PROBLEMY

ZDROWOTNE KOBIET

W WIEKU ŚREDNIM

W ostatnich 100. latach nastąpiło wydłużenie życia kobiet o
prawie 30 lat. Wiek wystąpienia fizjologicznej menopauzy
przesunął się natomiast tylko o 1,5 roku. Dane
demograficzne wskazują, że obecnie każdego roku ok. 25
mln kobiet na świecie przechodzi menopauzę.

Menopauzalny okres życia kobiety to prawie 30 lat, co
powoduje, iż przeszło 1/3 życia kobiet znajduje się w tzw.
okresie dojrzałym życia. Powodem jego wydłużenia się jest
niewątpliwie mniejsza śmiertelność w okresie rozrodczym,
jak i mniejsza zapadalność na wiele chorób, np.: zakaźnych.

Zgodnie z prognozami demograficznymi w 2030 r. kobiety w
wieku 50 i więcej lat będą stanowić 22,85% populacji
krajów uprzemysłowionych oraz 20,41% krajów Europy
Środkowej i Wschodniej. Celem porównania, w krajach
Bliskiego Wschodu, gdzie przewidywane roczne tempo
wzrostu jest najwyższe, odsetek ten będzie wynosił 9,21%,
a 17,08%, w Chinach, które według przewidywań plasują
się na 3. miejscu pod względem liczby kobiet po 50. roku
życia

Prognozy

Organizacji

Narodów

Zjednoczonych

przewidują, że w Polsce w 2010 r. liczba kobiet w
wieku 50–54 lat wyniesie 1 551 tys. Tendencja
wzrostowa

zostanie

co

prawda

zahamowana,

niemniej utrzyma się widoczne od lat zjawisko
liczebnej przewagi kobiet nad mężczyznami w
starszych grupach wiekowych (szacowana liczba
mężczyzn w wieku 50–54 lat w 2010 r. to 1 494 tys.) .

Wzrastające (choć w różnym tempie, w różnych
regionach świata) średnie trwanie życia sprawia, że
coraz więcej kobiet dożywa menopauzy. W połowie
XVII w. kobieta żyła średnio 32 lata i dopiero w XIX
w. przewidywane średnia długość życia wyniosła dla
kobiet 50 lat. Do końca XIX stulecia zaledwie 30%
kobiet miało szansę dożyć wieku 50 lat –51 lat.

Systematycznie zwiększająca się liczba kobiet w
wieku około- i pomenopauzalnym, to również
wzrastająca liczba osób wymagających leczenia
różnych dolegliwości oraz osób z potencjalnym
ryzykiem wystąpienia chorób nasilających się po
menopauzie (osteoporoza, nowotwory). Według
statystyk śmiertelność kobiet miedzy 50. a 94.
rokiem życia spowodowania jest w 31% chorobami
serca i naczyń krwionośnych, w 2,8% - powikłaniami
po złamaniach osteoporycznych i 2, 8% rakiem sutka

Spadek poziomu hormonów sterydowych w okresie
klimakterium może wpływać na śmiertelność i umieralność w
późniejszym okresie życia. Choroby serca są najczęstszymi
schorzeniami towarzyszącymi okresowi menopauzalnemu.

Przyjmuje się, że kobiety w wieku menopauzalnym zapadają
3 razy częściej na chorobę niedokrwienną serca, niż kobiety
młodsze z prawidłowym poziomem estrogenu. Po naturalnej
menopauzie miażdżyca występuje 3 razy częściej niż u kobiet
w wieku rozrodczym.

Bardzo poważnym zagrożeniem zdrowia i życia jest
miażdżyca naczyń krwionośnych, wiążąca się ze wzrostem
stężenia lipoprotein we krwi.

W krajach rozwiniętych rak endometrium jest najczęściej
występującym nowotworem złośliwym narządu rodnego.
Częstość jego występowania na świecie wynosi 6,4/100 tys.
kobiet. Choroba występuje przede wszystkim po menopauzie,
a szczyt zachorowań przypada na 58.–60. rok życia.

