Zaburzenia mowy - uwarunkowania audiogenne Lokalizowanie zaburzeń percepcji słuchowej w klasyfikacjach zaburzeń mowy

Zaburzenia funkcji słuchowych uwarunkowane są różnymi czynnikami etiologicznymi i objawiać się mogą całą gamą nieprawidłowych zachowań językowych. Najczęściej wśród czynników etiologicznych wymienia się ogólnie uszkodzenia narządu słuchu, a także agnozję akustyczną. Podkreśla się natomiast różnorodne objawy zniekształceń wypowiedzi (ograniczenia syntaktyczne, leksykalne, fonologiczne). Jednakże ze względu na niedostatek odpowiednich narzędzi oraz technik diagnostycznych do oceny zaburzonych funkcji słuchowych i zachowań językowych wciąż brak zadowalających opisów zachowań komunikacyjnych osób z różnego typu dysfunkcjami w percepcji słuchowej. W praktyce opisywana jest przede wszystkim kompetencja językowa, a właściwie realizacyjna sprawność systemowa, a problematyka zaburzeń percepcji słuchowej powinna być ujmowana w szerszym kontekście. Ważne jest, by dostrzegać w procesie komunikowania się pełny wymiar percepcji dźwięków oraz funkcje języka oraz zależności pomiędzy nimi, a wymaga to podejścia interdyscyplinarnego. A zatem, opisu zachowań językowych i ich zaburzeń należy dokonać na podstawie poglądów językoznawców i logopedów, natomiast percepcję słuchową i jej zaburzenia analizować należy opierając się na wiedzy i doświadczeniu audiologów i neuropsychologów.

Zaburzenia percepcji słuchowej są różnie lokalizowane w klasyfikacjach zaburzeń mowy. Styczek I. wymienia dysglosję jako skutek obniżenia słyszalności, ale wyróżnia również zaburzenia mowy spowodowane głębokimi uszkodzeniami narządu słuchu. Podobne rozdzielenie tego problemu istnieje w typologii Kaczmarka L., bowiem lokalizuje głuchoniemotę w grupie zaburzeń mowy objawiających się brakiem znajomości języka lub jego zniekształceniami, a dyslalię audiogenną (sensoryczną) - w grupie dyslalii. Natomiast Pruszewicz A. w swojej klasyfikacji zaburzeń mowy łączy zaburzenia odbioru słuchowego (uszkodzenie narządu słuchu i agnozję akustyczną) z opóźnionym rozwojem mowy, a Grabias S. wiąże problem odbioru dźwięków mowy z nabywaniem sprawności percepcyjnych. Łączy zaburzenia mowy z brakiem słuchu fizycznego (niewykształcenie się kompetencji językowej, komunikacyjnej i kulturowej prowadzi także do braku sprawności realizacyjnych), z zaburzeniami słuchu fonematycznego (słuchoniemota) i z zaburzeniami słuchu muzycznego (zaburzenia prozodii).

Mowa a inne zachowania komunikacyjne

Mowę i jej zaburzenia należy widzieć również w szerszym kontekście zachowań komunikacyjnych, poznawczych, edukacyjnych i emocjonalnych. Już same zachowania komunikacyjne można rozpatrywać z różnych punktów widzenia. Zasadniczy podział powinien uwzględniać zachowania językowe i niejęzykowe. Porozumiewanie się niejęzykowe jest etapem wstępnym na drodze do porozumiewania się językowego (mówimy wtedy o porozumiewaniu się przedjęzkowym), współwystępuje również z zachowaniami językowymi lub je zastępuje. W szczególności w porozumiewaniu się przedjęzykowym istotną rolę pełnią różne sygnały dźwiękowe. Jest rzeczą oczywistą, że prymarna forma porozumiewania się językowego to mowa, której percepcja odbywa się przede wszystkim poprzez kanał głosowo-słuchowy. W ocenie komunikacji językowej nie możemy pomijać ograniczeń dotyczących fazy przedjęzykowej, której brak hamuje i ogranicza rozwój porozumiewania się językowego.

Zaburzenia percepcji (odbioru) dźwięków mowy

Analizując percepcję dźwięków mowy należy uwzględnić następujące procesy:

• recepcję dźwięków mowy - polegającą na dostrzeżeniu działania bodźca lub tego, że bodziec przestał działać (jest to funkcja podstawowa - potocznie określana terminem „słyszenie”, a odpowiada za nią analizator słuchowy angażujący niskie piętra CUN); efektem jest powstawanie wrażeń słuchowych (mówimy tu o tzw. słuchu fizjologicznym);

• rozróżnianie (i utożsamianie) dźwięków mowy - rozpoznawanie co najmniej dwóch wrażeń (odmiennych fonologicznie) jako różnych; funkcja ta określana jest mianem słuchu mownego (fonematycznego); wyszczególnić tutaj należy:

• słuch fonemowy - odróżnianie/utożsamianie dwóch wypowiedzi różnych/takich samych fonologicznie,

• słuch fonetyczny - odróżnianie różnych głosek stanowiących tę samą klasę głosek (fonem),

• słuch prozodyczny - różnicowanie elementów prozodycznych wypowiedzi (akcent, melodia, rytm),

• analizę i syntezę głoskową/sylabową - umiejętność świadomego wyróżniania głosek/sylab w wypowiedzi (z zachowaniem ich kolejności) i łączenia głosek/sylab w całość brzmieniową.

