mgr Radosław Kaźmierczak

Ratownik medyczny ma prawo i obowiązek

udoskonalać swoja wiedze teoretyczną i
umiejętności praktyczne.

ZAAWANSOWANE CZYNNOŚCI
RESUSCYTACYJNE U DZIECI I
NOWORODKÓW

GRUPY WIEKOWE

Świeżorodek – noworodek zaraz po

urodzeniu

Noworodek od urodzenia ukończenia 4

tyg. życia wykluczjąc świeżorodki

Niemowlę od 4 tyg życia do 1 r.ż.

Dziecko od 1 r.ż. do okres pokwitania,

RÓŻNICE
ANATOMICZNE

Im dziecko młodsze tym różnice

większe.

-

Duża głowa

- Wiotka szyja
- Przygięciowe ustawienie głowy
- Duży język
- Wąskie nozdrza
- Wdechowe ustawienie kl.piersiowej

RÓŻNICE ANATOMICZNE

- Poziomo położone żebra

- Wysoko ustawiona przepona /

duża

wątroba /

- Wąska lejkowata nagłośnia w

kształcie litery U

RÓŻNICE ANATOMICZNE

- Najwęższe miejsce w drogach oddechowych –

chrząstka pierścieniowata – okolica podgłośniowa

-Symetrycznie odchodzące oskrzela – 55 stopni

- Mała średnica dróg oddechowych.

RÓŻNICE
FIZJOLOGICZNE

Metabolizm



1,5 - 2 kcal / godz. - dorośli 1 kcal / godz.



Zużycie tlenu – 6 – 8 ml / kg / min – dorośli 3-4
ml/kg/min

Regulacja oddychania

wzrost częstości oddechów przy spadku pO/2
U wcześniaków bezdechy
Słabszy odruch kaszlowy
Do 6 m-ca oddychanie głównie przez nos.

RÓŻNICE
FIZJOLOGICZNE

Znaczenie odrębności w ukł.

Oddechowym

1.

Potencjalna niewydolność oddechowa



Kompensacja przy małych
objętościach oddechowych
przyśpieszeniem oddechu



Wzrost wysiłku oddechowego –
dodatkowe mięśnie , poruszanie
skrzydełkami nosa , opuszczenie
nagłośni – wzrost zapotrzebowania na
tlen



Szybka niedrożność – małe nozdrza ,
oddychanie przez nos , mała średnica
dróg



Duża wentylacja przestrzeni martwej

2 ml/kg

RÓŻNICE
FIZJOLOGICZNE

Układ krążenia

Upośledzone mechanizmy wyrównawcze

na utratę płynów

Kompensacja – utrzymanie pCO/2 –

głównie wzrostem częstości pracy serca
– mała możliwość wzrostu SV

Pojemność wyrzutowa lewej komory 105

ml /kg / min – dorośli 62 ml/kg/min

Fizjologiczny przerost prawej komory
Większa o ok. 10 % objętość krwi

krążącej ok. 80 ml/kg u noworodka

RÓŻNICE FIZJOLOGICZNE

Bradycardia

W większości objaw głębokiego

niedotlenienia jako wskaźnik
wyczerpywania się mechanizmów
kompensacyjnych

Wymaga natychmiastowego leczenia .

Tachycardia

Najczęściej jako wczesny objaw

niedotlenienia jeden z mechanizmów
kompensacji rozwijającej się
niewydolności oddechowej

Dobra tolerancja u dzieci do częstości

200 min

RÓŻNICE
FIZJOLOGICZNE

CUN

- Niezmienilizowane włókna nerwowe
- Piramidowe drogi w kilka miesięcy po

urodzeniu zmienilizowane



Uogólniony charakter reakcji na ból

Termoregulacja



Niedojrzałe mechanizmy



Duża powierzchnia ciała



Brak ochronnej tkanki podskórnej



Brak termogenezy dreszczowej



Zużywanie tzw. Brązowej tkanki
tłuszczowej – zwiększenie zużycia tlenu.

RÓŻNICE
FIZJOLOGICZNE

Gospodarka Wodna

Większy % wody w organiźmie
Zła tolerancja odwodnienia

Dystrybucja leków

Mniejsze wiązanie z białkami
Mniejszy poziom albumin do 1 r.ż.
Różnica w przepuszczalności błon

komórkowych.

Większa kumulacja leków w CUN .

