Tomasz Gaszyński

Akademicki Zespół ds. Przeszczepiania Nerek Uniwersytetu Medycznego w Łodzi USK nr 1 im. N. Barlickiego Kliniczne rozpoznawanie śmierci

pnia mózgu i kryteria kwalifikacji

potencjalnych dawców narządów

Recognising of brain steam death and criteria for potential cadaver organ donation Organ transplantation from cadaver donors is well podlega wydolność poszczególnych narządów i stan bio-known and widely accepted method of treatment of logiczny, a wiek metrykalny nie jest już tak istotny. Innym insufficiency of vital organs and systems. Recognising problemem jest gotowość lekarzy do współpracy z ośrod-of brain steam death is based on clinical tests and can kami transplantologicznymi. Z danych z 1996 r. wynika, be done by physicians not only in transplantation cen-

że większość lekarzy popiera ideę przeszczepiania narzą-

tres. Serious restriction of development of transplan-dów, ale zaledwie 44% byłaby skłonna zgłosić swojego tation is lack of organs. Therefore the criteria of po-pacjenta jako dawcę narządów. Ta rozbieżność jest zasta-tential organ donors became wider, especially in case nawiająca. Kryteria rozpoznawania śmierci mózgowej są of age of donor. In article clinical tests for recognising bardzo jasne, precyzyjne i dokładnie przebadane, a praw-of brain steam death are described. Publicising those dopodobieństwo pomyłki jest wykluczone. Krytyczny stan information may result in development of co-opera-pacjenta wynika z choroby podstawowej — wylewu krwi tion between physicians and transplant centres which do mózgu, urazu, zmian niedokrwiennych w mózgu po may increase number of organ transplantation.

nagłym zatrzymaniu krążenia i reanimacji, a nie z działań

Key words: brain steam death, recognising, clinical

medycznych, dlatego też nie należy traktować zgłoszenia

tests, transplantology, cadaver organ donors,

dawcy jako przyznania się do porażki terapeutycznej.

criteria for organ donation

Pojęcie śmierci na przestrzeni lat ulegało pewnej ewolucji, a w miarę rozwoju wiedzy medycznej o uzna-Burzliwy rozwój transplantologii wymógł na zespołach niu człowieka za zmarłego zaczęły decydować inne kry-zajmujących się stwierdzaniem śmierci osobniczej i kwa-teria. Klasyczna definicja śmierci zakłada, że ustanie czyn-lifikacją zmarłych jako dawców narządów potrzebę pozy-ności serca jest objawem śmierci organizmu. Rozwój skiwania większej liczby narządów do przeszczepów. Pod-technik podtrzymywania czynności życiowych i funkcji stawowym ograniczeniem rozwoju transplantologii podstawowych układów spowodował jednak, że ocze-w naszym kraju są trudności w zwiększeniu liczby rozpo-kiwanie na samoistne zatrzymanie krążenia w przypad-znawanych i zgłaszanych potencjalnych dawców. Każdy ku chorych sztucznie wentylowanych, u których doszło lekarz pracujący na oddziałach intensywnej opieki lub od-do ustania czynności centralnego układu nerwowego cinkach intensywnego nadzoru (np. kardiologicznego) (CUN), mogłoby powodować konieczność przetrzymy-mógłby zgłosić do ośrodka transplantologicznego poten-wania takich osób na oddziale intensywnej terapii (OIT) cjalnego dawcę. Obecnie ze względu na duży niedobór jeszcze dość długo. Dlatego postanowiono, że śmierć narządów do przeszczepu kryteria kwalifikacji znacznie się mózgu jest podstawowym kryterium śmierci człowieka poszerzyły. Na przykład dawcą może zostać 70-letni chory jako istoty ludzkiej (tzw. nowa definicja śmierci). Należy po nagłym zatrzymaniu krążenia i resuscytacji. Ocenie przy tym zauważyć, że nowa definicja śmierci powstała Adres do korespondencji: dr med. Tomasz Gaszyński Akademicki Zespół ds. Przeszczepiania Nerek, Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytetu Medycznego USK nr 1 im. N. Barlickiego, ul. Kopcińskiego 22, 90–158 Łódź, tel./faks: (0 prefiks 42) 678 37 48, e-mail: [e-mail] Forum Kardiologów 2003, 8, 3, 87–90

