Teoria i technika psychoterapii w ujęciu Dollarda i Millera

I. Heszen

I. Pojecie nerwicy w systemie Dollarda i Millera

Symptomy nerwicy:

1. subiektywnie odczuwane cierpienie,

2. niedorzeczne zachowanie się w pewnych sytuacjach

3. symptomy nerwicowe

Symptomy - bezsensowne próby rozwiązania konfliktu.

Znaczenie pierwotne - redukcja siły konfliktu:

1. są kompromisem - zachowaniem częściowo zgodnym z obiema sprzecznymi tendencjami emocjonalnymi

2. umożliwiają unikanie sytuacji konfliktowej

funkcja pierwotna symptomy są wzmacniane pojawiają się systematycznie poważne trudności pacjent cierpi, czuje się nieszczęśliwy

II. Przyczyny i przebieg rozwoju nerwicy

Wszelkie zachowania nabywane są w drodze uczenia się i podlegają jego prawom!

Zachowania zaburzone powstają, gdy uczenie odbywało się w nieodpowiednich warunkach.

Przyczyną rozwoju nerwicy są konflikty emocjonalne (jądro nerwicy), których istota i przyczyny nie są uświadomione.

Podłoże nerwicy - wydarzenia z dzieciństwa.

Nerwica powstaje, gdy na skutek niekonsekwentnych i źle zorganizowanych warunków uczenia się dziecko znajdzie się w sytuacji konfliktowej, której dziecko nie potrafi uniknąć, rozwiązać.

Powszechne przyczyny:

1. wychowaniem dziecka kierują osoby, które same cierpią z powodu nierozwiązanych konfliktów,

2. wzory kulturowe, na których opiera się model wychowania są sprzeczne i niekonsekwentne,

3. stawianie dziecku zadań przerastających jego siły.

4 typy sytuacji treningowych, mające wpływ na wychowanie małego dziecka:

1. trening karmienia

• (bezpośrednio) karmienie w regularnych odstępach czasu kara za płacz będący reakcją na głód kara wywołuje strach konflikt emocjonalny pomiędzy strachem a głodem

- konflikt ten jest nieświadomy - uświadomienie wymaga werbalizacji
sytuacji!!!

• (pośrednio) odczuwanie głodu skojarzenie elementów sytuacji z głodem same elementy wywołują strach (np. ciemność, samotność) kara za lęki konflikt pomiędzy strachem przed elementami sytuacji a strachem przed rodzicami

2. trening czystości

• kara za oddanie moczu lub wypróżnienie w nieodpowiedniej sytuacji niezrozumiałość warunków treningu (dziecko nie rozumie objaśnień słownych!)

obawa przed załatwianiem strach przed karzącymi rodzicami

potrzeb fizjologicznych agresja wobec rodziców (jako reakcja

na karę dodatkowa kara konflikt
pomiędzy agresją wobec rodziców a
strachem przed nimi

3. trening seksualny

• niedocenianie seksualizmu dziecięcego wynika z tego, iż dorośli sami nie rozwiązali swoich konfliktów seksualnych

• kara za zachowania seksualne konflikt pomiędzy popędem seksualnym a strachem (nieuświadomiony - brak objaśnień słownych)

• bardzo silny niepokój przed czynnościami seksualnymi zablokowanie prób nawiązania kontaktów seksualnych (brak odczuwania konfliktu, jednak w każdej sytuacji stwarzającej okazję do działań seksualnych konflikt się nasila)

4. trening agresji

• bezpośrednią reakcją na frustrację jest agresja

• agresja jest najsurowiej karana przez rodziców konflikt pomiędzy agresją a strachem

• normy kulturowe w zakresie agresji są wewnętrznie sprzeczne niekonsekwentne kary ze strony rodziców dziecko nie potrafi różnicować sytuacji generalne zahamowanie reakcji agresywnych stan taki umożliwia dobre przystosowanie - prowadzi do rezygnacji ze współzawodnictwa

Wyparcie jako czynnik uniemożliwiający rozwiązanie w wieku dojrzałym konfliktów wczesnego dzieciństwa

Konflikty wczesnodziecięce są odczuwane przez człowieka dorosłego w każdej sytuacji, której elementy przypominają jakoś sytuację z dzieciństwa.

Chociaż w wieku dojrzałym nie musimy obwiać się kary ze strony rodziców, a także możemy sobie uświadomić własne pragnienia, gdyż dysponujemy mową, to jednak nadal konflikty dziecięce przysparzają wielu trudności - przyczyną jest WYPARCIE.

