Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Praca finansowana z następujących źródeł:

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

DZIAŁ 0400000000

Imię i nazwisko wystawcy rachunku

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

MPK. 528000

I_I_I-I_I_I_I _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

CEL EFS0000041

Adres zamieszkania

_ _ /_ _ _ _ _ _ _ _ /_ _ _ _ /_ _ _ _ /_ _ _ _ /_ _ _ _

ŹF 528.02.303.

nr rachunku bankowego

PESEL / NIP.................................................................. ............................................................

zgodnie z oświadczeniem załączonym do umowy/złożonym pracodawcy Podpis dysponenta środków

RACHUNEK DO UMOWY

dla Uniwersytetu im. Adama Mickiewicza w Poznaniu za wykonanie zgodnie z umową zlecenia / o dzieło / przeniesienie autorskich praw majątkowych / stworzenie programu komputerowego i przeniesienie autorskich praw majątkowych 1) nr WFPiK/POKL/OSS.........................../72/2014 z dnia ………………….….…… następującej pracy: opieki nad stażem zawodowym realizowanym w ramach projektu POKL.04.01.01-00-029/09 studenta/ki

…… roku studiów mgr./lic. filologi polskiej specjalność ……..…..……...................................................... pana/

pani ...................................................................................... na kwotę: 200 PLN (słownie: dwieście PLN).

Oświadczam, że przy realizacji powyższych prac korzystam / nie korzystam1 z praw autorskich./

Na podstawie art. 65 ustawy o prawie autorskim i prawach pokrewnych – przenoszę prawa autorskie do utworu.2

Oświadczam, że dane zawarte w umowie oraz oświadczeniu stanowiącym załącznik do umowy /

złożonym pracodawcy nie uległy zmianie.

Poznań, dnia ………………………………. r.

……..…………………………………………

Podpis wystawcy rachunku

Prace wykonano zgodnie z umową i w terminie.

Sprawdzono pod względem merytorycznym:

Sprawdzono pod względem formalnym:

…………………………………………………………………

…………………………………………………………………..

Pieczątka i podpis przedstawiciela zamawiającego

Kierownik Działu Adm. Centralnej / Projektu

Rachunek zatwierdzono do wypłaty:

Kwota brutto: 200,-

............………………....……………………

Kwestor

Koszty uzyskania przychodu

Zaliczka na podatek

Składki na ubezpieczenia społeczne

Kwota do wypłaty netto:

- płatne przez pracownika

- płatne przez pracodawcę + FP

………………………………..PLN

Składka na ub. zdrowotne

Sprawdzono pod względem rachunkowym

…………………………………….

……………………

…………………………………………………………

Kierownik Działu Płac i Stypendiów

Data

Podpis

1 Właściwe podkreślić

2 Jeżeli rachunek dotyczy dzieła w rozumieniu ustawy o prawie autorskim i prawach pokrewnych.