Zdrowie psychiczne

WYKŁAD XIV

Upośledzenie umysłowe.

Nieprawidłowe funkcjonowanie

w ujęciu rozwojowym

Plan wykładu

1.

Upośledzenie umysłowe:



stopnie upośledzenia



przyczyny



występowanie w innych zaburzeniach

2.

Zaburzenia wczesnodziecięce –

ogólnorozwojowe i specyficzne:



zaburzenia ogólnorozwojowe – autyzm,

Zespół Retta i Aspergera



zaburzenia emocjonalne – lęki i fobie,

depresje dziecięce



typy i obraz kliniczny zaburzeń

zachowania

3.

Kwestie otwarte/nierozwiązane problemy

Upośledzenie umysłowe

•

Upośledzenie umysłowe

Upośledzenie umysłowe

(oligofrenia, opóźnienie

umysłowe, niedorozwój umysłowy) – obniżenie
poziomu rozwoju wielu funkcji poznawczych, co
jest odzwierciedlone w:

▫

POZIOMIE INTELIGENCJI (mierzonym
współczynnikiem inteligencji)

▫

ZDOLNOŚCIACH ADAPTACYJNYCH

▫

Wg DSM-IV: diagnoza obniżenia poziomu
intelektualnego i adaptacyjnego przed 18
rokiem życia

•

Rozpowszechnienie upośledzeń umysłowych:

▫

2-4% populacji; 0,5% osoby upośledzone w stopniu
średnim, ok. 0,25% osoby z niepełnosprawnością ciężką

Upośledzenie umysłowe jako
zjawisko wielopłaszczyznowe

PERSPEKTYWA

KLINICZNA

Nieodwracalne zaburzenie psychiczne, które

powstało na skutek trwałego uszkodzenia lub

dysfunkcji mózgu, charakteryzujące się

konkretnymi objawami w sferze funkcjonowania

poznawczego i deficytami w radzeniu sobie w

życiu codziennym

PERSPEKTYWA

ROZWOJOWA

Szczególny rodzaj niepowodzeń w osiąganiu zadań

i umiejętności poznawczych, emocjonalnych czy

społecznych, znaczących dla określonego etapu

rozwoju człowieka w cyklu życia (zadania

edukacji!)

PERSPEKTYWA

SPOŁECZNA

Zdarzenie uaktywniające różne zjawiska

indywidualne i społeczne: od naznaczania

społecznego po tworzenie społeczeństwa

zintegrowanego (solidarnościowego) –

perspektywa mikrospołeczna (rodzinna) oraz

makrospołeczna (obszar społeczno-kulturowy, w

którym osoba żyje)

Stopnie upośledzenia

•

Klasyfikacja stopnia niepełnosprawności intelektualnej:

▫

Wskaźniki statystyczne – liczba odchyleń standardowych od
wartości średniej ilorazu inteligencji

ilorazu inteligencji

▫

Charakterystyka wypełniania standardów oczekiwań wobec
osób w podobnym wieku, żyjących w określonych warunkach
społeczno-kulturowych (zdolności adaptacyjne

zdolności adaptacyjne

):

 Samodzielność w zakresie wypełniania czynności związanych z

samoobsługą

 Umiejętność komunikowania się i utrzymania relacji społecznych
 Praktyczne umiejętności edukacyjne
 Dbanie o własną kondycję zdrowotną
 Umiejętność korzystania ze społecznych służb wsparcia
 Dbanie o bezpieczeństwo, wypoczynek
 Zdolność do pracy, samodzielnego poruszania się w określonym

terenie (np. mieście, ulicy)

Stopnie upośledzenia – c.d.

Stopień

upośledzenia

umysłowego

Zakres IQ
wg ICD-10

Zakres IQ

wg DSM-IV

Wiek

umysłowy

Procent osób

w populacji

upośledzonyc

h

Łagodny –

lekki*

50-69

50-55 do

około 70

9 do poniżej

12 lat

85

Umiarkowany

35-49

35-40 do

50-55

6 do poniżej

9 lat

10

Znaczy –

ciężki*

20-34

20-25 do

35-40

3 do poniżej

6 lat

4

Głęboki

<20

poniżej

20 lub 25

mniej niż 3

lata

Około 1

*Terminy użyte w DSM-IV

Wg Cierpiałkowska, 2007, s. 176

Upośledzenie umysłowe
- przyczyny

•

Mutacje genowe i chromosomowe:

Mutacje genowe i chromosomowe:

▫

Fenyloketonuria, zespół łamliwego chromosomu X

▫

Zespół Downa, zespół Williamsa, zespół Turnera, zespół Klinefeltera

•

Embropatie:

