, dnia

(imię i nazwisko, nazwa firmy)

Urząd Dzielnicy

(dokładny adres)

Wydział Komunikacji

(nr dow. osobistego, PESEL, REGON)

Wniosek

Proszę o dokonanie wpisu /skreślenie/ o ustanowienie zastawu rejestrowego w dowodzie rejestracyjnym pojazdu

dowodzie rejestracyjnym pojazdu marki

nr rejestracyjny

Do wniosku załączam następujące dokumenty:

1.

2.

(data i podpis)

---