OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK

Stan kliniczny spowodowany nagłym ustaniem lub zmniejszeniem się czynności wydalniczej nerki w stopniu uniemożliwiającym utrzymanie stałości środowiska wewnętrznego. Stan odwracalny lub nieodwracalny.

ONN może przebiegać:

• z prawidłową diurezą

• z wielomoczem

• ze skąpomoczem:

• < 300 ml/m²/d u dziecka starszego

• < 180 ml/m²/d u dziecka młodszego

• 500 ml/m²/d wystarcza do usunięcia toksyn przez nerki

Inne objawy:

• obrzęki, dyselektrolitemia, kwasica, retencja produktów przemiany azotowej

• brak czynności wewnątrzwydzielniczej

• wpływ tych zab. na inne ukł. i narządy

ONN:

• przednerkowa

• nerkowa

• zanerkowa

ONN przednerkowa:

• hipowolemia doprowadzająca do spadku filtracji kłębkowej

• krwotok (masywny jest wskazaniem do podania pełnej krwi)

• biegunki / wymioty

• niedostateczna podaż płynów (u niemowląt karmionych mlekiem sztucznym ważne dopajanie)

• oparzenia

• niedrożność jelit, zap. otrzewnej (duża ilość płynu w jelitach)

• hipowolemia względna - wynika z rozszerzenia łożyska naczyniowego; hipowolemia bezwzględna - spadek objętości krwi

• postępowanie:

• wykonać 2 wkłucia (gdy nie można się wkłuć i.v. należy wkłuć się do jamy szpikowej, 2 palce poniżej guzowatości piszczeli)

• podać płyny (dekstran - 10 ml/kg, nie przekraczać 500 ml; przed podaniem pobrać krew na badanie)

Stan przedwstrząsowy:

1. przymglona świadomość

2. bladość, spocona skóra

3. tachykardia

4. tachypnoe

5. ↓ RR (80/nieoznaczalne)

6. zaktywowany ukł. adrenergiczny

ONN nerkowa:

1. zapalna

2. niezapalna

• uszkodzenie naczyń doprowadzających i odprowadzających:

• zakrzepica żył nerkowych (wrodzone zab. hemostazy)

• zator tt. nerkowych

potwierdzenie: obrzęk nerki - w USG zatarcie str. korowo-rdzeniowej

• uszk. kłębuszków:

• KZN: gwałtownie postępujące, popaciorkowcowe, mezangio-kapilarne, błoniasto-rozplemowe, zaostrzenie błoniastego; rozpoznanie: biopsja nerki

• ostre odmiedniczkowe zap. nerek

• ch. układowe: SLE, RZS, twardzina

• zesp. Schoenleina - Henocha

• DIC

• zesp. hemolityczno - mocznicowy (zesp. Gasera)

• najczęściej do 2 rż

• niedokrwistość hemolityczna

• małopłytkowość

• ONN

• po zak. Escherichia coli

• dializoterapia

Niezapalne:

• leki: aminoglikozydy, paracetamol, glikol etylenowy

• urazy: hemoliza wewnątrznaczyniowa, hemoglobinuria (przetaczanie krwi niezgodnej), mioglobinuria (zablokowanie cewek, wynik masywnego urazu mięśni)

• sulfonamidy, metotreksat

• agresywne leczenie p/nowotworowe: zespół lizy guza - zatkanie cewek kwasem moczowym

• uszk. miąższu:

• zap. śródmiąższowe

• martwica brodawek i kory nerki

• nefropatie po NLPZ

• reakcja alergiczna na leki, subst. chem., jad owadów

ONN zanerkowa:

spowodowana zablokowaniem odpływu moczu:

• wady cewki moczowej:

• zastawka tylna cewki moczowej u chłopców: nie oddawanie moczu (noworodek powinien oddać mocz do 3 doby), lub oddawanie utrudnione (cienki strumień moczu, znaczny wysiłek)

• jest to fałd błony śluzowej w ok. wzgórka nasiennego

• leczenie operacyjne

• kamica (obustronna lub jedynej czynnej nerki)

• ucisk moczowodów

• podmiedniczkowe zwężenie moczowodów

• pooperacyjne podwiązanie moczowodów (obustronne; przecięcie moczowodów - odpływ moczu normalny, zapalenie otrzewnej)

• pęcherz neurogenny

• guzy (Wilmsa, NHL)

• ciała obce w cewce moczowej

• Objawy:

tachykardia, tachypnoe, RR N lub↑, silny ból, duży pęcherz, nie oddawanie moczu 7 - 10 h (uszkodzenie cewki moczowej i wytworzenie krwiaka utrudniającego odpływ), objawy kolki nerkowej

2. Postępowanie:

nakłucie pęcherza moczowego nadłonowe; nie cewnikować, gdy uszkodzona cewka moczowa

LECZENIE ONN:

1. przewodnienie:

• furosemid - 5 mg/kg we wlewie 30 min. (silny lek ototoksyczny)

• labetalol, diazoksyd - szybko obniżają RR

• nifedypina - 10 mg, tzn. 4 krople

• inh. ACE

• mannitol przy obrzękach

• hiperkaliemia:

• > 7 mmol/l - dializa

• 10% CaCl₂ - 0,5 ml/kg (roztwór 1:5); pod kontrolą kardiologiczną; wytwarza się hiperkalcemia → zwolnienie rytmu serca; lub 10% Calcium gluconicum

• 3g glukozy 20-40% na 1j. insuliny krótkodziałającej; przesunięcie K do wewnątrz komórek; podawać tylko do dużego naczynia (wysoka osmolarność powoduje pękanie małych naczyń)

• żywice jonowymienne: Resonium A, C - 1g/kg mc. w 4 dawkachpodzielonych; p.o. lub we wlewie doodbytniczym; (K wymieniany jest na Ca lub Na)

• NaHCO₃ - 2-3 ml/kg

• kwasica:

• 8,4% NaHCO₃

• x = BE x 0,3 x m.c.(kg)

• 1/3 w bolusie; 2/3 w kroplówce

4. leczenie nerkozastępcze:

• dializa otrzewnowa

• hemodializa

• ciągła tętniczo - żylna hemofiltracja

Wskazania do dializoterapii:

1. znaczne przewodnienie

2. pogarszający się stan ogólny

3. hiperkaliemia > 7 mmol/l

4. mocznik > 200 mg%

5. narastanie poziomu mocznika o ponad 50 mg%/d

6. kreatynina > 10 mg%

7. niewyrównana kwasica metaboliczna

8. wymioty

5. leczenie objawowe: ograniczenie podaży płynów, dieta niskobiałkowa, niskosodowa i uboga w potas

Powikłania:

• zak. bakteryjne: zap. płuc, ZUM

• niedokrwistość

• nadciśnienie tętnicze

2

2

---