Copyright © 2003 Via Medica, ISSN 1425–3674

[e-mail]

87

Forum Kardiologów 2003, tom 8, nr 3

po to, aby ustalić moment, w którym można zakończyć

— uszkodzenie strukturalne mózgu jest nieodwracalne sztuczne podtrzymywanie życia u chorych terminalnych wobec wyczerpania możliwości terapeutycznych na OIT. W późniejszym okresie zaczęto wykorzystywać i upływu czasu (konsultacja neurochirurgiczna).

protokół stwierdzenia śmierci mózgowej do kwalifiko-Nie wymaga się wykazania strukturalnego uszkodze-wania potencjalnych dawców narządów. Wkrótce na nia mózgu w tomografii komputerowej u chorych ze zmia-podstawie badań EEG stwierdzono, że mózg — podob-nami niedokrwiennymi w mózgu po nagłym zatrzymaniu nie jak inne narządy — nie obumiera w całości w jednym krążenia i reanimacji. Z dalszego postępowania wyklucza momencie. Jeszcze dość długo pewne struktury mózgu się chorych zatrutych i pod wpływem niektórych środków mogą wykazywać aktywność bioelektryczną. Mówi się farmakologicznych (narkotyki, neuroleptyki, środki: nasen-wtedy o zjawisku „wyspowej” aktywności mózgu, na ne, usypiające, zwiotczające mięśnie poprzecznie prążko-przykład pewnych obszarów kory mózgowej lub struk-wane), w stanie hipotermii wywołanej czynnikami ze-tur podkorowych. Jednak CUN nie funkcjonuje jako zin-wnętrznymi, z zaburzeniami metabolicznymi i endokryno-tegrowana całość, a w obliczu nieodwracalnych uszko-logicznymi, z drgawkami i prężeniami. Następnie przecho-dzeń spowodowanych chorobą podstawową przywró-

dzi się do etapu drugiego, który obejmuje 2-krotne wyko-cenie jego funkcji jest niemożliwe. Dlatego zaistaniała nanie w odstępach co najmniej 3-godzinnych klinicznych potrzeba zmodyfikowania podejścia do rozpoznania testów potwierdzających rozpoznanie. W badaniu odru-

śmierci człowieka w mechanizmie izolowanej śmierci chów pniowych można wykazać brak:

mózgowej. Wtedy powstała tzw. nowa zmodyfikowana

— reakcji źrenic na światło,

definicja śmierci. Zakłada ona, że nieodwracalne ustanie

— odruchu rogówkowego,

funkcji pnia mózgu oznacza śmierć mózgu jako całości.

— ruchów gałek ocznych spontanicznych,

Niekoniecznie oznacza to natychmiastową śmierć

— ruchów gałek ocznych przy próbie kalorycznej, wszystkich komórek mózgu.

— jakichkolwiek reakcji ruchowych na bodziec bólowy W Polsce, podobnie jak w większości krajów europej-w zakresie unerwienia nerwów czaszkowych, skich, rozpoznanie śmierci mózgowej opiera się na ob-

— odruchów wymiotnych i kaszlowych,

razie klinicznym. Nie są wymagane dodatkowe badania,

— odruchu oczno-mózgowego.

takie jak EEG, badanie potencjałów wywołanych słucho-Jedynym testem opierającym się na wyniku badania wych i somatosensorycznych, angiografia naczyń móz-laboratoryjnego gazometrii krwi tętniczej jest test trwa-gowych, przezczaszkowe dopplerowskie badanie tętnic łego bezdechu. Badanie bezdechu wykazuje brak reaktyw-mózgowych i badanie izotopowe przepływu mózgo-ności ośrodka oddechowego. Próba jest dodatnia, jeśli wego. Mogą one być wykonane, ale nie są obligatoryj-w początkowym oznaczeniu PaCO w krwi tętniczej uzy-2