RÓŻNICE
FIZJOLOGICZNE - B

CZĘSTOŚĆ ODDECHÓW

Noworodki

Niemowlaki

30-40

Małe dzieci

Do 5 rż

24-30

Dzieci

5 rż – okres

pokwitania

20-24

nastolatki

12-20

PRAWIDŁOWA CZĘSTOŚĆ PRACY

SERCA W ZALEŻNOŚCI OD WIEKU

Wiek

Tętno / min

Noworodek

niemowlak

110 - 140

Małe dzieci

Do 5 rż

100 - 130

Od 5 rż do okr.

Pokwitania

80 - 120

Nastolatki

65 - 100

CIŚNIENIE SKURCZOWE KRWI

(mmHg)

WIEK

PRAWIDŁOW

E

DOLNA

GRANICA

Noworod
ek

> 60

50-60

Niemowl
ak

80

70

Dzieci

90 + 2 x wiek

w latach

70 + 2 x wiek

w latach

Nastolat
ki

120

90

ORIENTACYJNA OCENA MASY
CIAŁA:

masa ciała (kg) = 2 × [wiek (w latach) + 4]

Stany zagrożenia życia

u dzieci

ETIOLOGIA



Dorośli umierają na serce, a
dzieci się duszą !!!



Wtórne zatrzymanie krążenia
najczęściej do pierwotnej
niewydolności oddechowej

NIEWYDOLNOŚĆ
ODDECHOWA

Niezdolność

układu

oddechowego

do

utrzymania

PO

2

> 60 mmHg, przy 21% O

2 ( powietrze

atmosferyczne )

oraz SpO

2

na poziomie 90% lub PCO

2

< 60

mmHg

Wentylacja minutowa :

Objętość oddechowa X częstość oddechów

Objętość oddechowa – 9 ml kg/mc

OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ
ODDECHOWA

Przyczyny

Niewydolność wentylacji minutowej

Zmniejszenie / zwiększenie częstości oddechów
Zmniejszona objętość oddechowa

Zaburzenia dyfuzji pęcherzykowo-włośniczkowej

OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ
ODDECHOWA

Objawy niewydolności oddechowej :

1. Tachypnoe , bradypnoe

2. Wzmożony wysiłek oddechowy



Zaciąganie międzyżebrzy



Poruszanie skrzydełkami nosa



Stękanie



Unoszenie i opuszczanie głowy

OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ
ODDECHOWA

3. Odgłosy - stridor , świszczący oddech , charczenie ,

całkowity brak szmeru pęcherzykowego

4. Zmniejszająca się objętość oddechowa – spłycenie

oddechu zmniejszone rozprężanie się kl. Piersiowej
lub zmiany

osłuchowe.
5. Hipoksemia – sinica lub głęboka bladość , spadek

SpO/2.

6. Sinica szczególnie pomimo tlenoterapii.
7. Narastająca tachycardia – jako mechanizm

kompensacji ONO.

OBJAWY OSTRZEGAWCZE

Świadczą o wyczerpywaniu się

mechanizmów kompensacji .

Obniżony stan świadomości
Spocona skóra
Zmniejszenie wysiłku oddechowego
Bradykardia
Hipotonia

NIEWYDOLNOŚĆ KRĄŻENIA



Objawy

1.

Tachykardia ( bradykardia jest złym prognostycznie objawem )

2.

Obniżające się ciśnienie systemowe

3.

Słabo wyczuwalne tętno lub brak na obwodzie

4.

Zmniejszająca się perfuzja obwodowa ( CRT , obniżona

temperatura skóry, blada lub marmurkowa skóra )

5.

Obniżające się lub wzrastające obciążenie wstępne.

6.

Spadek diurezy( PNN ) i rozwijająca się kwasica metaboliczna

NIEWYDOLNOŚĆ
KRĄŻENIA

Inne układy i narządy :

1. Początkowo tachypnoe przechodzące w

bradypnoe w przypadku
dekompensacji niewydolności krążenia

2. Obniżenie poziomu świadomości –

spadek przepływu mózgowego

WSTRZĄS

Stan w którym przepływ krwi i dowóz

składników odżywczych do tkanek nie
pokrywa zapotrzebowania
metabolicznego .

Wstrząs skompensowany – wczesna faza

wstrząsu bez hypotonii.

Wstrząs zdekompensowany – rozwinięty

wstrząs z rozwiniętymi objawami
spadkiem BP i objawami znacznego
upośledzenia perfuzji obwodowej

WSTRZĄS

Szczególne rodzaje wstrząsów:

Wstrząs dystrybucyjny

:

(np. anafilaktyczny , septyczny )
Płyny przemieszczają się poza naczynia.

Trudny do rozpoznania we wczesnej fazie .

