi. Obniżenie poziomu we krwi, co wpływa hamująca na czynność OUN.

Miód z wodą letnią jest najlepszy na uzupełnianie energii.

Zmęczenie w wysiłkach statycznych:

Wydolność fizyczna a zmęczenie:

  1. Szybkość występowania zmęczenia zależy od poziomu wydolności fizycznej

  2. W wysiłku submaxymalnym u osób wytrenowanych: niższy poziom LA, mniejsze zmiany c H+, wolniejsze tempo wyczerpania glikogenu, mniejsze zmiany temp w trakcie wysiłku

Wpływ warunków środowiska na szybkość męczenia się:

- pracy fizycznej towarzyszy wzrost przepływu krwi przez pracujące mm, zwiększone zapotrzebowanie na tlen oraz produkcja ciepła

- wysoka temp i wilg powietrza sprzyjają rozwojowi zmęczenia

PRZEMĘCZENIE


Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
diagnostyka funkcjonalna i programowanie rehabilitacji wykład 1, fizjoterapia
DIAGNOSTYKA FUNKCJONALNA A PROGRAMOWANIE REHABILITACJI mgr B
Diagnostyka funkcjonalna i programowanie rehabilitacji ppt
DIAGNOSTYKA I PROGRAMOWANIE REHABILITACJI W KARDIOLOGII, Fizjoterapia
diagnostyka i programowanie, Diagnostyka Funkcjonalna
Diagnoza funkcjonalna i konstruowanie programów dla dzieci w wieku 0 3 lat ze złożoną niep
Białogórska Diagnoza funkcjonowania wzrokowego, pedagogiga specjalna, Semestr V, Rehabilitacja małeg
Diagnostyka funkcjonalna w rehabilitacji i fizjoterapii
DIAGNOSTYKA I PROGRAMOWANIE REHABILITACJI, Fizykoterapia
DIAGNOSTYKA I PROGRAMOWANIE REHABILITACJI, opracowania na fizjoterapie
Diagnozowanie i planowanie rehabilitacji w angiologii, programowanie rehabilitacji w kardiologii i p
OPIS FUNKCJI PROGRAMU PCMSCAN, Diagnostyka
DIAGNOSTYKA I PROGRAMOWANIE REHABILITACJI W KARDIOLOGII, Fizjoterapia

więcej podobnych podstron