ne ani wiążące. Jedynie przeprowadzenie protokołu skano wartość co najmniej 40 mm Hg (5,3 kPa), a przyrost śmierci mózgowej upoważnia do rozpoznania śmierci PaCO po 10 min od odłączenia od respiratora i biernej 2

osobniczej. W przypadku, gdy badanie pod względem dotchawiczej insuflacji tlenem wyniósł co najmniej technicznym jest trudne do wykonania lub interpreta-15 mm Hg (1,9 kPa). Przy prawidłowo wykonanej próbie cji, na przykład ze względu na rozległe uszkodzenia twa-brak jakiejkolwiek reakcji ze strony mięśni biorących udział

rzoczaszki, dopuszcza się wykorzystanie badań dodat-w oddychaniu świadczy o trwałości bezdechu.

kowych potwierdzających stan śmierci mózgu. Nie prze-widziano skrócenia protokołu, co w wypadku chorych WSTĘPNA OCENA

niestabilnych krążeniowo powoduje poważne trudno-ZMARŁEGO DAWCY NARZĄDÓW

ści w prawidłowym przeprowadzeniu testu trwałego Po stwierdzeniu objawów śmierci mózgu komisyjnie bezdechu.

stwierdza się zgon. Od tej chwili mamy do czynienia ze zwłokami, które nie są już leczone, a jedynie sztucznie ROZPOZNAWANIE ŚMIERCI PNIA MÓZGU

podtrzymuje się funkcje poszczególnych układów i na-Rozpoznanie śmierci pnia mózgu opiera się na stwier-rządów. Kwalifikując dawcę do pobrania narządów, na-dzeniu nieodwracalnej utraty jego funkcji. Postępowa-leży wykluczyć przeciwwskazania bezwzględne i rozpa-nie kwalifikacyjne jest dwuetapowe. Najpierw ustala się, trzyć względne. Ponadto trzeba wykonać niezbędne czy istnieje podejrzenie śmierci pnia mózgu. W tym celu badania wykluczające ryzyko pobrania i przeszczepienia należy stwierdzić, czy:

(badania wirusologiczne i bakteriologiczne).

— chory jest w śpiączce,

Do przeciwwskazań bezwzględnych do pobrania

— jest sztucznie wentylowany,

narządów należą:

— rozpoznano przyczynę śpiączki,

— uogólnione zakażenie bakteryjne: należy wykluczyć

— wykazano strukturalne uszkodzenie mózgu (tomo-posocznicę, zakażenie dróg moczowych i dróg odde-grafia komputerowa, ocena śródoperacyjna), chowych oraz gruźlicę, kiłę i rzeżączkę; 88

[e-mail]

Kliniczne rozpoznawanie śmierci pnia mózgu

— uogólnione zakażenie wirusowe: bezwzględnie prze-czać tygodnia ze względu na zwiększone zagrożenie in-ciwwskazanie stanowi zakażenie HIV oraz aktywne fekcją. Poniżej podano kryteria kwalifikacji dawców po-zakażenie hepatitis; nerki i serce pobrane od nosicieli szczególnych narządów:

heterotopowych wirusów HBV i/lub HCV można prze-

— nerek: wiek 5–70 lat, mocznik < 100 mg/dl, kreaty-szczepić tylko biorcom będącym nosicielami tych sa-nina < 3,5 mg/dl, diureza > 0,5 ml/kg/h; przeciw-mych wirusów;

wskazanie bezwzględne: przewlekła choroba nerek;

— nowotwory złośliwe, z wyjątkiem pierwotnych względne: nadciśnienie tętnicze i cukrzyca; guzów CUN, raka z komórek podstawnych skóry oraz

— trzustki: wiek 5–50 lat, poziom diastazy nieprzekracza-raka szyjki macicy in situ;

jący 3-krotnie normy, dająca się kontrolować hiper-

— inne: uogólniona miażdżyca, kolagenozy.