• pamięć słuchową wypowiedzi, przede wszystkim wyrazów i struktur prozodycznych - istotną rolę w procesie percepcyjnym pełnią tworzone wzorce słuchowe wyrazów, ale również wzorce słuchowe struktur prozodycznych; pamięć słuchowa umożliwia przywołanie wyobrażeń dźwięków mowy;

• asocjację dźwięków mowy - przede wszystkim jest to umiejętność kojarzenia wzorców słuchowych wyrazów z odpowiednimi pojęciami, przypisywania znaczeń wypowiedziom, a co za tym idzie tworzenie się odmiennych reakcji na rozróżnialne bodźce;

• lateralizację percepcji dźwięków mowy - liczne badania naukowe nad asymetrią funkcjonalną mózgu potwierdzają prawouszną dominację w percepcji dźwięków mowy;

• kontrolę słuchową wypowiedzi - percepcja słuchowa własnych wypowiedzi angażuje w różnym stopniu wymienione wyżej funkcje przy jednoczesnym zaangażowaniu struktur mózgu odpowiedzialnych za procesy ekspresyjne.

Każdy z wymienionych wyżej procesów percepcyjnych może ulec zaburzeniu pod wpływem różnych czynników. Zróżnicowana etiologia zaburzeń czynności słuchowych jest przedmiotem licznych opracowań. Najpełniej opisane są przez audiologów uszkodzenia analizatora słuchowego (głuchota: przewodzeniowa, odbiorcza, korowa), powodujące zróżnicowane ograniczenia funkcji recepcyjnej. Opisu uszkodzeń w obrębie pól drugorzędowych i trzeciorzędowych mózgu, prowadzących do agnozji słuchowej (zaburzenia różnicowania dźwięków), zaburzeń asocjacji i pamięci słuchowej, dostarcza literatura neuropsychologiczna (afazjologia). Ograniczenia w rozwoju słuchu fonemowo-fonetycznego bada logopedia. Ocena lateralizacji słuchowej stała się przedmiotem zainteresowania badaczy stosunkowo niedawno.

Złożoność zaburzeń słuchu i mowy przedstawiono w tab. 1. Wskazano w niej ogólnie objawy zaburzeń mowy wynikające z ograniczenia funkcji recepcyjnej. Wiadomo jednak, iż znaczne zróżnicowanie tychże zaburzeń jest zależne także od innych czynników: skuteczności zastosowania aparatów słuchowych, czasu rozpoczęcia rehabilitacji, metod rehabilitacji i sposobów ich realizowania, umiejętności pedagogicznych rodziców, rodzeństwa, nauczycieli, logopedów itd.

Najgłębsze ograniczenia w rozwoju mowy powodują obustronne głębokie i znaczne prelingwalne uszkodzenia analizatora słuchowego. Przyczyną jest bariera fonetyczna, która uniemożliwia dziecku odkrycie struktur fonologicznych wypowiedzi językowych, a tym samym ogranicza rozwój języka w zakresie leksykalnym i syntaktycznym. Im bariera fonetyczna jest mniejsza, tym większa jest szansa na przynajmniej częściowe opanowanie języka przez dziecko [Krakowiak 1995; Kurkowski 1996; Rakowska 1992].

Ze względu na fakt, iż znajomość systemu językowego wiąże się przede wszystkim ze stopniem ubytku słuchu, należałoby dla potrzeb logopedycznych stosować bardziej szczegółową skalę ubytków słuchu:

•   0-15 dB HL - normalne słyszenie

• 16-25 dB HL - minimalna utrata słuchu

• 26-40 dB HL - lekka (nieznaczna) utrata słuchu

• 41-55 dB HL - umiarkowana utrata słuchu

• 56-70 dB HL - umiarkowanie znaczna utrata słuchu

• 71-90 dB HL - znaczna (ciężka) utrata słuchu

•   > 90 dB HL - głęboka utrata słuchu

Zaburzenia funkcji rozróżniania i utożsamiania dźwięków mowy (słuchu mownego)