Dziecko we wczesnej fazie ma zachowane

ukrwienie, napięte tętno na obwodzie i
zwiększoną amplitudę NIBP ( różnica między
skurczowym a rozkurczowym ciśnieniem )

POSTĘPOWANIE W OSTREJ
NIEWYDOLNOŚCI ODDECHOWEJ

ISTOTĄ LECZENIA JEST PODJĘCIE

SZYBKICH DZIAŁAŃ
ZAPOBIEGAJĄCYCH PRZEJŚCIU
NIEWYDOLNOŚCI W
PEŁNOOBJAWOWE ZATRZYMANIE
KRĄŻENIA

POSTEPOWANIE W OSTREJ
NIEWYDOLNOŚCI ODECHOWEJ I
KRĄŻENIA

1.

Udrożnienie dróg oddechowych i
zapewnienie

skutecznej wentylacji

–

tlenoterapia lub wentylacja workiem
samorożprężalnym

2.

Monitorowanie oddychania –
szczególnie SpO/2

3.

Monitorowanie krążenia –
kardiomonitor , NIBP.

4.

Dostęp donaczyniowy – iv lub io.

5.

Bolus płynów 20ml/kg i /lub leki
inotropowe , wazopresyjne ,
antyarytmicze w zależności od
potrzeby

POSTĘPOWANIE W OSTREJ
NIEWYDOLNOŚCI KRĄŻENIOWEJ I
ODDECHOWEJ

Izotoniczne krystaloidy są zalecane w we

wstępnej fazie resuscytacji płynowej.

6. Po każdej interwencji wykonuj

ponowną ocenę pacjenta rozpoczynając
od oceny stanu świadomości i drożności
dróg oddechowych.

7. Jeśli w którymkolwiek etapie oceny

konieczne jest wdrożenie
farmakoterapii należy ją wdrożyć bez
zbędnej zwłoki .

NZK

Objawy zatrzymania krążenia :

1. Brak reakcji na bodźce zewnętrzne.

2. Brak oddechu , głębokie bradypnoe , lub

oddechy agonalne .

3. Brak krążenia lub tętno poniżej 60 / min z

wyraźnymi objawami niewydolności krążeniowo
– oddechowej .

Sprawdzanie oznak życia nie dłużej niż 10 sek.

ZABURZENIA RYTMU

BRADYARYTMIA

Przyczyny

- Hipoksja
- Nerw błędny
- Urazy szyi i głowy
- Zatrucia
- Hipotermia



Skarajna hipowolemia



Bloki A-V

BRADYARYTMIA

Leczenie

1.Udrożnienie dróg oddechowych
2.Tlenoterapia 100% 0

2

3.Wentylacja dodatnim ciśnieniem
4.HR < 60/ min – uciskanie klatki piersiowej
5.Adrenalina
6.Atropina przy wzmożonej aktywności nerwu

błędnego lub bloku A-V z bradycardią .

TACHYARTMIE

ST – częstoskurcz zatokowy – zwykle 200 – 220 – leczenia

przyczynowe

SVT – częstoskurcz nadkomorowy - > 220 u niemowląt , >

180 u dzieci starszych

Stabilny - próba Valsavy
Niestabilny – kardiowersja

VT – częstoskurcz komorowy
Z tętnem



stabilny farmakoterapia,



niestabilny kardiowersja ( energia – 1,5 – 2 J/kg )

Bez tętna



leczenie jak w VF .

NAGŁE ZATRZYMANIE
KRĄŻENIA

POSTĘPOWANIE

UZALEŻNIONE
OD OCENY RYTMU

ABC

ROZPOZNAJ NZK poprzez ocenę stan

świadomości + brak oddechu lub
gasping

Jeśli NZK :
Rozpocznij resuscytacje !!!

ABC

A



Udrożnij drogi oddechowe



Usuń widoczne ciała obce

Bezprzyrządowo jeśli wymaga przyrządowo

B



Wentyluj za pomocą worka samorozprężalnego i maski.



Wykonaj 5 początkowych wdechów.



Podłącz monitorowanie kardiomonitor oraz SpO/2



C



Oceń rytm serca – masaż 15/2 środek kl.piersiowej



Jeśli rytm mogący dawać tętno - sprawdź tętno

ASYSTOLIA PEA

- 2 min RKO + Adrenalina w dawce 10

µg/kg i.v. lub doszpikowo
co 3–5 minut.

- Brak dostępu i.v. – adrenalina 100

µg/kg

(1 dawka!) - dotchawiczo
- Po 2 minutach RKO oceń rytm
- Rozpoznaj i lecz odwracalne przyczyny

zatrzymania krążenia
(4 H i 4 T).

Droga dotchawicza nie jest obecnie

zalecana ale alternatywna .

