Miejscowość i data
Imię i nazwisko
adres wnioskodawcy						Urząd Gminy (Miasta)
						Wydział / Referat Działalności Gospodarczej
Wniosek o dokonanie wpisu w ewidencji działalności gospodarczej
Proszę o dokonanie wpisu w ewidencji działalności gospodarczej:
1. Przedsiębiorca:
nazwa
nazwa skrócona
imię i nazwisko
PESEL
2. Miejsce zamieszkania (stałe zameldowanie)
3. Pełnomocnik
4. Rodzaj działalności
5. Miejsce wykonywania działalności
Adres siedziby
pozostałe
6. Termin rozpoczęcia działalności:
Załączniki:
- tytuł prawny do lokalu w którym mieści się siedziba					Podpis
- inne (zezwolenia, koncesje)

---