Orzekanie śmierci pnia

mózgu

seminarium

,,Wzrastająca” liczba

przeszczepionych narządów nie

zmniejsza kolejki oczekujących

na przeszczep.

Najczęstsza przyczyna to brak

akceptacji rodzin na dawstwo

narządów po śmierci ich bliskich

.

Śmierć w ujęciu medycznym jest
zjawiskiem zdysocjowanym

Czynnikiem decydującym o różnym
czasie życia tkanek i narządów jest ich
wrażliwość na niedobór tlenu.

Mózg (największa wrażliwość na

niedobór tlenu) w sytuacjach

krytycznych umiera pierwszy

Trwałe ustanie funkcji głównego

skrzyżowania szlaków nerwowych

( pień

mózgu ) świadczy o śmierci mózgu

jako

całości, a tym samym o śmierci

człowieka

U

osób dorosłych za przyczyny śmierci

mózgu w około 85% przypadków uważa
się:

urazowe obrażenia mózgu   

 

krwawienie
podpajęczynówkowe

krwiak śródmózgowy

Ewolucja definicji śmierci

mózgu

śmierć człowieka jako całości w wyniku

ustania krążenia krwi ( definicja klasyczna
)

śmierć całego mózgu (definicja tzw. nowa)

śmierć mózgu jako całości w wyniku

śmierci pnia mózgu (definicja tzw. nowa
zmodyfikowana)

Definicja klasyczna

Śmierć człowieka jako całości

występuje w

momencie nieodwracalnego

zatrzymania

krążenia krwi i niekoniecznie musi to

być

równoznaczne z natychmiastową

śmiercią

wszystkich komórek ciała

,,Definicja nowa”

Nieodwracalne ustanie funkcji

mózgu to

śmierć człowieka jako całości,

ale

niekoniecznie natychmiastowa

śmierć

innych układów

,,Nowa zmodyfikowana

definicja śmierci mózgu”

Nieodwracalne ustanie funkcji

pnia mózgu jest równoznaczne

ze śmiercią mózgu jako całości,

co nie musi oznaczać jednak

równoczesnej śmierci

wszystkich komórek mózgu

,,

Nowa zmodyfikowana definicja

śmierci mózgu

”

• koniec lat sześćdziesiątych ubiegłego

stulecia

• możliwości intensywnej terapii (utrzymanie

funkcji narządów, pomimo ustania

czynności mózgu)

• postęp w transplantacji narządów

• znaczny wzrost zapotrzebowania na

narządy zdolne do życia

W większości krajów

śmierć mózgu jest

definiowana jako

nieodwracalna,

całkowita

( klinicznie

stwierdzona )

utrata funkcji

całego mózgu,

włączając w to pień

mózgu

W Wielkiej Brytanii i w Polsce

nieodwracalne ustanie

czynności pnia mózgu jest

uznawane jako śmierć mózgu

Mechanizm śmierci pnia

mózgu

Wtórne i pierwotne uszkodzenie
pnia mózgu

Możliwości intensywnej terapii w

przypadku

pierwotnego urazu pnia mózgu są

niewielkie, istotnie wzrastają przy
zapobieganiu jego wtórnemu
uszkodzeniu.

W Europie istnieją dwa systemy prawne:

– zasada zgody wprost ( wcześniejsza

zgoda

potencjalnego dawcy lub jego

rodziny)

– zasada zgody domniemanej

( brak wcześniejszego sprzeciwu dawcy)

Procedury rozpoznawania śmierci
mózgu

W Polsce od 1995 roku

obowiązuje zasada zgody

domniemanej.

ale

Akceptacja rodziny jest

pożądana.

Ustawa z dnia 1 lipca 2005 roku o pobieraniu i

przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów

(Dz. U. Nr 169, poz. 1411) mówi, że sprzeciw

może być wyrażony w formie:

1. wpisu w centralnym rejestrze zgłoszeń

sprzeciwów

2. oświadczenia pisemnego zaopatrzonego

we własnoręczny podpis

3. oświadczenia ustnego złożonego w obecności co

najmniej dwóch świadków w chwili przyjęcia do
szpitala lub w czasie pobytu w szpitalu.

