........................................................

Miejscowość i data

Rachunek

dot. umowy o dzieło z dnia ......................................................................

Zleceniodawca:

...............................................................................................................

...............................................................................................................

Zleceniobiorca:

...............................................................................................................

...............................................................................................................

Praca została wykonana zgodnie z warunkami umowy.

..................................................................

...................................................................

Zleceniodawca

Zleceniobiorca

1. Kwota wynagrodzenia brutto: ........................................................................................................

2. Kwota uzysku: .............................................................................................................................................

20% lub 50% pozycji nr 1

3. Kwota do opodatkowania: ................................................................................................................

różnica pomiędzy pozycją nr 1, a pozycją nr 2

4. Podatek od wynagrodzenia: .............................................................................................................

18% pozycji nr 3

5. Kwota do wypłaty: ...................................................................................................................................

różnica pomiędzy pozycją nr 1, a pozycją nr 4

(słownie: .............................................................................................................................................................)