POWIKŁANIA PRZY WPROWADZANIU DO ZNIECZULENIA OGÓLNEGO
REAKCJE ANAFILAKTYCZNE I ALERGICZNE- wstrząs
- objawy: zatrzymanie akcji serca; sztywność albo zwiotczenie mięśni; spadek ciśnienia, wzmożone tętno (tachykardia), arytmie, zasinienie błon śluzowych, problemy z oddychaniem (skurcz oskrzeli, skurcz krtani, obrzęk krtani), wymioty, nudności. Defekacja w skrajnych przypadkach
- przyczyny: atropina, morfina, barbiturany, niektóre antybiotyki (zwłaszcza penicyliny, cefalosporyny), przetoczenie niezgodnej krwi lub osocza, środki kontrastowe dożylnie lub dotętniczo
- leczenie: - przy zatrzymaniu akcji serca podejmujemy resuscytację.
-Przy spadku ciśnienia i zaburzeniach oddechu podajemy epinefrynę.
- Podajemy 100% tlen.
- Przy hipotensji podajemy szybko dożylnie płyn Ringera, dopaminę (7μg/kg) lub
dobutaminę (5μg/kg)
- przy skurczu oskrzeli podajemy aminofilinę dożylnie (jeżeli chcemy długie
działanie to deksametazol- sterydowy środek przeciwzapalny)
SINICA
- zasinienie błon śluzowych np. przedsionka jamy ustnej, worka spojówkowego.
- dlaczego dochodzi do sinicy?
- zatrzymanie akcji serca, lub niewydolność (krew jest ciemniejsza bo mniej tlenu)
- przedawkowanie anestetyku (też wpływa negatywnie na serce)
- bezdech (prawie zawsze po tiopentalu, propofolu), może być też przy niedrożności dróg
oddechowych (pacjent przed zabiegiem ma być głodny!!! Jak nie jest to może się udławić
wymiocinami)
- hipotensja- spadek ciśnienia (normalne po tiopentalu, propofolu. Może również wystąpić
u osobników chorych na serce- wtedy gorzej)
- zmiany w płucach (obrzęk, uszkodzenie przepony,
Leczenie: podajemy tlen (jeżeli nie oddycha to sztucznie, jeżeli oddycha to tylko maska)
- jeżeli nie ma tętna to masaż serca
- leki podnoszące ciśnienie
NIEMOŻNOŚĆ ZAINTUBOWANIA TCHAWICY
- przy większości zabiegów po podaniu premedykacji chcemy zaintubować, żeby prowadzić znieczulenie wziewne.
- z czego mogą wynikać problemy?
- błąd anestezjologa: źle położony, powykrzywiany pacjent, słabe światło itd.
- skurcz krtani
- guz w jamie ustnej zasłaniający wejście do krtani
- wąska tchawica
- co wtedy robimy?- wyprostować głowę i szyję, zapewniamy światło, dobre znieczulenie tak żeby nie było odruchów.
- na skurcz krtani można stosować miejscowo lidokainę (1-2 μg/kg), można też pryskać 10% sprayem (zwłaszcza u kotów które „fizjologicznie” trudno zaintubować)
- jeżeli mimo wszystko się nie udaje to przygotowujemy sprzęt i robimy tracheotomię.
- jak uda się zaintubować to trzeba pamiętać o nadmuchaniu balonika żeby uszczelnić i o przywiązaniu rurki do pyska, żeby jej przez przypadek nie wyjąć.
ZABURZENIA ZE STRONU OUN (przy przedawkowaniu)
- rozszerzone źrenice, bez reakcji na światło
- głęboka depresja oddechowa, nawet bezdech
- brak odruchu powiekowego
- spadek ciśnienia
- wydłużony czas wypełniania kapilar
(niektóre z tych zaburzeń zdarzają się normalnie przy znieczuleniu i nie zawsze należy się tym niepokoić)
- przyczyny: absolutne przedawkowanie środka (błąd anestezjologa lub aparatu do narkozy)
- pozorne przedawkowanie środka (kiedy u pacjenta jest zmniejszone zapotrzebowanie-
normalna dawka wywołuje silniejszy efekt np. stary, w ciąży, chory na tarczycę)
- zmniejszona objętość redystrybucji środka- otyły, lub obniżone ciśnienie
- co robić?! Aaaa!!
- przy przedawkowaniu: barbiturany, propofol, ketamina (dożylnie)
- intubujemy, podajemy 100% tlen. Przy spadku ciśnienia podajemy dopaminę lub dobutaminę.
- jeżeli jest zagrażająca życiu depresja krążenia podajemy środki odwracające działanie leków (naloxon na opioidy; atipamezol na ksylazynę i medetomidynę)
- zwiększamy objętość osocza podając szybko przez 10 minut 10-20ml/kg płyn Ringera z mleczanami. Można podać też doksapram (dopram V 1-5 mg/kg), który dobrze wpływa na ośrodek oddechowy znosząc działanie ksylazyny i barbituranów.