glikemia; przeciwwskazania: hipotensja, zapalenie Względne przeciwwskazania do pobrania narządów trzustki, uzależnienie od alkoholu;

mogą ulegać zmianie w zależności od okoliczności. Mała

— wątroby: wiek 5–50 lat, normotensja, ośrodkowe ciś-

liczba narządów do przeszczepienia powoduje koniecz-nienie żylne > 5 cm H O, brak nagłego zatrzymania 2

ność wykorzystywania „dawców marginalnych”, u któ-

krążenia (NZK) w czasie obserwacji, wlew dopaminy rych zmiany w narządach wynikające z wieku lub współ-

< 10 mg/kg/min, GOT i GPT < 100 jm./l, bilirubina istniejących chorób mogą powodować upośledzenie

< 2 mg/dl, brak zaburzeń układu krzepnięcia.

czynności przeszczepu. W tych przypadkach decyzja

— serca: wiek < 50 lat, prawidłowe EKG, wlew dopa-o pobraniu narządów zależy od pilności wskazań do prze-miny < 10 mg/kg/min; przeciwwskazania: NKZ, cho-szczepienia. Pobrany w takich okolicznościach narząd roby serca, rozległy uraz klatki piersiowej.

wymaga oceny morfologicznej. Do przeciwwskazań Wysokie wartości badań nie powinny dziwić w przy-względnych należą:

padku wskaźników pracy nerek. Narządy mają być prze-

— starczy wiek dawcy: nie powinno się pobierać narzą-

szczepiane osobom z całkowitą niewydolnością, dlatedów od dawców w wieku powyżej 70 lat, często jed-go wszczepienie nerki nawet od osoby starszej, o wydol-nak decyduje „wiek biologiczny” dawcy;

ności mniejszej niż uznawana za normę, w przypadku

— nadciśnienie samoistne: dobrze kontrolowane nad-chorego dializowanego jest szansą na wyleczenie lub ciśnienie tętnicze o krótkim czasie trwania bez wyraź-

podniesienie standardu życia.

nych powikłań naczyniowych nie stanowi przeciw-Aby móc zakwalifikować potencjalnego dawcę do wskazania;

pobrania narządów, należy ustalić, czy nie zgłosił za życia

— cukrzyca typu 1 i 2: decyzja o pobraniu samych nerek sprzeciwu w Centralnym Rejestrze Sprzeciwów. W tym celu zależy od stopnia zaawansowania powikłań choroby; niezbędne jest posiadanie szczegółowych danych osobo-

— długotrwałe przyjmowanie leków nefrotoksycznych wych chorego. Jeżeli nie można ustalić nazwiska lub nu-lub hepatotoksycznych może ograniczyć wykorzysta-meru PESEL, przeprowadzenie procedury nie jest możliwe.

nie narządów do przeszczepienia; długotrwałe nad-Na terenie Polski narządy można pobrać jedynie od jej używanie alkoholu może być przeciwwskazaniem do obywateli.

pobrania wątroby, trzustki i serca, rzadziej do pobra-W Polsce najczęstszą przyczyną zgonu w mechanizmie nia nerek.

izolowanej śmierci mózgu są urazy czaszkowo-mózgowe.

Ze zwłok pobierane są najczęściej nerki, serce, wątroNa drugim miejscu znajdują się samoistne wylewy krwi do ba i trzustka, ale również jelita, płuca, naczynia krwio-CUN i zmiany niedokrwienne w CUN po NZK i reanimacji.

nośne, kości, mięśnie i rogówki. Do pobrania rogówek Dawca idealny to taki, którego wiek nie przekracza 50 lat, nie jest wymagane stwierdzenie przyżyciowej śmierci jest w stabilnym hemodynamicznie stanie (ciśnienie skur-mózgu — można je pobrać ze zwłok po zatrzymaniu krą-

czowe > 100 mm Hg), bez wlewu katecholamin, ze spon-

żenia do 3 godzin od zgonu.

taniczną diurezą powyżej 100 ml/h (dawcy kategorii A według amerykańskiej organizacji koordynacji pobierania KRYTERIA KWALIFIKACJI DAWCY

narzadów [UNOS, United Network for Organ Sharing]).