Punkt 2 i 3 wymaga rozmowy z rodziną

(zgoda domniemana → zgoda wprost)

Procedury rozpoznawania śmierci

mózgu

U większości chorych obrzęk mózgu

narasta od strony przestrzeni
nadnamiotowej, w następstwie czego pień
mózgu umiera jako ostatni

Nieodwracalny brak czynności pnia

mózgu jest czynnikiem, który upoważnia

do stwierdzenia śmierci mózgu

Ustalenie trwałego uszkodzenia

pnia mózgu

Badania kliniczne

stwierdzające brak określonych

odruchów nerwowych i

spontanicznej czynności

oddechowej

(wystarczające w większości
przypadków)

Trudności

• w przypadku rozległego urazu twarzoczaszki

• interpretacja wyników badań klinicznych u

chorych zatrutych, czy będących pod
wpływem niektórych leków

• w pierwotnie podnamiotowych

uszkodzeniach mózgu kliniczne objawy
trwałego uszkodzenia pnia mózgu nie muszą
oznaczać jednoczesnego uszkodzenia całego
mózgu

Badania instrumentalne

Badania

instrumentalne

W Polsce włączone do procedur

ustalania

śmierci mózgu w 2007 roku

Badania

elektrofizjologiczne

Badania przepływu

mózgowego

 

1.

Elektroencefalografia

( EEG )

2.

Somatosensoryczne

i

słuchowe
potencjały wywołane

 

1.

Czteronaczyniowa

angiografia

mózgowa

2. Przezczaszkowa

ultrasonografia

dopplerowska naczyń

mózgowych

3. Scyntygrafia perfuzyjna
 

Badania
instrumentalne

Obwieszczenie Ministra Zdrowia z dnia 17

lipca 2007 roku w sprawie kryteriów i

sposobu stwierdzenia

trwałego nieodwracalnego ustania

czynności mózgu

Rozpoznanie śmierci mózgu opiera się na

stwierdzeniu nieodwracalnej utraty jego funkcji.

Postępowanie kwalifikacyjne jest dwuetapowe.

Etap I: wysunięcie podejrzenia śmierci mózgu.

Etap II: wykonanie badań potwierdzających

śmierć mózgu

Etap I obejmuje stwierdzenia i wykluczenia:

Stwierdzenia:
a/ chory jest w śpiączce,
b/ sztucznie wentylowany,
c/ przyczyna śpiączki została rozpoznana,
d/ wystąpiło uszkodzenie mózgu – pierwotne

lub wtórne,

e/ uszkodzenie mózgu jest nieodwracalne

wobec

wyczerpania możliwości terapeutycznych i

upływu czasu

Wykluczenia:

a/ chorych zatrutych i pod wpływem niektórych

środków

farmakologicznych

(narkotyki,

neuroleptyki,

środki

nasenne,

usypiające,

zwiotczające mięśnie poprzecznie prążkowane),

b/ chorych w stanie hipotermii (≤ 35

0

C ciepłoty

powierzchniowej),

c/ chorych z zaburzeniami metabolicznymi i

endokrynologicznymi,

d/ noworodków poniżej 7 dnia życia

Etap II

Obejmuje 2-krotne wykonanie przez

ordynatora oddziału/ kliniki lub

upoważnionego przez niego lekarza

specjalistę następujących badań

stwierdzających:

A. Badania kliniczne
1/ nieobecność odruchów

pniowych,
2/ trwały bezdech.

O nieobecności odruchów pniowych

świadczy:

1/ brak reakcji źrenic na światło,

2/ brak odruchu rogówkowego,

3/ brak ruchów gałek ocznych

spontanicznych,

4/ brak ruchów gałek ocznych przy próbie
kalorycznej,

5/ brak jakichkolwiek reakcji ruchowych na bodziec

bólowy

zastosowany

w zakresie unerwienia nerwów

czaszkowych,

jak również brak reakcji ruchowej w obrębie twarzy w
odpowiedzi na bodźce bólowe zastosowane w obszarze
unerwienia rdzeniowego

6/ brak odruchów wymiotnych i kaszlowych,

7/ brak odruchu oczno-mózgowego.

Próba bezdechu wykazuje brak reaktywności

ośrodka oddechowego.