Od ponad stu lat obserwuje się w Polsce wzrost zachorowalności na
nowotwory złośliwe piersi. Częstość zachorowań gwałtownie wzrasta po 35.
roku życia, a bardzo wysokie jego wskaźniki utrzymują się do późnego wieku.
W ogólnej liczbie zachorowań na raka piersi, problem dotyczy ponad 70%
kobiet w wieku pomenopauzalnym.

Osteoporoza, występująca u 10% populacji, jest jedną z najczęstszych chorób
cywilizacyjnych. Według danych IOF (International Osteoporosis Foundation)
problem dotyczy ponad 200 mln kobiet na całym świecie). Stwierdza się ją u
ponad 30% kobiet w wieku powyżej 50. roku życia. Ryzyko wystąpienia
złamania osteoporotycznego u kobiety w wieku powyżej 50 lat wynosi prawie
40%. Co czwarta kobieta doznaje złamania kości udowej. Szacuje się, że w
najbliższych latach wzrośnie liczba chorych na osteoporozę, zwiększy się liczba
złamań, co pociągnie za sobą wzrost kosztów medycznych i społecznych .

Nietrzymanie moczu postrzegane jest przez WHO jako jeden z ważniejszych,
ogólnoświatowych problemów zdrowotnych XXI wieku. Jest schorzeniem, na
które cierpi prawdopodobnie ponad 200 mln ludzi w krajach rozwiniętych i
rozwijających się. Kłopoty z nietrzymaniem moczu dotyczą przede wszystkim
kobiet. Pojawiają się zarówno w wieku rozrodczym, jak i pomenopauzalnym,
powodując ogromne koszty socjalne i ekonomiczne. Arnfinn i współautorzy w
swoich badaniach stwierdzili, że odsetek kobiet podających objawy
nietrzymania moczu (NM) w wieku 30–39 lat wynosi ok. 12%, w wieku
rozrodczym ogółem 36%, a w okresie menopauzy ok. 60%. Badania brytyjskie
podają, że częstość występowania NM w grupie kobiet po 45. roku życia
wynosi 25–30%

Menopauza jest naturalnym, fizjologicznym okresem w życiu kobiety,
jednak często towarzyszy jej wiele objawów wpływających na
samopoczucie psychiczne i fizyczne. Objawy, które towarzyszą
menopauzie, są bardzo indywidualne. Nazywamy je zespołem
klimakterycznym. Pojawiają się one u około 89% kobiet i powodują, że
ten czas może być dla nich szczególnie trudny.

Dwie najbardziej charakterystyczne grupy dolegliwości okresu pre- i
perimenopauzalnego to zaburzenia cyklu miesiączkowego oraz tzw.
objawy wypadowe, tworzące obraz zespołu klimakterycznego.

Zespół

klimakteryczny

to

szereg

objawów

somatycznych

i

psychosomatycznych,

związanych

bezpośrednio

nie

tylko

z

niewydolnością hormonalną jajników i innych gruczołów wydzielania
wewnętrznego, ale również uwarunkowanych samym procesem
starzenia się organizmu, zaburzeniami metabolizmu monoamin,
sytuacją rodzinną i społeczno-ekonomiczną oraz pogorszeniem jakości
życia .

Zaburzenia somatyczne manifestują się kołataniem serca, potami
nocnymi, uderzeniami gorąca, bólami stawów i kości, suchością pochwy,
zmianami zanikowymi skóry i gruczołów sutkowych, osteoporozą,
nadciśnieniem tętniczym, niedociśnieniem krwi, cukrzycą, zaburzeniami
czynności tarczycy, chorobą niedokrwienną serca, rozwojem choroby
Alzheimera i Parkinsona

Zaburzenia

psychosomatyczne

objawiają

się

najczęściej

rozdrażnieniem i napięciem, uczuciem zmęczenia, przygnębieniem,
płaczliwością i zmianą nastroju, lękiem i niepokojem, niechęcią do
codziennych czynności życiowych, bezsennością i trudnościami w
zasypianiu, brakiem koncentracji, utratą popędu płciowego, bólami
głowy, bólami w okolicy serca, porannym złym samopoczuciem,
suchością w ustach, zaparciami, spowolnieniem psychoruchowych,
zaburzeniami apetytu, chudnięciem lub tyciem .

