Dąbrówka. dn………………….2008r.

W N I O S E K

o wydanie warunków technicznych przyłączenia do sieci kanalizacyjnej

1.

Nazwa wnioskodawcy.............................................................................................................

2.

NIP ………………………………………………………………………………………….

3.

Adres zamieszkania wnioskodawcy:

Kod.

-

miejscowość ..........................................

ulica Nr domu ........................................

Proszę o wydanie warunków przyłączenia do sieci kanalizacji sanitarnej dla nieruchomości:

4.

Miejsce z którego będą odprowadzane ścieki:

Kod.

-

miejscowość ..........................................

ulica Nr domu......................................

Nr ew. geod. działki ........................

5.

Rodzaj ścieków:

-

socjalno bytowe

*

-

przemysłowe

*

6.

Powierzchnia użytkowa obiektu .................................

7.

Rodzaj lokali:

-

mieszkalne

*

-

użytkowe

*

8.

Proponowany termin rozpoczęcia odprowadzania ścieków ...................................

Do wniosku ubiegającego się o przyłączenie do sieci kanalizacyjnej należy dołączyć:

Dokument potwierdzający tytuł prawny do korzystania z nieruchomości, której
dotyczy wniosek.

Mapa sytuacyjna określająca usytuowanie nieruchomości względnie istniejącej sieci
kanalizacyjnej oraz innych obiektów i urządzeń uzbrojenia terenu.

....................................

(podpis wnioskodawcy)

*

Zaznaczyć właściwe