VF/VT



Natychmiast wykonaj defibrylację
4 J/kg dla wszystkich wyładowań.



Rozpocznij RKO tak szybko jak to
możliwe bez oceny rytmu po defibrylacji



Po 2 minutach sprawdź zapis rytmu na
monitorze.



Jeśli nadal występuje VF/VT wykonaj
następne wyładowanie.

VF/VT



Po 2 minutach RKO oceń rytm



Jeśli dalej rytm do defibrylacji wykonaj 3
defibrylację



2 minuty RKO



W trakcie 2 minut RKO podaj adrenalinę i
amiodaron (5mg/kg mc),



Szybko wykonaj 4 wyładowanie.

VF/VT



Podawaj adrenalinę co 3–5 minut

podczas RKO.



Kontynuuj wykonywanie wyładowań na

zmianę z 2 minutami RKO.



Po 5 defibrylacji podaj jeszcze jedną

dawkę amiodaronu 5 mg /kg m.c.



Jeśli widoczne są oznaki życia, oceń

rytm na monitorze w celu poszukiwania

zorganizowanej aktywności elektrycznej

serca, jeśli jest obecna, sprawdź tętno.

VF/VT



Poszukuj i lecz odwracalne przyczyny
zatrzymania krążenia (4 H i 4 T).



Jeśli defibrylacja była skuteczna ale
VF/VT pojawiło się ponownie,
rozpocznij RKO defibryluj ostatnią
skuteczną dawką energii.

RESUSCYTACJA
ŚWIEŻORODKA

RESUSCYTACJA
SWIEŻORODKA



Niemożność regularnego i
prawidłowego oddychania



Wiotkość



HR < 100 uderzeń/min

RESUSCYTACJA
SWIEŻORODKA



A – drożność dróg oddechowych



Pozycja neutralna



2-3 cm ręcznik pod ramiona



Wysunięcie żuchwy



Odsysanie tylko w wypadku niedrożności
(12-14 F, <100 mmHg),



Jama ustna



Jama nosowa



Do 5 sekund



Monitorowanie Sp O/2 – ważne w
podejmowaniu decyzji co do wentylacji

RESUSCYTACJA
SWIEŻORODKA



B – oddychanie i stymulacja



Stymulacja poprzez:



Osuszanie



Pocieranie pleców



Drażnienie podeszwy stóp

Jeśli brak oddechów , lub oddech niewydolny –

wentylacja zastępcza – worek samorozprężalnym.



5 oddechów z PEEP i kolejne do rozprężenia
płuc



Wentylacja przez 30 sekund



Ocena tętna lub uderzeń koniuszkowych.

RESUSCYTACJA
SWIEŻORODKA



HR < 60 pomimo skutecznej
wentylacji:



Uciskanie klatki piersiowej -

środek kl. piersiowej ,
głębokość 1/3 wymiaru
przednio – tylnego, metoda
dwóch kciuków



Uciśnięcia : wentylacja -

3:1

synchronizacja



Po 30 sekundach ocena pracy

serca

RESUSCYTACJA
SWIEŻORODKA



HR <60 pomimo skutecznej RKO:

Dalsze RKO dodatkowo:
Dostęp iv lub io ewentualnie intubacja:



Adrenalina 10-30 µg/kg iv lub io



Adrenalina 50 – 100 µg/kg dotchawiczo



Krystaloidy 10 ml/kg w ciągu 5-10 min

.

RESUSCYTACJA
SWIEŻORODKA



NaHCO/3 1-2 mmol/kg w czasie >
2min

r-ru 4,2 % – jeśli są wskazania po

uzyskaniu zgody od koordynatora
medycznego



Glukoza 10% 5 ml/kg tylko w
potwierdzonej hipoglikemii



Nalokson do rozważenia



Nie zaleca się podawania leków
drogą dotchawiczą lecz jest drogą
alternatywną

RESUSCYTACJA
SWIEŻORODKA

Donoszony – wentylacja powietrzem

podczas resuscytacji przy zadawalającej
SpO/2

2 min – 60%
3 min – 70%
4 min – 80%
5 min – 85 %
10 min – 90 %
Jeśli SpO/2 nie rośnie prawidłowo zaleca

się tlenoterapię zaczynając od
najmniejszych przepływów.

Osusz

en

ie, og

rzan

ie,

ułoże

nie,

od

ess

anie, st

ym

ulacja

oce

ń n

apię

cie

o

ddyc

hanie

cz

ynno

ść

Tle

note

ra

pia lub

w

ent

ylacja

Uciskanie

Le

ki

30 sekund na

skuteczność

interwencji

PYTANIA ?

DZIĘKUJĘ ZA
UWAGĘ!