Wielu naukowców jest przekonanych, że przyczyną wszystkich
emocjonalnych i psychologicznych objawów menopauzy jest
bezsenność. Skutkiem jej jest zmęczenie w ciągu dnia, problemy z
koncentracją i zaburzenia nastroju, które czasami niełatwo
różnicować z objawami depresji. W okresie menopauzy występuje
często depresja i związana z nią nieumiejętność podejmowania
decyzji, apatia, zwolnienie psychomotoryczne, utrata libido i reakcji
emocjonalnych. Objawy emocjonalne i behawioralne polegają na
rozdrażnieniu, płaczliwości, przygnębieniu, zmienności nastrojów,
napięciu, lęku, braku energii i motywacji, utracie popędu płciowego,
bólach głowy, osłabieniu pamięci

Schorzenia somatyczne w klimakterium związane są z
ustaniem czynności hormonalnej jajników i innych gruczołów
wydzielania wewnętrznego.

Prowadzą do zaburzeń metabolicznych, manifestujących się
zmianami

zanikowymi

w

tkankach

i

narządach

estrogenozależnych. Szczególnie zauważalne są one w obrębie
narządów rodnych, jak i w dolnych drogach moczowych.

Typowymi problemami okresu menopauzalnego są dolegliwości
ze strony układu moczowo-płciowego, tj.: suchość pochwy,
dyspareunia, colpitis vetullarum, nawracające infekcje dróg
moczowych, dolegliwości związane z obniżeniem i wypadaniem
narządów płciowych (cystocoele, rectocoele, enterocele,
prolapsus uteri) oraz nietrzymanie moczu.

Zaburzenia nietrzymania moczu stają się jednymi z
najczęściej zgłaszanych dolegliwości, wpływających na
obniżenie jakości życia kobiet w okresie menopauzy .
Czynniki ryzyka tego schorzenia sklasyfikowano jako
uroginekologiczne, konstytucjonalne, neurologiczne i
behawioralne.
U kobiet w okresie klimakterium schorzenie występuje
głównie, jako skutek obniżenia ścian pochwy, będącego
następstwem zmian anatomicznych w wyniku przebytych
porodów, operacji ginekologicznych, przy współistniejącej
atrofii tkanek pochwy.
W naszym kraju częstość występowania UI u kobiet w
okresie menopauzalnym jest oceniana na 33% .
Estrogeny odgrywają istotną rolę w etiopatogenezie
różnych objawów dysurycznych, a ich receptory znajdują
się

w

dolnych

drogach

moczowych,

strukturach

mięśniowo-powięziowych dna miednicy mniejszej oraz w
ośrodkach korowych odpowiedzialnych za mikcję (most,
podwzgórze).

Do pełnego ujawnienia się zmian atroficznych w obrębie skóry
sromu i jej przydatków, w pochwie i szyjce macicy dochodzi w
kilka lat po zaprzestaniu miesiączkowania .

Zmiany zanikowe sromu polegają na spłaszczeniu wzgórka
łonowego, kurczeniu się i zmniejszaniu warg sromowych
większych i mniejszych (m.in. na skutek zmniejszenia grubości
skóry, zaniku tkanki tłuszczowej podskórnej warg sromowych
większych), zmniejszeniu gęstości owłosienia łonowego.

W wyniku zmniejszenia się liczby melanocytów oraz spadku ich
metabolizmu, wargi sromowe stają się blade. Niedobory
hormonalne okresu menopauzalnego powodują zmniejszone
ukrwienie tkanek, czego skutkiem są m.in. zmiany wsteczne w
obrębie skóry sromu z towarzyszącym świądem.

W wyniku drapania może dojść do powstania drobnych urazów i
wtórnych zapaleń sromu. Na poziomie molekularnym obserwuje
się w tkance łącznej skóry zmniejszenie ilości kolagenu (typ I i
III), pojawienie się zwiększonej ilości cross-links pomiędzy jego
włóknami,

co

daje

w

rezultacie

zmniejszoną

jego

rozpuszczalność. Suchość skóry powodowana jest także przez
postępującą wraz z wiekiem utratę glikozaminoglikanów .

Atrofia nabłonka błony śluzowej pochwy u kobiet po
menopauzie prowadzi do występowania w nim licznych
szczelin.