• Wyparcie - automatyczne i niekontrolowane werbalnie zahamowanie pewnych reakcji pośredniczących w myśleniu i rozumowaniu; jest reakcją wyuczoną w dzieciństwie wskutek tego, że strach wiąże się nie tylko z pewnymi reakcjami instrumentalnymi, ale także z pewnymi myślami

• Człowiek dojrzały nie potrafi rozwiązywać niektórych problemów za pomocą myślenia i rozumowania - zachowanie w sferze objętej wyparciem jest niedorzeczne i głupie

• Wyparcie dotyczy sytuacji konfliktowych, dlatego uniemożliwia całkowite rozwiązanie konfliktu; pojawiają się próby rozwiązań kompromisowych - niektóre utrwalają się jako SYMPTOMY

Uczenie się symptomów jako kompromisowych prób rozwiązania konfliktu

Silny konflikt reakcje nie budzące lęku (inne niż reakcja odpowiednia do popędu będącego w konflikcie ze strachem) zachowanie częściowo zaspokajające tendencji konfliktowych/zachowanie umożliwiające wycofanie się z sytuacji konfliktowej redukcja siły konfliktu i wzmocnienie zachowania powtórzenie sytuacji konfliktowej wystąpienie zachowania już raz wzmocnionego powtarzanie się wzmocnień utrwalenie się reakcji jako symptomu

Grupy symptomów: fobie, kompulsje, konwersja histeryczna, regresja, przemieszczenie, racjonalizacja, halucynacje, projekcja reakcji pozornej, alkoholizm.

Funkcja symptomu: częściowe zaspokojenie motywów będących w konflikcie i redukcja sił konfliktu.

- nie są jednak wystarczającym rozwiązaniem konfliktu - zapewniają tylko częściową
redukcję motywów będących w konflikcie i powodują zwykle poważne trudności życiowe.

III. W jaki sposób sytuacja psychoterapeutyczna stwarza warunki do wyleczenia nerwicy?

Nerwice - wyuczone zaburzenia zachowania, powstałe na skutek nieodpowiednich warunków uczenia się.

Sytuacja terapeutyczna umożliwia uwolnienie się od niewłaściwych reakcji i wyuczenie się nowych reakcji umożliwiających lepsze przystosowanie.

• Najpierw redukcja lęku, później uczenie się nowych, właściwych reakcji

• Postawa terapeuty jest różna od tych codziennych, przyjmuje na siebie rolę nauczyciela.

• Przebieg terapii podporządkowany jest zasadzie wolnych skojarzeń; najpierw redukcja lęku, potem uczenie się nowych reakcji.

Zasady wyboru pacjentów nadających się do terapii

Warunki wynikające z praw uczenia się i wymagań sytuacji terapeutycznej:

1. zaburzenie ma charakter wyuczony, nie organiczny (organiczne = nie przeuczone)

2. pacjent ma motywację do terapii

3. wzmocnienie symptomów nie powinno być silne, ani bezpośrednie

4. uwolnienie od reakcji nerwicowych powinno prowadzić do nagrody

5. pacjent powinien nabyć w procesie uprzedniego uczenia się umiejętności i cechy, których rozwój w warunkach psychoterapii jest niemożliwy (np. rozumowanie)

6. w pewnym okresie życia pacjent wolny był od przeżyć nerwicowych

7. brak szczególnych okoliczności utrudniających terapię (np. nadmierna podejrzliwość)

8. względy praktyczne nie związane z zasadami uczenia się (np. hospitalizowanie w celu uchronienia przed próbami samobójczymi

Mechanizmy działające w toku psychoterapii, które umożliwiają uświadomienie konfliktów i usuwanie niekorzystnych emocji

1. Zasada wolnych skojarzeń

• Wymaga przezwyciężenia silnego lęku

• Możliwe, gdy wysiłki pacjenta są nagradzane:
  - ulga - bezpośrednia nagroda
  - zrozumienie i zapamiętanie przez terapeutę biegu zdarzeń, cierpliwe słuchanie „słyszał gorsze rzeczy”

• Jako pierwsze pojawiają się skojarzenia, do których wypowiedzenia była najsilniejsza motywacja brak kary wygaszenie leku generalizacja redukcja lęku związanego z innymi skojarzeniami, zawierającymi podobne elementy poprzednie skojarzenia dostarczają bodźców pobudzających występowanie nowych treści …

• O działaniu wyparcia świadczą:

• skojarzenia niedokończone i przerywane

• luki w zeznaniach i zahamowania biegu skojarzeń

• treści marzeń sennych

• przejęzyczenia

• niepowodzenia w jakiejś ważnej dziedzinie życia, wskazujące na konflikt

• powtarzające się niepowodzenia tego samego rodzaju

2. Przeniesienie - wszelkie nawyki emocjonalne, intelektualne i motoryczne, które wytworzyły się poza sytuacją terapeutyczną i przed rozpoczęciem terapii, a które występują w toku terapii.

