Interakcje leków w praktyce stomatologicznej

- 242 -

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

5. Interakcje leków znieczulających miejscowo i uspokaja-

jących

Anestetyki miejscowe oraz leki uspokajające odgrywają bardzo waĪną

rolĊ w praktyce stomatologicznej, mając zastosowanie zarówno dzieci, jak i osób

dorosáych [63].

Interakcje estrowych anestetyków miejscowych z sulfonamidami ( stopieĔ

znamiennoĞci interakcji – 5)

Mechanizm dziaáania sulfonamidów polega na antagonizmie konkurencyj-

nym z kwasem para-aminobenzoesowym (PABA), substratem niezbĊdnym do

syntezy kwasu foliowego przez bakterie. Prokaina i tetrakaina, dwa anestetyki

miejscowe zawierające wiązania estrowe, są rozkáadane przez esterazy osocza do

PABA. Ich metabolizm moĪe wiĊc zwiĊkszaü stĊĪenie PABA dostĊpnego dla

bakterii, wpáywając w ten sposób na hamowanie wzrostu bakterii przez sulfo-

namidy [64]. Znaczenie tej interakcji jest niewielkie.

Amidowe anestetyki miejscowe i leki bĊdące inhibitorami metabolizmu

W celu unikniĊcia wystąpienia dziaáaĔ niepoĪądanych amidowych anestety-

ków miejscowych ( lidokaina, mepiwakaina) naleĪy zmniejszyü zastosowaną

dawkĊ anestetyku, podając równoczeĞnie lek zwĊĪający naczynia krwionoĞne.

Lidokaina, jeden z leków najczĊĞciej stosowanych w stomatologii, jest sub-

stratem CYP2D6 i CYP3A4 [22]. PoniewaĪ obie te izoformy cytochromu P450

kontrolują szybkoĞü metabolizmu lidokainy, równoczesne zastosowanie innych

leków bĊdących inhibitorami metabolizmu (np. erytromycyny), zasadniczo nie

wpáywa na zwiĊkszenie stĊĪenia lidokainy w osoczu. U ludzi nie wykazano jak

dotąd, aby klasyczne leki przeciwhistaminowe oraz adrenalina zasadniczo

podwyĪszaáy stĊĪenie lidokainy w osoczu po podaniu jej pojedynczej dawki.

W gabinecie stomatologicznym najlepszym sposobem unikniĊcia dziaáaĔ nie-

poĪądanych anestetyku miejscowego jest zastosowanie prawidáowej techniki

aspiracji i Ğcisáe przestrzeganie zalecanych dawek leku [65, 66].

Interakcje leków w praktyce stomatologicznej

- 243 -

i Cymetydyna ( stopieĔ znamiennoĞci interakcji – 5)

Lek ten hamuje aktywnoĞü enzymów wątrobowych biorących udziaá w utle-

nianiu róĪnych leków (m.in. lidokainy).

W czasie znieczulenia miejscowego w stomatologii, jeĞli wydalanie lidokainy

z organizmu ulegnie zmniejszeniu, moĪe dojĞü do podwyĪszenia stĊĪenia

tego leku w osoczu nawet o 50% (w stanie stacjonarnym) [67], czego nie

obserwuje siĊ podczas równoczesnego stosowania ranitydyny, innego inhi-

bitora receptora histaminowego H2 [68, 69].

i Propranolol ( stopieĔ znamiennoĞci interakcji – 5)

Po doĪylnym podaniu lidokainy, propranolol (ȕ-antagonista receptora adre-

nergicznego) moĪe zmniejszyü przepáyw wątrobowy krwi o 11% i obniĪyü

klirens lidokainy o okoáo 40% [70]. Z drugiej strony, inne leki z tej grupy, ta-

kie jak atenolol i pindolol, nie hamują metabolizmu lidokainy w sposób zna-mienny [71]. U chorego leczonego propranololem, po podaniu pojedynczej

dawki lidokainy, podczas zabiegu dentystycznego, jej stĊĪenie moĪe ulec tyl-

ko niewielkiemu zwiĊkszeniu, poniewaĪ wcháanianie leku jest niezmienione.