Embropatie:

powstają na skutek zadziałania różnych czynników, w tym zakażeń
wirusowych, bakteryjnych, zaburzeń hormonalnych czy zatrucia
organizmu matki z powodu używania przez nią alkoholu lub innych
substancji psychoaktywnych:

▫

Różyczkowa

▫

Uwarunkowana toksoplazmozą

▫

Hemolityczna (np. konflikt serologiczny, dotyczący czynnika Rh)

▫

Poalkoholowa (FAS – Fetal Alcohol Syndrom)

▫

Cytomegalia (wirusowa choroba zakaźna atakująca ślinianki)

▫

Kiła wrodzona

▫

Endokrynopatie (np. spowodowana niedoczynnością tarczycy matki)

Upośledzenie umysłowe
- przyczyny

•

Późniejsze uszkodzenia i urazy mózgu:

Późniejsze uszkodzenia i urazy mózgu:

Spowodowane są nieprawidłowym żywieniem,
zapaleniem (infekcjami) opon mózgowo-rdzeniowych i
mózgu, także bakteriami, wirusami, grzybami czy
zakażeniami pochodzenia zwierzęcego, jak również
urazami czaszkowo-mózgowymi oraz stłuczeniami i
zranieniami mózgu wskutek urazów mechanicznych

•

Czynniki rodzinno-kulturowe

Czynniki rodzinno-kulturowe

; drogi wpływu:

▫

Nasilona deprywacja sensoryczna i społeczna, będąca
konsekwencją długotrwałego izolowania dzieci przez
rodziców;

▫

Nieprawidłowe relacje dziecka ze środowiskiem
społecznym i kulturowym, w którym ono żyje

Upośledzenia umysłowe
a zaburzenia rozwoju

Grupa

zaburzeń

Najczęściej

występuje

u pacjentów

Uwagi

Całościowe

zaburzenia

rozwoju

Autyzm

1. Występuje 100 razy częściej niż w

ogólnej populacji

2. Wspólne podłoże genopatyczne lub

embriopatyczne (np. różyczka

wrodzona, fenyloketonuria,

stwardnienie guzowate)

Zaburzenia

lękowe

(lęki

uogólnione i

napady

paniki)

Zespół

Williamsa,

zespół

kruchego

chromosomu

X

Czynniki społeczno-kulturowe jako

źródło zaburzeń, np. nadmierne

wymagania, stygmatyzacja i negatywna

ocena społeczna, ograniczone

możliwości rozpoznania zdarzeń

społecznych i przyrodniczych

Zaburzenia

zachowania

i zaburzenia

kontroli

Nie wyróżnia

się

Czynniki dodatkowe:

1.Pobyt w instytucjach zamkniętych

2.Praca w zakładach pracy chronionej

3.Głębszy stopień upośledzenia

umysłowego

Podstawowe założenia



Mechanizmy zaangażowane w rozwój zaburzeń

psychicznych (od dzieciństwa do dorosłości) mogą

być badane za pomocą prospektywnego planu

podłużnego



Mechanizmy ochraniające



Mechanizmy psychopatologiczne



relacje dziecka z rodziną (także szkoła i grupy

rówieśnicze)



Zaburzenia są diagnozowane poniżej 16 roku życia

(początek zawsze w niemowlęctwie lub dzieciństwie)



Uszkodzenie lub opóźnienie rozwoju tych funkcji,

które są związane z dojrzewaniem ośrodkowego

układu nerwowego



Różne obrazy kliniczne zaburzeń



ale ciągły przebieg bez okresów remisji i nawrotów

typowych dla większości zaburzeń psychicznych



Określenie kategorii a określenie wymiaru



Odmienne metody pracy terapeutycznej

Podział zaburzeń psychicznych
specyficznych dla dzieci i młodzieży wg ICD-10

F80-89

Zaburzenia

rozwoju

psychicznego

F80 Specyficzne zaburzenia rozwoju mowy i języka
F81 Specyficzne zaburzenia rozwoju umiejętności szkolnych
F82 Specyficzne zaburzenie rozwoju funkcji motorycznych
F83 Mieszane specyficzne zaburzenia rozwojowe
F84 Całościowe zaburzenia rozwojowe (np. autyzm dziecięcy, z. Retta, z.
Aspergera)

F88 Inne zaburzenia rozwoju psychicznego
F89 Zaburzenie rozwoju psychicznego, nie określone

F90-F98

Zaburzenia

zachowania i

emocji

rozpoczynając

e się zwykle
w

dzieciństwie i

wieku

młodzieńczym

F90 Zaburzenia hiperkinetyczne (zespoły nadpobudliwości ruchowej)
F91 Zaburzenia zachowania
F92 Mieszane zaburzenia zachowania i emocji
F93 Zaburzenia emocjonalne rozpoczynające się zwykle w dzieciństwie
F94 Zaburzenia funkcjonowania społecznego rozpoczynające się zwykle
w dzieciństwie lub wieku młodzieńczym