• Podporządkowane prawom uczenia się - reakcje wyuczone w jednej sytuacji, występują w sytuacji podobnej

• Nawyki ułatwiające terapię - nawyki o charakterze instrumentalnym:
  - samokrytyka

- unikanie sprzeczności
- ocena adekwatności sytuacji
- powstrzymanie nieuzasadnionych lęków

- zdolność uczenia się nowych ciągów słownych

- naśladowanie terapeuty

- zaufanie do specjalisty

• Postawa dążenia do zadowolenia terapeuty - szczególne znaczenie: dodatkowa motywacja, ale i czynnik utrzymujący pacjenta w nieprzyjemnej sytuacji (przeniesienie z kontaktów z rodzicami).

• Nawyki utrudniające terapię - nawyki o charakterze emocjonalnym:

- reakcja strachu wobec nowej sytuacji i zasady wolnych skojarzeń

- nadzieja na szybkie wyleczenie za pomocą środków farmakologicznych
terapeuta postrzegany jako lekarz)

- zespół reakcji zależności od terapeuty jako autorytetu
> dwie grupy przeniesionych emocji:
- tendencje do unikania (strach)

- tendencje do zbliżania (agresja, a także emocje pozytywne)

- sposoby ucieczki od sytuacji trudnej (reakcja na silny lęk)
> przerwy w toku skojarzeń

> unikanie spraw ważnych, koncentracja na drobiazgach
> dążenie do fizycznego opuszczenia sytuacji terapeutycznej

- zachowania agresywne wobec terapeuty (reakcja na lęk)
- silna zależność od terapeuty

• Metody ograniczające wpływ reakcji przeniesienia hamujących terapię:

- wyjaśnienie charakteru leczenia terapeutycznego,

- nakłanianie do kontynuowania swobodnych skojarzeń (przy oporze),

- przy chęci opuszczenia sytuacji terapeutycznej - interpretowanie, wykazanie,
że pragnienie kontynuowania terapii jest silniejsze, niż chęć rezygnacji,

- wyjaśnienie, że nie ma rzeczywistych powodów do danej reakcji,

- przekonanie, iż postawa pacjenta ma niekorzystny wpływ na przebieg terapii.

• Pozytywne przeniesienie, takie jak zależność wobec terapeuty, czy pozytywne uczucia względem terapeuty, na początku są podtrzymywane, później jednak należy je wygasić, w celu pełnego usamodzielnienia się pacjenta.

• Zawsze pojawiają się także specyficzne dla danego pacjenta emocje i konflikty - pozwalają one na zauważenie i lepsze zrozumienie problemów przez obie strony.

Przywrócenie kontroli obszarów objętych wyparciem w procesie psychoterapii

Materiał wyparty jest ogniwem, bez którego pacjent nie może w pełni zrozumieć istoty konfliktu.

Należy zatem doprowadzić do uświadomienia sobie przez pacjenta wypartych konfliktów - poprzez WERBLIZACJĘ (odpowiednie nazywanie wypartych myśli i uczuć).

Werbalizacja dokonuje się różnymi drogami:

• Wypowiedzenie nowych nazw na drodze wolnych skojarzeń (wgląd)
  - nowość polega nie na użyciu słowa poprzednio nieznanego, ale na powiązaniu
  znanego słowa ze znaną, ale nigdy nie zwerbalizowaną reakcją

• Niekiedy przy aktywniejszym udziale terapeuty (powinien jednak dążyć do tego, aby jego udział był jak najmniejszy)
  - powtarzanie, podsumowywanie wypowiedzi pacjenta, zwroty „tak, hm, to ciekawe”
  pacjent koncentruje się na odpowiednim ciągu skojarzeń uświadamia sobie
  problem
  - terapeuta może podsunąć pacjentowi odpowiednią nazwę (interpretacja)

Mechanizm wyuczania się nowych nazw: pacjent ma wtórną (wyuczoną) tendencję nazywania każda nowa nazwa zaspokaja tą tendencję, dzięki czemu jest wzmacniana nazwy poprawne wygaszają lęk, ułatwiają orientację we własnych problemach, stanowią wtórne wzmocnienie dla innych popędów utrwalają się nazwy poprawne, wielokrotnie wzmacniane (niepoprawne ulegają wygaszeniu)

Werbalizacja stanowi pomoc w różnicowaniu warunków i reakcji aktualnych i dawnych.