Może

to

być

bezpośrednią

przyczyną

występowania

tzw.

starczego

zapalenia

pochwy,

prowadzącego do powstawania licznych zrostów między
ścianami pochwy, a w konsekwencji do jej przewężenia, a
nawet zarośnięcia.

Pochwa w całości staje się zarówno węższa, jak i krótsza
oraz mało elastyczna. Jej sklepienia ulegają wygładzeniu, a
śluzówka staje się koloru bladoróżowego, często z
wybroczynami lub płytkimi owrzodzeniami, bardzo
wrażliwa na urazy mechaniczne. Zwiększa to podatność
pochwy na stany zapalne. Ze względu na bliskie położenie
dróg wyprowadzających mocz, przewlekłym infekcjom w
pochwie towarzyszą stany zapalne cewki i pęcherza
moczowego

Kolejnym objawem starzenia się układu moczowo – płciowego jest
zmniejszenie się wilgotności pochwy. Spowodowane jest ono mniejszą
produkcją śluzu przez gruczoły błony śluzowej pochwy i nabłonka kanału
szyjki macicy. Kobiety zgłaszają suchość pochwy, połączoną często ze
świądem, uczuciem parcia, obecnością niezbyt obfitych, żółtawych
upławów, bolesność podczas stosunków płciowych. Dyspareunia jest
dolegliwością zgłaszaną przez ponad 80% aktywnych seksualnie kobiet
po menopauzie. Problemy seksualne okresu przekwitania związane są ze
zmianami zanikowymi w narządach moczowo - płciowych, które
utrudniają współżycie i sprzyjają infekcjom pochwy .
Poziom aktywności seksualnej u kobiet w okresie klimakterium jest
związany z licznymi czynnikami psychicznymi, kulturowymi i
biologicznymi .
Za

etiopatogenezę

zaburzeń

seksualnych

w

okresie

okołomenopauzalnym uznaje się spadek poziomu hormonów, głównie
estrogenów i androgenów. Spadek estrogenów powoduje zmniejszenie
częstości współżycia, a brak testosteronu zmniejsza zainteresowanie
seksem. Obniżenie stężenia testosteronu powoduje spadek oksytocyny i
dopaminy, brak progesteronu redukuje przekaźnictwo w układzie GABA-
ergicznym. W konsekwencji obniża się motywacja seksualna i odpowiedź
seksualna ulega zaburzeniu

Nie bez wpływu na życie seksualne kobiet pozostają styl
życia pacjentki (palenie tytoniu, spożycie alkoholu,
narażenie na toksyny, aktywność fizyczna), zażywane leki
(w szczególności benzodiazepiny, przeciwpsychotyczne,
przeciwdepresyjne, diuretyki i przeciwhistaminowe), relacje
partnerskie (zaburzenia seksualne partnera) i czynniki
natury psychologicznej (depresja, zmęczenie, niedobór
snu, stres, brak edukacji seksualnej, negatywny obraz
ciała, rygoryzm religijny i obyczajowy).
U pewnej grupy kobiet w następstwie odejścia dzieci z
domu rodzinnego rozwija się poczucie utraty sensu życia,
tzw.

zespół

„pustego

gniazda”.

Źródłem

stresu

wpływającego na jakość życia seksualnego może być też
świadomość

braku

zrealizowania

wielu

zamierzeń

życiowych, nieosiągnięcie odpowiedniej pozycji zawodowej
i materialnej

Uważa

się,

iż

aktywności

seksualnej

w

okresie

okołomenopauzalnym

sprzyjają

udany

związek

małżeński,

atrakcyjność partnera, wysoki poziom uświadomienia seksualnego,
dobra wyobraźnia seksualna oraz niski poziom lęku. Warto zwrócić
uwagę na grupę pacjentek po operacji ginekologicznej. Obserwuje
się u nich wybitne nasilenie zaburzeń sfery seksualnej. Wynika to
nie tylko z niedomogi hormonalnej spowodowanej chirurgiczną
menopauzą, ale również z zaburzeń statyki narządu rodnego, które
prowadzą do skrócenia pochwy, powstania wewnętrznych blizn.