F95 Tiki (np. z. Gilles de la Tourette’a)
F98 Inne zaburzenia zachowania i emocji rozpoczynające się zwykle w
dzieciństwie lub wieku młodzieńczym (np. moczenie mimowolne
nieorganiczne, jąkanie)

F99 Zaburzenie psychiczne, inaczej nie określone

Całościowe zaburzenia rozwojowe
- autyzm dziecięcy (kryteria wg ICD-
10)

F84.0 Autyzm dziecięcy

F84.0 Autyzm dziecięcy

A.

Nieprawidłowy lub upośledzony rozwój

wyraźnie widoczny przed 3. rokiem życia
co najmniej w jednym z obszarów:

1. Rozumienie i ekspresja językowa używane

w społecznym porozumiewaniu się

2. Rozwój wybiórczego przywiązania

społecznego lub wzajemnych kontaktów
społecznych

3. Funkcjonalna lub symboliczna zabawa

Całościowe zaburzenia rozwojowe
- autyzm dziecięcy (kryteria wg ICD-
10)

F84.0 Autyzm dziecięcy

F84.0 Autyzm dziecięcy

B.

W sumie występuje co najmniej sześć objawów spośród wymienionych w

punktach 1., 2. i 3., przy czym co najmniej dwa z nich z punktu 1. i po co

najmniej jednym z punktów 2. i 3.

1.

Jakościowe nieprawidłowości wzajemnych interakcji społecznych:

a)

Niedostateczne wykorzystywanie kontaktu wzrokowego, wyrazu twarzy,

postawy ciała i gestów do regulowania interakcji społecznych

b)

Niedostateczny rozwój związków rówieśniczych obejmujących wzajemnie

podzielane zainteresowania, czynności i emocje

c)

….

2.

Jakościowe nieprawidłowości w porozumiewaniu się:

a)

Opóźnienie lub zupełny brak rozwoju mówionego języka

b)

Niedostatek inicjatywy i wytrwałości w podejmowaniu wymiany

konwersacyjnej

c)

…

3.

Ograniczone, powtarzające się stereotypowe wzorce zachowania,

zainteresowań i aktywności:

a)

Pochłonięcie jednym lub liczniejszymi stereotypowymi zainteresowaniami o

nieprawidłowej treści o zogniskowaniu …

b)

Wyraziście kompulsywne przywiązanie do specyficznych, niefunkcjonalnych

czynności rutynowych i zrytualizowanych

c)

…

4.

Obrazu klinicznego nie można wyjaśnić innymi odmianami całościowych

zaburzeń rozwojowych lub innymi zaburzeniami okresu dzieciństwa i

dojrzewania, a także upośledzeniem umysłowym

Epidemiologia:



4 do 10 na 10000 (badania w Wielkiej Brytanii –

4,5 na 10000)



Ch>Dz (3-4 razy częściej u chłopców) hipoteza

o różnicach we wczesnym rozwoju społecznym



Współczynniki zachorowalności w różnych

krajach (Chiny vs Japonia)

Przyczyny:

1.

Czynniki biologiczne:



Czynniki genetyczne



Różnice anatomiczne (zahamowanie rozwoju ok.

30. tygodnia ciąży)



Uszkodzenia prenatalne lub zakłócenia rozwoju

2.

Czynniki psychologiczne i środowiskowe

Całościowe zaburzenia rozwojowe
- autyzm dziecięcy

Okres dzieciństwa

Okres dojrzewania

Okres dorosłości

100%

70%

Znaczne

upośledzenie

funkcjonowania

Prognostyki :

 wczesny rozwój mowy

 wysoki wynik IQ

 programy terapeutyczne (mniejsze znaczenie)

AUTYZM

1-2% nie różnią się od

osób, u których nie

zdiagnozowano

zaburzenia

Całościowe zaburzenia rozwojowe
- autyzm dziecięcy

10% prawidłowe

funkcjonowanie

społeczne (w tym

język), ale

dziwaczne

zachowania

Problemy z zachowaniem i
emocjonalne 50%:

- Agresja, napady złości

- Zaburzenia napadowe
(25%)

Zaburzenia emocjonalne
- depresja okresu dzieciństwa

1.

Obraz kliniczny:



Kryteria epizodu depresji u dorosłych



Wycofanie, płacz, unikanie kontaktu wzrokowego,
skargi na dolegliwości fizyczne, brak łaknienia,
zachowanie agresywne (czasem samobójstwo)



Drażliwość u dzieci = obniżony nastrój u dorosłych

2.