- przy przedawkowaniu gazów
- natychmiast zamknąć ich dopływ, opróżnić worek oddechowy kilkakrotnie żeby nie było tam już środka który przedawkowaliśmy, wypełnić worek czystym tlenem i wentylować pacjenta.
- jeżeli istnieje zagrożenie życia podajemy środki odwracające działanie leków.
NAGŁE PRZYPADKI ODDECHOWE
- niedrożność dróg oddechowych.
- Czasami już przed znieczuleniem są problemy z oddychaniem (rasy brachiocefaliczne- bo
mają krótką jamę ustną, a długie podniebienie miękkie)
- guzy gardła; okolicy gardła; tchawicy; szyi
- może wyniknąć w trakcie znieczulenia: wymioty (czasami np. po wypadku jest konieczność
znieczulić pacjenta najedzonego, bo nie można czekać),
- objawy kliniczne: oddechy paradoksalne- nieregularny oddech (w czasie wdechu dochodzi
do „zassania” klatki piersiowej, a ściana brzucha ulega rozdęciu- jest jakaś przeszkoda w
nabraniu oddechu. Otwieranie pyska w czasie wdechu, wyciąganie żuchwy, szyi. Wydłużony
czas wdechu, czasami słychać świsty. W konsekwencji sinica i spadek ciśnienia)
- przyczyny:
- urazy! Np. po pogryzieniu okolicy gardła, języka pojawia się opuchlizna która może
utrudniać oddychanie. Mogą być skrzepy krwi, ślina.
- zmiany na terenie głowy i szyi. Np. utrudnione otwieranie pyska bo zwyrodnienie stawów.
- u brachiocefalicznych jest za duże podniebienie- w nocy chrapie, a przy narkozie się dusi.
- skurcz, porażenie krtani
- ciało obce w drogach oddechowych (bierz psa głową do dołu i telep, albo próbuj czymś do
tego dostać i wyjąć)
- źle włożona rurka do intubacji (uwaga! Jak włożymy za głęboko to możemy trafić do
jednego z oskrzeli, wtedy w czasie zabiegu pracuje tylko jedno płuco), źle dobrany rozmiar.
PRZESZKODY ZE STRONY APARATU DO ZNIECZULENIA
- pusty worek oddechowy- pacjent nie ma czym oddychać.
- zamknięta zastawka wylotowa układu okrężnego…- za wysokie ciśnienie w układzie i niedrożność wydechowa.
- zagięte rury
NIEDROŻNOŚĆ OSKRZELI
- skurcz przy aspiracji pokarmu lub w wyniku reakcji alergicznej
- co robić?
- przygotować się do tracheotomii (nacięcie tchawicy)
- nie stresować pacjenta bo to pogłębia niewydolność
- podajemy tlen przez maskę
- podajemy znieczulenie i próbujemy udrażniać.
- przy nagłym utrudnieniu oddychania wyciągamy głowę, prostujemy szyję i wyjmujemy język. Jeżeli to nie pomaga można spróbować pociągnąć za język- czasami to na zasadzie odruchu pomaga przywrócić oddech. Jak się nie uda to intubacja.
- na skurcz krtani podajemy lidokainę.
- tracheotomia- nacinamy zaraz za krtanią. Kładziemy psa na plecy, pod kark poduszkę, żeby uwypuklić tchwicę. Tniemy mięsień wzdłuż, rozpreparowujemy, pod spodem jest tchawica- nacięcie między pierścieniami. Potem po operacji lub wyjęciu ciała obcego zaszywa się ten otwór.
- czasami można robić permanentną tracheotomię- dziura zostaje na stałe. Pacjent potem żyje max kilka miesięcy bo ma ciągle infekcje dróg oddechowych.
BEZDECH
- objawy: pacjent nie porusza klatką piersiową, wzrasta pCO2, pulsoksymetr wskazuje spadek saturacji, sinica (jeśli pacjent nie jest podłączony do aparatu. Jeśli jest to też może być niedotleniony, ale sinica wystąpi później)
- przyczyny: zatrzymanie akcji serca, spadek ciśnienia (za słabo dotleniony mózg i pacjent zatrzymuje się krążeniowo i oddechowo)
- ptiopental i propofol często wywołują bezdech (zwłaszcza szybko podane w dużych dawkach), obniżają czułość ośrodka oddechowego na poziom CO2 (ośrodek nie reaguje na wzrost pCO2)
- po przewentylowaniu pacjenta też może przestać oddychać, bo przestaje reagować na CO2 (a hiperwentylacja może być spowodowana bodźcem bólowym- pacjenta boli, szybko oddycha a w końcu się zatrzymuje)
- sukcynylocholina, pankuronium, wekuronium, atrakurium mogą prowadzić do porażenia mięśni oddechowych
SKURCZ OSKRZELI
- oddychanie jest utrudnione, widać że są trudności z wdechem. Jest rzężenie, może wystąpić sinica.