Kobiety w okresie klimakterium chorują także na schorzenia
ogólnoustrojowe, jak i narażone są na inne czynniki, które
niejednokrotnie wywołują lub nasilają pojawiające się dysfunkcje
seksualne. Poszukując przyczyny tych zaburzeń, należy wykluczyć
schorzenia uroginekologiczne, takie jak nietrzymanie moczu,
zapalenie dolnych odcinków dróg moczowych, zapalenie narządów
miednicy mniejszej, choroby przenoszone drogą płciową (STD-
Sexually Transmitted Diseases) i zespoły bólowe miednicy
mniejszej.

W przypadku nietrzymania moczu pojawia się objaw
oddawania moczu w trakcie współżycia (orgazm moczowy),
który zniechęca do współżycia i obniża poczucie
atrakcyjności w roli kobiecej .
Przewlekłe choroby ogólnoustrojowe, jak cukrzyca, choroby
serca,

otyłość,

hiperlipidemia

(impotencja

naczyniopochodna), zaburzenia czynności hormonalnej
tarczycy są również istotnym czynnikiem ryzyka dysfunkcji
seksualnych

W postępowaniu z kobietami w wieku menopauzalnym
mającymi problemy seksualne konieczne jest wyjaśnienie
fizjologii

seksualnej

oraz

zapoznanie

się

z

psychologicznymi

i

somatycznymi

uwarunkowaniami

menopauzy. Wraz z klimakterium pojawia się nowa jakość
życia i aktywności. Odchodzi lęk przed zajściem w ciążę .

W okresie okołomenopauzalnym i postmenopauzalnym
dochodzi również do:

zmian w tkance łącznej – ścieńczenia skóry, obniżenie
aktywności gruczołów potowych i łojowych, wypadania
włosów, bólów kostno-stawowych
osteopenii i osteoporozy
zaburzeń

metabolicznych

–

dyslipidemie

(hipercholesterolemia

i

hipertrójglicerydemia,

podwyższone poziomy LDL (Low Density Lipoproteins),
obniżone HDL (High Density Lipoproteins), upośledzona
tolerancja glukozy, insulinooporność, hiperinsulinemia,
cukrzyca typu 2;
otyłości – wg danych własnych 2/3 kobiet menopauzalnych
ma nadwagę lub otyłość;
chorób sercowo-naczyniowych, takich jak miażdżyca
naczyń, choroba wieńcowa serca (CHD – ang. coronary
heart disease), nadciśnienie tętnicze
nowotworów – raka sutka, płuca, szyjki macicy, raka
żołądka, jajnika, trzonu macicy i innych

Choroby towarzyszące okresowi menopauzalnemu negatywnie wpływają
na jakość życia kobiet.

Osteoporoza jest uogólnioną chorobą kości, która charakteryzuje się niską
ich masą oraz zaburzoną mikroarchitekturą, czego efektem jest większa
skłonność do złamań. Postępujące zmniejszenie masy kostnej powoduje
spadek wytrzymałości szkieletu. Dochodzi do zmniejszenia ilości i
rozmiarów beleczek kostnych przy prawidłowo zachowanych proporcjach
składników mineralnych i organicznych kości.

W osteoporozie pomenopauzalnej charakterystyczne są kompresyjne
złamania kręgów, złamania kości szyjki udowej i nasady dalszej kości
promieniowej . Jej występowanie związane jest z deficytem estrogenów
pojawiającym się w pomenopauzalnym okresie życia kobiet. Żeńskie
hormony płciowe, jako strażnik gospodarki mineralnej organizmu,
czuwają nad prawidłowym uwapnieniem kości. W przypadku, gdy ich
zabraknie, a jednocześnie nie zostanie dostarczony wapń z pożywieniem
w odpowiedniej ilości, kości są narażone na szybkie odwapnienie, czyli
osteoporozę. Gęstość mineralna kości – BMD (Bone Mineral Density) jest
ściśle powiązana z ich wytrzymałością oraz ryzykiem złamań. Wraz z
wiekiem ryzyko złamań wzrasta, mogąc ograniczyć jakość i długość życia
kobiety

Istotnym zagrożeniem zdrowia kobiet w wieku menopauzalnym są
choroby serca i naczyń. Niskie stężenia estrogenów prowadzą do
zaburzeń

gospodarki

lipidowej.