Rozróżnianie i utożsamianie dźwięków mowy jest zależne od funkcjonowania pól drugorzędowych mózgu (ośrodek Wernick'ego) i może na skutek różnych przyczyn ulegać zaburzeniom. Najistotniejsze dysfunkcje przedstawia tabela:
 

Rodzaj słuchu mownego	Dysfunkcja	Objawy	Etiologia
Słuch fonemowy	trudności z różnicowaniem fonemów	substytucje głosek (dyslalia)	ograniczona recepcja dźwięków mowy agnozja słuchowa opóźnienie dojrzewania struktur CUN odpowiedzialnych za percepcję dźwięków mowy zaburzenia wsłuchiwania się (uwagi słuchowej i selekcji dźwięków) brak stymulacji środowiskowej
Słuch fonetyczny	trudności z różnicowaniem głosek w ramach dane klasy głosek	deformacje, niewłaściwe brzmienie głosek (dyslalia)
Słuch prozodyczny	trudności z różnicowaniem rytmu, melodii, barwy	zaburzenia płynności mówienia
Analiza i synteza głoskowa	trudności w świadomym wyróżnianiu głosek w wyrazie z zachowaniem ich kolejności	trudności w czytaniu i pisaniu

Zaburzenia pamięci słuchowej

Pamięć słuchowa zależy od funkcji pól słuchowo-mnestycznych znajdujących się w środkowo-tylnej części lewego płata skroniowego. Uszkodzenie tych struktur powoduje afazję akustyczno-mnestyczną, przejawiającą się trudnościami w rozumieniu dłuższych wypowiedzi, w produkowaniu samodzielnych wypowiedzi, zapominanie wyrazów.

Zaburzenia semantyczne

Asocjacja dźwięków mowy jest zależna od funkcji okolicy styku ciemieniowo-skroniowo-potylicznego (pola asocjacyjne trzeciorzędowe). Uszkodzenie tych struktur powoduje afazję semantyczną, polegającą na utracie wcześniej nabytych umiejętności rozumienia logiczno-syntaktycznych związków wyrazowych. Prelingwalne uszkodzenie tychże struktur prowadzi do tzw. alalii percepcyjnej (niedokształcenie mowy o typie afazji).

Zaburzenia lateralizacji słuchowej

Niewykształcenie się lateralizacji słuchowej wiązać należy z brakiem asymetrii funkcjonalnej półkul mózgowych. Zaburzenia lateralizacji mogą mieć inną etiologię. A. Tomatis w swoich licznych pracach sugeruje, iż zaburzenia te łączyć trzeba z czynnikami emocjonalnymi i nieprawidłową stymulacją środowiskową. Jego zdaniem lateralizacja lewostronna może być przyczyną zaburzeń w komunikacji językowej, powodować dysleksję, niepłynność mówienia, trudności w uczeniu się. Zaburzenia lateralizacji mogą być również wynikiem jednostronej, prawostronnej utraty słuchu. Badania w tym zakresie prowadzone przez autora, potwierdzają taką hipotezę, stwierdzono bowiem:

• trudności w uczeniu się,

• niepłynności mówienia (jąkanie),

• trudności w rozumieniu wypowiedzi,

• zaburzenia głoskowej analizy i syntezy słuchowej,

• dysleksję.

Zaburzenia kontroli słuchowej wypowiedzi

Zaburzenia kontroli słuchowej również mogą mieć zróżnicowaną etiologię. Są znamienne przy uszkodzeniach narządu słuchu (ograniczeniach funkcji recepcyjnej), mogą być skutkiem:

• zaburzeń selekcji dźwięków mowy (wsłuchiwania się),

• zaburzeń lateralizacji słuchowej,

• silnie i długotrwale działających negatywnych emocji.

Mogą prowadzić do zaburzeń w realizacji głosek o charakterze zarówno paradygmatycznym, jak i syntagmatycznym, do niepłynności mówienia lub zbyt głośnego mówienia.

Opracowanie - Marzena Mieszkowicz - neurologopeda

Bibliografia:

1. Grabias S., 1994: Logopedyczna klasyfikacja zaburzeń mowy. „Audiofonologia” t. VI 

2. Kaczmerek L., 1977: Rewalidacja dzieci i młodzieży z zaburzeniami mowy. W: Pedagogika rewalidacyjna. Red. A. Hulek, Warszawa s. 284-302;

3. Krakowiak K., 1995: Fonogesty jako narzędzie formowania języka dzieci z uszkodzonym słuchem, Lublin;

4. Kurkowski Z. M., 1996: Mowa dzieci sześcioletnich z uszkodzonym narządem słuchu, Lublin. Pruszewicz A. (red.), 1992: Foniatria kliniczna, Poznań;

5. Rakowska A., 1992: Rozwój systemu gramatycznego u dzieci głuchych, Warszawa. Styczek I. 1983: Logopedia, Warszawa.

---