Leki znieczulające miejscowo a stosowanie opioidów ( stopieĔ znamien-

noĞci interakcji – 1)

U dzieci leczonych stomatologicznie, leki znieczulające miejscowo wywie-

rają wpáyw na czynnoĞü OUN, serca i naczyĔ krwionoĞnych. W wieku rozwo-

jowym istnieje zapotrzebowanie na stosowanie wiĊkszych dawek (w przeliczeniu

na kg masy ciaáa) anestetyków miejscowych w porównaniu z osobami dorosáymi,

w celu uzyskania wáaĞciwego stopnia znieczulenia, co skutkuje czĊstszymi inter-

akcjami, szczególnie z równoczeĞnie stosowanymi lekami dziaáającymi depre-

syjnie na OUN [72, 73].

Skáadnik opioidowy moĪe powodowaü wystąpienie áagodnej kwasicy odde-

chowej, zmniejszającej wiązanie leków znieczulających miejscowo z biaákami

osocza, uáatwiając w ten sposób penetracjĊ „wolnego” leku do OUN [74, 75].

Dodatkowo podwyĪszenie ciĞnienia parcjalnego CO2 w krwi tĊtniczej, obserwo-

wane po premedykacji opioidami, zwiĊksza podatnoĞü OUN na wystąpienie

- 244 -

Interakcje leków w praktyce stomatologicznej

drgawek, mogących pojawiü siĊ po podaniu anestetyku miejscowego [76]. Za-

równo po przedawkowaniu leku znieczulającego miejscowo, jak i opioidu u dzie-

ci obserwowano nadmierne pobudzenie OUN, drgawki, zaburzenia oddychania

i zatrzymanie akcji serca [72, 73, 77]. Informacja ta ma waĪne znaczenie dla

praktyki stomatologicznej odbywającej siĊ poza szpitalem i dlatego w przypad-

kach równoczesnego stosowania opioidów dawki leku znieczulającego miejsco-

wo powinny byü zmniejszone.

Methemoglobinemia spowodowana stosowaniem leków znieczulających

miejscowo ( stopieĔ znamiennoĞci interakcji – 4)

Prylokaina i benzokaina (rzadziej lidokaina i artykaina) stosowane w zbyt duĪych dawkach podczas zabiegów stomatologicznych mogą powodowaü methemoglobinemiĊ. Do czynników ryzyka naleĪą: wiek (niemowlĊta i osoby w po-

deszáym wieku), anemia, choroby ukáadu oddechowego, zakaĪenia ukáadu mo-

czowego u niemowląt, wrodzone niedobory dehydrogenazy glukozo-6-fosfora-

nowej oraz reduktazy methemoglobiny, a takĪe stosowanie kombinacji leków po-

wodujących utlenienie atomu Īelaza (np. nitrogliceryna, azotany, azotyny, sul-

fonamidy, dapson, fenacetyna i inne) [78]. Sinica wystĊpuje wówczas, gdy stĊ-

Īenie methemoglobiny wynosi 10 do 20%, natomiast zaburzenia oddychania i ta-

chykardia pojawiają siĊ przy stĊĪeniu 35-40%. WiĊkszoĞü tych doniesieĔ wiąĪe

siĊ ze stosowaniem nadmiernych dawek prylokainy i benzokainy [78, 79]. U nie-

mowląt methemoglobinemiĊ stwierdzano takĪe podczas miejscowego stosowania

preparatu EMLA (mieszanka prylokainy i lidokainy w kremie) [80-82], a u je-

dnego noworodka methemoglobinemiĊ opisano po stosowaniu duĪych iloĞci

kremu EMLA podczas równoczesnego leczenia sulfonamidem [82].

W przypadkach methemoglobinemii, która wystąpiáa podczas znieczulenia

miejscowego prylokainą [78, 79] najwaĪniejszym czynnikiem ryzyka jest wiel-

koĞü dawki prylokainy, natomiast stosowanie innych leków ma znaczenie drugo-

rzĊdne [83].