, dnia
WNIOSEK
o podanie możliwości i warunków technicznych do podłączenia budynku do
miejskiej sieci gazowej
Imię i nazwisko
Adres korespondencyjny
Adres posesji, do której ma być doprowadzony gaz z sieci miejskiej
Przeznaczenie budynku
Przynależność do Społecznego Komitetu Budowy Gazociągów
* Dokonana wpłata
w kwocie
Załącznik: 2 egzemplarze podkładów geodezyjnych z zaznaczonym budynkiem.
* - niepotrzebne skreślić

---