B. Instrumentalne badania potwierdzające

1/ W pierwotnym, nadnamiotowym uszkodzeniu

mózgu u dorosłych i dzieci powyżej 2 (drugiego)
roku

życia,

śmierć

mózgu

może

zostać

potwierdzona dwojako:

a/ poprzez dwukrotne badania kliniczne

wykonane w

odstępie 6-godzinnym, w których

stwierdzono brak

odruchów pniowych i trwały bezdech.

b/

poprzez

wykonanie

dwóch

badań

klinicznych i jednego spośród badań
potwierdzających

Okres pomiędzy badaniami klinicznymi

może zakończyć się w ciągu 3 godzin, pod

warunkiem

potwierdzenia śmierci mózgu w badaniu

instrumentalnym

2/ W pierwotnie podnamiotowym uszkodzeniu

mózgu u dorosłych i dzieci powyżej 2 roku

życia,

śmierć mózgu musi zostać potwierdzona co
najmniej jednym z następujących badań:

a/ wykazującym linię izoelektryczną w

badaniu EEG lub
b/ wykazującym brak przepływu w
naczyniach mózgowych

Badanie potencjałów wywołanych nie ma

zastosowania w diagnostyce śmierci mózgu

spowodowanej uszkodzeniem podnamiotowym

3/ We wtórnym uszkodzeniu mózgu u dorosłych i dzieci

powyżej

2 roku życia, śmierć mózgu może zostać potwierdzona
dwojako:

a/ poprzez dwukrotne badania wykonane w odstępie
24-godzinnym, w których stwierdzono brak

odruchów

pniowych i trwały bezdech,

b/ poprzez wykonanie dwóch badań klinicznych i

jednego

spośród badań potwierdzających.

Okres pomiędzy badaniami klinicznymi

może zakończyć się w ciągu 3 godzin, pod

warunkiem

potwierdzenia śmierci mózgu w badaniu

instrumentalnym

Rozpoznawanie śmierci mózgu u

dzieci

Trzy grupy wiekowe:

Trzy grupy wiekowe:

a/ noworodki 7-28 dni życia

a/ noworodki 7-28 dni życia

b/ dzieci do końca 2 roku

b/ dzieci do końca 2 roku

życia

życia

c/ dzieci powyżej 2 roku

c/ dzieci powyżej 2 roku

życia

życia

U dzieci odstęp czasu pomiędzy dwoma

U dzieci odstęp czasu pomiędzy dwoma

seriami badań musi wynosić:

seriami badań musi wynosić:

1/ u noworodków – co najmniej 72 godziny,

1/ u noworodków – co najmniej 72 godziny,

niezależnie od

niezależnie od

przyczyny uszkodzenia mózgu

przyczyny uszkodzenia mózgu

(pierwotnej lub wtórnej)

(pierwotnej lub wtórnej)

2/ u dzieci do końca 2 roku życia – co

2/ u dzieci do końca 2 roku życia – co

najmniej 24 godziny

najmniej 24 godziny

niezależnie od przyczyny uszkodzenia

niezależnie od przyczyny uszkodzenia

mózgu

mózgu

(pierwotnej lub wtórnej)

(pierwotnej lub wtórnej)