• Lęk pacjenta, powstrzymujący go od reakcji, często jest wywołany czynnikami nie działającymi aktualnie

• Jeśli pacjent określi czynniki zagrażające, jako należące do przeszłości i uświadomi sobie, że aktualna sytuacja jest niegroźna, dojdzie do wniosku, że jego konflikty i obawy należą do przeszłości nastąpi obniżenie poziomu lęku

Korzyści z umiejętności werbalizacji:

• Dokonywanie różnicować i uogólnień (różnicowanie przeszłości i teraźniejszości)

• Przy pomocy myślenia, zdolność przewidywania i planowania własnego zachowania (wykorzystywanie przy tym społecznie wypracowanych rozwiązań różnych problemów w formie werbalnej)

• Posługując się tzw. mową wewnętrzną, człowiek może kierować świadomie własnym zachowaniem, unikać zachowań prowadzących do niepożądanych społecznie skutków i wytwarzać sam dla siebie kary i nagrody (ocena zachowania i przewidywanie następstw)

IV. Przenoszenie skutków psychoterapii na realne sytuacje życiowe

Zgodnie z prawami uczenia się, można oczekiwać, że pewne reakcje wyuczone w toku terapii, na zasadzie generalizacji, wystąpią też poza sytuacją terapeutyczną. Niezbędne jest jednak ich WZMOCNIENIE.

2 etapy psychoterapii:

1. omawianie problemów w sytuacji terapeutycznej

2. kierowanie wyuczaniem nowych zachowań w normalnym życiu

• punktem wyjścia jest uświadomienie sobie przez pacjenta niekorzystnych efektów własnych zahamowań neurotycznych oraz możliwości osiągnięcia zadowolenia poprzez wzbogacenie, lub zmianę repertuaru reakcji

• nowe zachowania są możliwe dzięki wcześniejszemu obniżeniu poziomu lęku

• czasami nowe reakcje są tylko częściowo zadowalające lub nawet błędne, albo też mogą się pojawić reakcje społecznie niepożądane - wtedy interweniuje terapeuta (omawianie z pacjentem jego reakcji i ich skutków)

• rola terapeuty:
  - zachęcanie do nowych zachowań,
  - wskazanie możliwości zadowolenia w sytuacjach realnych,
  - wyrażanie aprobaty dla starań pacjenta - dodatkowe wzmocnienia nowych
  reakcji

• dokonuje się na zasadzie prób i błędów

• osiągnięcie przez pacjenta samodzielności = koniec terapii

V. Wskazówki techniczne dotyczące prowadzenia terapii

• jedynym środkiem terapeutycznym jest mowa; w czasie posiedzeń terapeutycznych stosowane są określone techniki wywiadu, rezygnuje się z innych technik

• terapeuta powinien powstrzymać się od wyrażania dezaprobaty, starania pacjenta powinny być nagradzane aprobatą

• nie należy chwalić pacjenta zbyt często, gdyż pochwała traci wtedy funkcję nagrody

• ważna jest tolerancja, spokojne zachowanie się terapeuty, nieokazywanie wzburzenia, powstrzymanie się od krytyki

• należy okazywać życzliwe zainteresowanie i zrozumienie - pytania, powtórzenia, podsumowania wypowiedzi

• w celu łagodzenia lęku terapeuta stosuje uspokojenie pacjenta

• funkcje pytań stawianych przez terapeutę:

1. są wyrazem zainteresowania

2. skierowują uwagę pacjenta na ważne tematy

3. zmuszają pacjenta do myślenia i spostrzegania związków między wydarzeniami

rola interpretacji - werbalizacji popędów, uczuć, typów zachowań pacjenta i związków między nimi

- konieczne jest wypowiedzenie jej w momencie, w którym wystąpiła reakcja pacjenta
wymagająca zinterpretowania

• symptomy będące wyłącznie rezultatem leku, zanikają same, jeśli wskutek pomyślnego nawiązania kontaktu z terapeutą następuje redukcja lęku; inne symptomy muszą zostać usunięte za pomocą bardziej skomplikowanych technik

• mechanizmy usuwania symptomów

- wzbudzenie silnych reakcji niezgodnych z symptomami

- wystąpienie kary po symptomie (karą może być interpretacja)

- pragnienie zakończenia terapii możliwe tylko usunięciu symptomów

• terapeuta powinien tak kierować terapią, aby dążenie pacjenta do jej kontynuowania było silniejsze, niż tendencja do zaniechania - 2 sposoby

1. dozowanie lęku

2. wzbudzanie motywacji do uczestniczenia w terapii (sprecyzowanie problemu i celu terapii)

VI. Wymagania jakie powinien spełnić terapeuta

1. terapeuta powinien być wolny od lęku związanego z problemami pacjenta

2. zdolność do empatii, dostrzegania nieadekwatnych emocji pacjenta i braku emocji tam, gdzie byłyby one usprawiedliwione

3. umiejętność opanowania się i powstrzymania od niepożądanych zachowań

4. powinien wierzyć w możliwość sukcesu terapii

5. powinien być zdolny do tolerowania reakcji przeniesienia

6. odbycie przez terapeutę własnej psychoterapii treningowej

7. powinien mieć podstawowe informacje o środowisku społecznym, z którego pochodzi pacjent

8. powinien uzyskać informacje o tym, czy zaburzenia pacjenta są wyuczone czy organiczne (konsultacja medyczna)

---