Opis przypadku:
Pani Kowalska, lat 19, przyjęta na oddział Chirurgii Ogólnej SPSK nr 4 w Lublinie z powodu silnych bólów zlokalizowanych w prawym podbrzuszu, wymiotów i gorączki. Na podstawie zebranego wywiadu i przeprowadzonego badania fizykalnego lekarz zdiagnozował zapalenie wyrostka robaczkowego. Pacjentce zostały zlecone leki przeciwbólowe i przeciwwymiotne. Operację usunięcia wyrostka robaczkowego zaplanowano na dzień jutrzejszy. W związku z zaplanowanym zabiegiem operacyjnym chorej zlecono wykonanie podstawowych badań biochemicznych i określić grupę krwi. W wyniku pośpiechu pielęgniarka przygotowująca zestaw do pobrania krwi nie podpisała probówek. Po pobraniu materiału do badań, będąc już w dyżurce doszło do przypadkowej zamiany probówek Pani Kowalskiej z probówkami innej pacjentki. W związku z zaistniałą sytuacją pielęgniarka błędnie oznaczyła probówki.