3/ u dzieci powyżej 2 lat – jak u dorosłych

3/ u dzieci powyżej 2 lat – jak u dorosłych

Okres ten może być skrócony do 3 godzin, pod

Okres ten może być skrócony do 3 godzin, pod

warunkiem potwierdzenia śmierci mózgu w co

warunkiem potwierdzenia śmierci mózgu w co

najmniej jednym badaniu instrumentalnym

najmniej jednym badaniu instrumentalnym

U noworodków i dzieci do końca 2 roku życia

nieodwracalność zmian należy potwierdzić

przez wykonanie jednego z trzech

wymienionych wcześniej badań

instrumentalnych

Czas obserwacji wstępnej

Czas obserwacji wstępnej

Początek to moment, w którym odnotowano

Początek to moment, w którym odnotowano

pojawienie się klinicznych cech śmierci

pojawienie się klinicznych cech śmierci

mózgu

mózgu

-

co najmniej 6 godzin w przypadku

co najmniej 6 godzin w przypadku

pierwotnych

pierwotnych

uszkodzeń mózgu

uszkodzeń mózgu

- co najmniej 12 godzin w przypadku

- co najmniej 12 godzin w przypadku

uszkodzeń wtórnych

uszkodzeń wtórnych

powstałych w wyniku na przykład

powstałych w wyniku na przykład

niedotlenienia, udaru

niedotlenienia, udaru

niedokrwiennego mózgu, zatrzymania

niedokrwiennego mózgu, zatrzymania

krążenia,

krążenia,

hipoglikemii i innych

hipoglikemii i innych

U dzieci do 2 lat czas obserwacji wstępnej

powinien być zawsze dłuższy niż 12 godzin

Komisja do spraw stwierdzenia

Komisja do spraw stwierdzenia

śmierci mózgu jest złożona z

śmierci mózgu jest złożona z

trzech lekarzy specjalistów, w

trzech lekarzy specjalistów, w

tym co najmniej jednego w

tym co najmniej jednego w

dziedzinie anestezjologii i

dziedzinie anestezjologii i

intensywnej terapii oraz jednego

intensywnej terapii oraz jednego

w dziedzinie neurologii lub

w dziedzinie neurologii lub

neurochirurgii

neurochirurgii

Komisja do spraw stwierdzenia śmierci

Komisja do spraw stwierdzenia śmierci

mózgu:

mózgu:

Bada chorego

Bada chorego

Zapoznaje się z przebiegiem choroby

Zapoznaje się z przebiegiem choroby

Kontroluje przedstawioną

Kontroluje przedstawioną

dokumentację

dokumentację

postępowania diagnostycznego

postępowania diagnostycznego

Datę i godzinę stwierdzenia zgonu oraz

Datę i godzinę stwierdzenia zgonu oraz

podpisy członków komisji umieszcza

podpisy członków komisji umieszcza

się w protokóle komisji ds.

się w protokóle komisji ds.

stwierdzania śmierci mózgu

stwierdzania śmierci mózgu

W tym momencie zostaje zakończona

W tym momencie zostaje zakończona

praca zespołu orzekającego śmierć

praca zespołu orzekającego śmierć

mózgu

mózgu

Rozpoznanie śmierci mózgu jest

Rozpoznanie śmierci mózgu jest

równoznaczne ze stwierdzeniem zgonu

równoznaczne ze stwierdzeniem zgonu

Dalsze podtrzymywanie czynności organizmu

Dalsze podtrzymywanie czynności organizmu

osoby zmarłej może być uzasadnione jedynie

osoby zmarłej może być uzasadnione jedynie

zamiarem pobrania narządów w celu ich

zamiarem pobrania narządów w celu ich

przeszczepienia

przeszczepienia

Postępowanie lekarskie powinno być

Postępowanie lekarskie powinno być

ukierunkowane na utrzymanie jak

ukierunkowane na utrzymanie jak

najlepszej jakości narządów pobieranych do

najlepszej jakości narządów pobieranych do

przeszczepu

przeszczepu

Do objawów, które nie wykluczają rozpoznania

Do objawów, które nie wykluczają rozpoznania

śmierci pnia mózgu i pochodzą z rdzenia kręgowego

śmierci pnia mózgu i pochodzą z rdzenia kręgowego

lub nerwów obwodowych należą:

lub nerwów obwodowych należą:

1/ subtelne, okresowe i rytmiczne ruchy mięśni

1/ subtelne, okresowe i rytmiczne ruchy mięśni

twarzy

twarzy

2/ zgięciowe ruchy palców dłoni

2/ zgięciowe ruchy palców dłoni

3/ toniczne odruchy szyjne – ruchy szyi, złożone

3/ toniczne odruchy szyjne – ruchy szyi, złożone

ruchy

ruchy

kończyn inne niż patologiczne zgięcie lub

kończyn inne niż patologiczne zgięcie lub

wyprost,

wyprost,

zgięcie tułowia, powolny obrót głowy oraz

zgięcie tułowia, powolny obrót głowy oraz

przywodzenie w stawach ramiennych ze

przywodzenie w stawach ramiennych ze

zgięciem w

zgięciem w

stawach łokciowych.

stawach łokciowych.

4/ inne ruchy tułowia obejmujące asymetryczne

ustawienie

tułowia z odgięciem głowy do tyłu, zachowane głębokie

i

powierzchowne odruchy skórne brzuszne

5/ zachowane odruchy ścięgniste, objaw trójzgięcia
(w stawie biodrowym, kolanowym i skokowym, np.
podczas wywoływania objawu Babińskiego)

6/ naprzemienne ruchy zgięciowe i wyprostne palców stóp
(objaw falujących palców stóp) lub zgięcie palców stóp

po

opukiwaniu stopy, dodatni objaw Babińskiego

7/ odruch polegający na nawróceniu i wyproście kończyny
górnej