- przy osłuchiwaniu da się stwierdzić skurcz oskrzeli
- może się zdarzyć jeszcze przed zabiegiem u niektórych psów, może być odruchową reakcją na intubację, może wystąpić w wyniku uwalniania mediatorów chemicznych (np. histamina), zachłyśnięcie treścią żołądka, reakcja anafilaktyczna.
- zapobieganie i leczenie!
- środki antycholinergiczne (atropina)- podana w premedykacji działa przeciwskurczowo
(ale w premedykacji podaje się małe dawki i czasami skurcz oskrzeli może wystąpić mimo
to, wtedy podajemy atropinę dotchawiczo- nie dożylnie, bo za silnie zadziała na serce)
- jeżeli spodziewamy się że u danego pacjenta może wystąpić skurcz oskrzeli to lepiej
znieczulać go ketaminą.
- jeżeli skurcz oskrzeli wystąpi po narkozie dożylnej wtedy można podłączyć pacjenta do
aparatu do narkozy wziewnej i podawać izofluran i nfluran (odwracają skurcz oskrzeli)
- jeżeli spodziewamy się że u danego pacjenta może wystąpić skurcz oskrzeli, podajemy
dotchawiczo 2% lidokainę przed intubacją.
- w czasie skurczu oskrzeli można też podać dożylnie aminofilinę.
ODMA OPŁUCNOWA
- dostanie się powietrza do jamy opłucnowej- na rentgenie widać że tam jest a płuca są zapadnięte.
- w przypadku podejrzenia odmy robimy obustronną punkcję klatki piersiowej i usuwamy jak najwięcej powietrza.
- jak podejrzewamy odmę i pacjent się dusi to nie tracimy czasu na rentgen, żeby się upewnić!!! (pacjent siny, dusi się, otwiera pysk, nie ma szmerów oddechowych)
- klatka piersiowa cepowata- przy złamaniu kilku żeber z jednej strony obserwuje się wklęśnięcie klatki z tej strony. Położyć psa na zdrowym boku i mocno zabandażować całą klatkę żeby uniknąć perforacji i odmy.
- czasami w takiej sytuacji lepiej nie robić operacji od razu tylko poczekać aż pacjent się ustabilizuje. Podajemy bupiwakainę (bo długo działa) i czekamy nawet 2 dni.
STŁUCZENIE PŁUC
- pacjent ma przyspieszone oddychanie przez otwartą jamę ustną, płytkie, duszność, ortopnoe (duszność w której wymuszona jest postawa wyprostna- pacjent siedzi nawet przez sen i nie może zmienić tej pozycji bo się udusi); pacjenci z płynem w płucach też mają ortopnoe. Czasami przy stłuczeniu jest krwioplucie, albo krew z nosa. Przy osłuchiwaniu słychać że nie są w pełni powietrzne, bo powstał obrzęk i w płucu jest płyn.
- w takiej sytuacji lepiej odłożyć operację nawet o kilka dni i podawać leki moczopędne (np. furosemid) i odwadniające, żeby pozbyć się obrzęku i poprawić wentylację przed zabiegiem. (jak jest odwodniony to nie!)
- szybkie podanie dekstramu 70 dożylnie 20mg/kg + tlenoterapia
- leki rozszerzjące oskrzela- aminofilina, teofilina, terbutamina (nie wszystko! Wybierz sobie )
- można odessać płyn robiąc drenaż klatki piersiowej: pies ma 13 żeber (trzynasta przestrzeń międzyżebrowa jest za żebrami!). Wkłuwam się między 10 a 11 żebrem na wysokości 1/3 górnej klatki (ale nie pod żebra!! Tylko pod skórę) i przeprowadzam dren pod skórą „na tempo”, po żebrach w stronę klatki piersiowej. Dopiero na wysokości 7 przestrzeni międzyżebrowej przebijam się pod żebra do klatki piersiowej. Dren wprowadzam za pomocą kleszczyków naczyniowych które razem z drenem przeprowadzam pod skórą. Następnie dren przyszywa się do skóry.
