12. GORĄCZKA REUMATYCZNA
Jest to wielonarządowe schorzenie zapalne, związane z alergią paciorkowcową, którego objawy mogą dotyczyć; serca, stawów i tkanki podskórnej.
Występują trzy typowe postacie choroby;
reumatyczne zapalenie serca
ostre zapalenie wielostawowe
pląsawica
Występowanie:
Szczyt zachorowań pomiędzy 5 a 15 rokiem życia. Obecnie zapadalność jest mniejsza niż dawniej.
Etiologia
Zachorowanie na gorączkę reumatyczną powodują paciorkowce beta-hemolizujące z grupy A. Choroba nie jest bezpośrednio spowodowana zakażeniem, tylko jest następstwem reakcji autoimmunizacyjnej wyzwolonej przez infekcję (choroba wtórna do alergii paciorkowcowej).
Predyspozycja genetyczna.
Objawy kliniczne
Gorączka reumatyczna pojawia się jako wtórna choroba po 10-20 dniach od przebycia zakażenia górnych dróg oddechowych (np. zapalenie gardła, zapalenie migdałków) spowodowanego paciorkowcem beta-hemolizującym z grupy A.
Objawy ogólne:
gorączka ( występujące w wywiadzie dolegliwości stawowe „reumatyczne”, bez towarzyszącej gorączki nie dają się wykorzystać do oceny klinicznej.
bóle głowy
poty
Ostre zapalenie wielostawowe „wędrujące”: dotyczy przeważnie dużych stawów, przemieszczające się ze stawu na staw. Zajęte stawy często są nadmiernie ucieplone, obrzęknięte i silnie bolesne.
Objawy skórne:
erythema annulare rheumaticum (marginatum): różowoczerwone, obrączkowate wykwity plamiste na tułowiu, szczególnie wokół pępka
guzki podskórne na łokciach, potylicy i kościach
czasami erythema nodosum (sinoczerwone bolesne na ucisk plamiste wykwity, zwykle na powierzchniach wyprostnych kończyn, jako wyraz nieswoistych odczynów związanych z nadwrażliwością)
Udział serca; gorączka reumatyczna uszkadza całe serca (wsierdzie, mięsień i osierdzie), a więc powoduje pancarditis. Rokowanie zależy od przebiegu zapalenia wsierdzia (wady zastawkowe) natomiast zapalenie mięśnie serca występuje rzadko. Objawy sercowe mogą nie występować lub przejawiać się w sposób nie charakterystyczny.
Rzadko występuje zapalenie opłucnej ewentualnie z obecnością płynu w kątach przeponowo - żebrowych.
Pląsawica (Sydenhama). Jest to późny objaw gorączki reumatycznej, który zwykle może wystąpić po długim okresie utajenia ( aż do wielu miesięcy) po przebyciu zakażenia paciorkowcowego i który wówczas każe pamiętać o zapaleniu serca. Swoiste są niekontrolowane ruchy rąk połączone u dzieci z niezdarnością np. rozlewają zupę, tłuką naczynia
Badania laboratoryjne:
nieswoiste cechy zapalenia (przyspieszenie OB., wzrost zawartości CRP)
wykrycie przeciwciał skierowanych przeciwko antygenom paciorkowcowym jak np. antystreptolizyn O (ASO lub ASL)
antydezoksyrybonukleotydazy B
Przebieg gorączki reumatycznej:
zakażenie paciorkowcem
okres utajenia (1-3 tyg.)
gorączka reumatyczna ( 6-12 tyg.)
wada zastawkowa (1 - 3 lat)
Udział zastawek: zastawka dwudzielna (80%), aortalna (20%), czasem obie zastawki.
Rozpoznanie:
Kryteria Jonesa wg American Heart Association:
Objawy duże:
zapalenie serca
zapalenie wielostawowe
pląsawica
guzki podskórne
rumień brzeżny lub obrączkowaty
Objawy małe:
gorączka
bóle stawów
OB. i/lub podwyższone białko CRP
wydłużenie odcinka PQ
gorączka reumatyczna lub reumatyczne zapalenie serca w wywiadzie
Rozpoznanie gorączki reumatycznej można uznać za prawdopodobne, gdy spełnione są następujące warunki:
Zachorowanie poprzedziła infekcja paciorkowcowa
Występują dwa objawy duże lub jeden duży i dwa małe.
Rozpoznanie różnicowe
Infekcje wirusowe ( różyczka, wirusowe zapalenie wątroby typu B ) mogą u dzieci wymagać różnicowania z gorączka reumatyczną. Ponadto zbliżony obraz kliniczny mogą przybierać toczeń trzewny, bakteryjne zapalenie wsierdzia i początkowy okres młodzieńczego zapalenia stawów. W różnicowaniu z tymi chorobami pomocne są kryteria Jonesa.
Leczenie
W usprawnianiu chorych na gorączkę reumatyczną, należy uwzględnić rehabilitacje leczniczą, ale niekiedy także zawodową i społeczną
Rehabilitacja lecznicza
Celem rehabilitacji :
szybkie wygaszanie procesu zapalnego w czasie pierwszego i kolejnych nawrotów gorączki reumatycznej
leczenie uszkodzeń serca
zapobieganie dalszym nawrotom gorączki reumatycznej
usprawnianie pacjenta przed, a zwłaszcza po zabiegu kardiochirurgicznym
W czasie ostrego rzutu gorączki reumatycznej i przez kilka tygodni po ustąpieniu ostrych objawów choroby, chory musi pozostawać w łóżku stosując lekkostrawną dietę, zawierającą dostateczną ilość witamin.
Leczenie ruchem zależy od rodzaju uszkodzenia serca, a obciążenie układu krążenia pracą musi być bardzo ostrożne i bardzo indywidualizowane. Wydolność fizyczna chorych z wadami serca jest znacznie ograniczona i dlatego nie można ich obarczać długotrwałym wysiłkiem fizycznym przekraczającym 25-35% maksymalnej wydolności fizycznej pacjenta.
Kinezyterapia u chorych z wadami serca leczonych zachowawczo ma na celu usunięcie następstw długotrwałego pozostawania w łóżku w czasie ostrego rzutu gorączki reumatycznej oraz zapobieganie zbytniemu ograniczeniu aktywności ruchowej w czasie remisji.
Wysiłek fizyczny musi być dostosowany do aktualnego stanu wydolności układu krążenia.
Kinezyterapia ma również bardzo duże znaczenie u pacjenta z wadą serca zakwalifikowanego do zabiegu kardiochirurgicznego.
Szczegóły dotyczące metod usprawniania przed i po zabiegach chirurgicznych zawierają opracowania z dziedziny rehabilitacji kardiologicznej.
Farmakoterapia
W leczeniu farmakologicznym zapalenia stawów stosuje się niesteroidowe leki przeciwzapalne oraz antybiotyki w terapii przetrwałej infekcji paciorkowcowej.
Leczenie chirurgiczne
Gorączka reumatyczna może prowadzić do uszkodzenia mięśnia sercowego i powstania wad zastawkowych serca, które muszą być leczone kardiochirurgicznie.
Rokowanie
Większość nawrotów choroby ustępuje po 6-12 tygodniach. Nawroty występują w okresie 2 lat od pierwszego ataku, ale mogą wystąpić też później. Ich ryzyko maleje z wiekiem.
1
1