Wzrasta

poziom

cholesterolu

całkowitego, trójglicerydów. Wpływa to na zmiany w funkcjonowaniu
mięśnia sercowego i naczyń krwionośnych. Choroby serca to najczęstsze
schorzenia towarzyszące okresowi przekwitania. Bardzo poważnym
zagrożeniem zdrowia i życia jest miażdżyca naczyń krwionośnych, na
rozwój której wpływa wzrost stężenia lipoprotein we krwi. Inne czynniki
zagrożenia to insulinooporność, zaburzenia krzepnięcia i hemostazy oraz
zmiany w funkcji śródbłonka naczyń, powodujące zaburzenia jego
kurczliwości. Niedobór estrogenów zwiększa ryzyko rozwoju stanów
zatorowo

–

zakrzepowych,

przyspiesza

procesy

miażdżycowe,

zwiększając tym samym występowanie zawałów serca i udarów mózgu.

Na dolegliwości związane z zaburzeniami ze strony układu krążenia ma
również wpływ otyłość, nadwaga oraz nieprawidłowe rozmieszczenie
tłuszczu w ustroju. Wzrost poziomu cholesterolu i trójglicerydów, ryzyko
choroby wieńcowej i nadciśnienia tętniczego oraz oporność insulinowa są
bezpośrednio związane ze wzrostem masy ciała. Masa ciała u kobiet w
okresie menopauzalnym wzrasta średnio o 0,5 kg rocznie. Wpływa na to
wygaśnięcie czynności jajników, spadek spoczynkowej przemiany
materii,

spadek

aktywności

fizycznej

przy

zwiększonej

lub

dotychczasowej ilości spożywanych kalorii. Czynnikiem najczęściej
związanym ze wzrostem masy ciała jest zmniejszona aktywność fizyczna.

Nadciśnienie tętnicze (NT) to cichy zabójca kobiet. Szacuje
się, że choruje na nie 36–38% populacji kobiet w Polsce.
Porównując kobiety z mężczyznami, do 49. roku życia na NT
częściej chorują mężczyźni. Sytuacja zaczyna się szybko
zmieniać po 50. roku życia, kiedy to wartości ciśnienia
tętniczego zaczynają gwałtownie rosnąć u kobiet i w 6.
dekadzie życia są podobne lub wyższe niż u mężczyzn .

W okresie menopauzalnym szczególnie często występują
nowotwory określane jako estrogenozależne. Ten typ
nowotworów rzadko występuje u młodych kobiet, natomiast
przyczyną występowania ich w okresie przekwitania jest:

otyłość kobiet w wieku menopauzalnym, powodująca
powstanie w tkance tłuszczowej estronu
nieprawidłowa terapia hormonalna
zaburzenia funkcji metabolizmu wątrobowego
czynnik genetyczny
palenie papierosów i nadużywanie alkoholu
opóźnione wystąpienie pierwszego krwawienia miesięcznego i
późne wystąpienie menopauzy .

W Polsce nowotwory złośliwe są pierwszą przyczyną zgonów
kobiet w wieku poniżej 65. roku życia. Wśród tych nowotworów
pierwsze miejsce zajmuje rak piersi. Od ponad stu lat
obserwuje się w Polsce wzrost zachorowalności na nowotwory
złośliwe piersi.

Zgodnie z aktualnymi zaleceniami Północnoamerykańskiego
Towarzystwa Menopauzy (NAMS) dotyczącymi zagadnień
psychologiczno-społecznych menopauzy, zadaniem zarówno
lekarzy specjalistów, jak i położnych, pielęgniarek, powinno
być nie tylko działanie diagnostyczno-terapeutyczne, ale
także zwrócenie uwagi na aspekt psychologiczny zaburzeń
klimakterycznych i dążenie do poprawy jakości życia kobiet w
okresie okołomenopauzalnym.

Okres klimakterium stanowi wyzwanie dla współczesnej
medycyny zarówno pod względem wyboru metody lecenia,
jak i oceny jakości życia .

W ocenie jakości życia w tym okresie stosuje się różnorodne
skale, np: HRQOL , Sf-36 , MRS, CES-D , Menopause-Specific
Quality of Life questionnaire , The MENCAV questionnaire ,
EQ-5D .