NAGŁE PRZYPADKI KRĄŻENIOWE
- bradykardia- jeżeli tętno u psa spada poniżej 65/min, a u kota poniżej 80/min
- przyczyny: depresja OUN np. opioidami, lub alfa-2 agonistami. Hipotermia. Niewydolność krążenia, odruch błędny (podrażnienie n. błędnego, gardła, oka albo krtani zwalnia akcję serca)
- leczenie: usunąć przyczynę (jeżeli operujemy oko to przerwać na chwile, bo to może być zwolnienie w wyniku odruchu)
- atropina przyspieszająca akcję (łatwo przegiąć w drugą stronę i spowodować tachykardię)
- glikopyrolat, dopamina też przyspieszają akcję
- u psów z chorym sercem u których spodziewamy się bradykardii podłączamy kroplówkę z dopaminą i dozujemy.
- przy drastycznej bradykardii (poniżej 20/min) stosujemy masaż serca
ZATRZYMANIE SERCA
- objawy świadczące o tym że zaraz będzie źle: postępująca i utrzymująca się brady lub tachykardia.
- spadek ciśnienia skurczowego poniżej 70mmHg
- czas wypełnienia kapilar w błonach śluzowych dłuższy niż 2 sekundy
- blade lub sine zabarwienie błon śluzowych
- ciemna krew w polu operacyjnym.
- oko położone centralnie (normalnie widać białkówkę bo gałka się obraca), rogówka zaczyna wysychać, a źrenica jest bardzo rozszerzona to naprawdę trzeba zacząć się martwić.
Przyczyny:
- reakcja na anestetyki, niedotlenienie, zbyt wysokie pCO2, kwasica metaboliczna, endotoksyny (np. przy ropomaciczu), rozszerzenie naczyń (substancje uwalniane z organizmu, wstrząs anafilaktyczny)
- pobudzenie preanestetyczne: czasami pacjent jest bardzo pobudzony przed wprowadzeniem do znieczulenia i nie reaguje na podawane dawki, a w końcu jak zareaguje to trzeba go reanimować bo się zatrzymuje.
Rozpoznanie:
- brak tętna na tętnicy udowej, bradykardia lub zatrzymanie akcji serca (zwykle najpierw wyłącza się oddychanie)
Postępowanie:
- przerywamy znieczulenie wziewne, zaczynamy sztuczną wentylację 100% tlenem (10-12 oddechów/min
- robimy zewnętrzny masaż serca (100 ucisków/min)
- podajemy szybkim wlewem płyn Ringera z mleczanami (żeby podnieść ciśnienie)- 10-20ml/kg
- ocena EKG- jeżeli prosta linia to podajemy niskie dawki adrenaliny (10μg/kg= 0,1ml/10kg nie rozcieńczonego roztworu adrenaliny 1/1000), jeżeli to nie skuteczne to potem wyższe (0,5-1ml/10kg), jeżeli to też nie pomaga to potem znowu niskie.
- można też stosować wlew ciągły (0,1μg/ kg/ min + litr płynu Ringera z mleczanami), dodatkowo atropina (0,2mg/kg)
- czasami lepiej jest podać dopaminę niż adrenalinę, bo wpływa też na siłę skurczu i nie osłabia krążenia nerkowego.
MIGOTANIE KOMÓR
- załamki na EKG jak zęby piły, niska amplituda. Pobudza się w czasie refrakcji względnej.
- jeżeli w porę tego nie przerwiemy to serce się wyłączy
- małe zwierzęta czasami z tego wychodzą bez naszej ingerencji. (stosujemy tylko masaż zew serca i wentylację- czasami się udaje)
- rasy średnie i duże nie wyjdą z tego samodzielnie wykonujemy defibrylację elektryczną lub chemiczną (chlorek acetylocholiny lub acetylocholina 6mg/kg z cytrynianem albo chlorkiem potasu 1mEq/kg dożylnie)
- zamiast tego może być lidokaina (bez adrenaliny!!) dożylnie lub dotchawiczo.
- do tego masaż zewnętrzny serca. Kładziemy pacjenta na prawym boku. Stajemy przodem do grzbietu pacjenta i zapieramy się o niego tak aby się nie przesuwał. Łokciem kończyny psa można wyznaczyć miejsce gdzie należy masować (na wysokości 1/3 klatki). Uciskamy ok. 100x/min. U dużych psów składamy ręce jak u ludzi, u małych jedną ręką albo palcami. Tępo: 2 oddechy- 20 uciśnięć. Oddechy robimy albo workiem z maszyny do narkozy, albo dmuchając ustami do rurki intubacyjnej.
- masaż serca wewnętrzny: wykonuje się tylko jam mamy otwartą klatkę piersiową! Nigdy nie otwieramy specjalnie żeby zrobić masaż. Osierdzie otwieramy poniżej nerwu przeponowego. Komory masujemy od wierzchołka do podstawy. Można ucisnąć czasami aortę żeby poprawić krążenie wieńcowe. Po skutecznej resuscytacji nie zaszywamy worka. Po takiej akcji przepłukujemy klatkę ciepłą solą fizjologiczną.
DOCZYTAĆ
- bloki serca, tachykardia!