POSZCZEGÓLNYCH NARZĄDÓW

Najczęściej jednak mamy do czynienia z dawcami, u któ-

Do oceny wydolności narządów i ich przydatności do rych konieczna jest podaż katecholamin w dawce do przeszczepu w większości wystarczą standardowo wy-10 mg/kg/min oraz wlew kolidów i krystaloidów w celu konywane badania laboratoryjne i diagnostyczne. Do utrzymania dobrej perfuzji narządowej (kategoria B). Daw-pobrania nie kwalifikuje się narządów, które mogły ulec cy kategorii C są niestabilni krążeniowo, a utrzymanie ciś-

zniszczeniu w wyniku urazu (np. urazu wielonarządowe-nienia skurczowego powyżej 60 mm Hg wymaga podaży go w obrębie jamy brzusznej). Zasadniczo przyjmuje się, dużych dawek jednego lub kilku presorów. Diureza jest że czas pobytu pacjenta w szpitalu na OIT przed wystą-

mała i wymaga forsowania farmakologicznego. Dawców pieniem objawów śmierci mózgu nie powinien przekra-kategorii A i B kwalifikuje się do pobrań wielonarzą[e-mail]

89

Forum Kardiologów 2003, tom 8, nr 3

wych. U dawców kategorii C narząd (najczęściej dotyczy dów do przeszczepów. Kryteria kwalifikacji dawców to nerek) należy pobrać jak najszybciej. W Polsce nie po-narządów uległy złagodzeniu, szczególnie jeśli chodzi biera się narządów od dawców po nieodwracalnym za-o wiek potencjalnego dawcy. W niniejszej pracy opi-trzymaniu krążenia, choć jest to jedna z metod zwiększenia sano testy kliniczne rozpoznawania śmierci mózgu liczby narządów do przeszczepienia. Dawca potencjalny oraz kryteria kwalifikacji potencjalnych dawców na-staje się dawcą rzeczywistym w chwili pobrania narządów.

rządów. Rozpowszechnienie rzetelnych informacji na Instytucją powołaną do koordynowania działań temat pobierania narządów powinno przyczynić się w zakresie kwalifikacji dawcy i pobrania narządów jest do lepszej współpracy lekarzy z różnych szpitali Centrum Organizacyjno-Koordynacyjne ds. Transplan-z ośrodkami transplantologicznymi, a tym samym do tacji POLTRANSPLANT. Zgłoszenia potencjalnych daw-zwiększenia zarówno liczby zgłaszanych dawców, jak ców należy kierować do koordynatorów ośrodków i chorych leczonych za pomocą przeszczepu.

transplantologicznych właściwych dla regionu lub

Słowa kluczowe: śmierć pnia mózgu, rozpoznawanie,

ośrodka akademickiego, którzy dalej kierują organizacją

testy kliniczne, transplantologia, dawcy narządów,

pobrania narządowego.

kwalifikacja do pobrania narządów

TEKST SPORZĄDZONO NA PODSTAWIE

Przeszczepianie narządów od dawców zmarłych 1. Ustawy z dnia 26 października 1995 r. o pobieraniu i przeszcze-w mechanizmie izolowanej śmierci mózgu jest uznaną pianiu komórek, tkanek i narządów (Dz. U. nr 138, poz. 682) metodą leczenia u biorców niewydolności różnych, z późniejszymi zmianamu (Dz. U. 97 r. nr 88, poz. 554 zm., Dz. U. 97 r. nr 160, poz. 1083, Dz. U. 97 r. nr 104, poz. 66).

ważnych dla życia narządów i układów. Rozpoznawa-2. Komunikatu Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia nie śmierci pnia mózgu ustala się na podstawie testów 29 października 1996 r. o wytycznych w sprawie kryteriów klinicznych i może być ono przeprowadzone przez le-stwierdzenia trwałego i nieodwracalnego ustania funkcji karzy różnych specjalności w różnych ośrodkach — nie pnia mózgu (śmierci mózgowej).

3. Skryptu „Uwagi dotyczące pobierania narządów od osób tylko transplantologicznych. Poważnym ogranicze-zmarłych w celu przeszczepienia” Centrum Organizacyjno-niem rozwoju transplantologii jest niedobór narzą-

-Koordynacyjne ds. Transplantacji POLTRANSPLANT.

90

[e-mail]