Epidemiologia:



0,4-2,5% dzieciństwo; 4-8,3% (20%) okres
dojrzewania



Dz>Ch (ale w dzieciństwie 1:1)



Próby samobójcze – 1,7-7,1% młodzieży

3.

Przyczyny depresji: depresja rodziców (matek)

Okres dzieciństwa

Okres dojrzewania

Okres dorosłości

100%

40-70%

K>M

 Molestowanie seksualne

 Wydarzenia życiowe

 Zaburzenia psychiczne rodziców

 Problemy emocjonalne i zachowania

ZABURZENIA LĘKOWE

ZABURZENIA

LĘKOWE

(GAD)

NADUŻYWANIE

SUBSTANCJI

PSYCHOAKTYWNYCH

Zaburzenia emocjonalne
- depresja okresu dzieciństwa

43% współwystępowanie zaburzeń

43% współwystępowanie zaburzeń

(Lewinshon i in. 1991, Compas, 1997:

(Lewinshon i in. 1991, Compas, 1997:
18% zaburzenia lękowe(GAD, fobie, ataki
paniki)
14% używanie substancji psychoaktywnych
8% zaburzenia z zachowaniami
niszczycielskimi

Kryteria diagnostyczne wg DSM-IV (skrócone):

Nieuwaga

Nieuwaga, przejawiająca się w co najmniej sześciu z

poniższych postaci:



często nie zwraca uwagi na szczegóły lub popełnia błędy z

niedbałości w trakcie pracy szkolnej lub podczas innej

aktywności



często ma trudności z utrzymaniem uwagi podczas rozmów i

zabaw



często wydaje się, że nie słucha tego, co się do niego mówi



często nie stosuje się do poleceń i nie kończy pracy szkolnej lub

prac domowych



często ma trudności z organizowaniem swoich zadań lub zajęć



często unika lub wykazuje silną niechęć do wykonywania zadań

wymagających wytrwałego wysiłku umysłowego



często gubi rzeczy niezbędne do wykonywania zadań



często łatwo rozprasza się pod wpływem zewnętrznych bodźców



często jest roztargniony w trakcie codziennych aktywności

Zaburzenia hiperkinetyczne (zespoły nadpobudliwości
ruchowej)
Zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem
uwagi

ADHD

(Attention deficit/hyperactivity disorder)

Kryteria diagnostyczne wg DSM-IV (skrócone):

Nadmierna aktywność (nadruchliwość)

Nadmierna aktywność (nadruchliwość):



często niespokojnie porusza rękami lub stopami, albo wierci się na

krześle



często opuszcza miejsce w sytuacjach, w których wymagane jest

pozostanie na miejscu



często biega lub wspina się bez potrzeby, w sytuacjach, w których jest to

niewłaściwe



często ma trudności ze spokojnym bawieniem się lub odpoczynkiem

Impulsywność

Impulsywność:



często „wyrywa się” z odpowiedzią, zanim pytanie zostanie do końca

sformułowane



często ma trudności z doczekaniem się swojej kolejki



często przerywa lub przeszkadza innym

ICD-10:

1.

Objawy w wymienionych kategoriach powinny utrzymywać się

przez

co najmniej 6 miesięcy

co najmniej 6 miesięcy w stopniu prowadzącym do

nieprzystosowania lub niezgodnym z poziomem rozwoju dziecka

2.

Początek zaburzenia nie później niż

w wieku 7 lat

w wieku 7 lat

Zaburzenia hiperkinetyczne (zespoły nadpobudliwości
ruchowej)
Zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem
uwagi

ADHD

(Attention deficit/hyperactivity disorder)



Niska tolerancja frustracji



Niższy iloraz inteligencji (7-15 pkt.)



Epidemiologia:

1. 3-5% (16%) dzieci szkolnych
2. Ch>Dz (4:1 do 8:1) (Barkley, 1996)
3. Różnice płciowe w przejawianiu się ADHD
4. Różnice kulturowe
5. Rola pochodzenia:



Gorsza opieka nad matkami w okresie ciąży



Wyższy współczynnik zaburzeń psychicznych i

niestabilności rodzin



Oczekiwania występowania zachowań typowych

dla ADHD wśród nauczycieli i innych osób

Zaburzenia hiperkinetyczne
(zespoły nadpobudliwości ruchowej)

ADHD

Attention deficit/hyperactivity disorder

Okres dzieciństwa

Okres dojrzewania

Okres dorosłości

ANTYSPOŁECZNE

ZABURZENIE

OSOBOWOŚCI

NADUŻYWANIE SUBSTANCJI

PSYCHOAKTYWNYCH

 34,6% (kokaina, Carrol i in., 1993)

 Polimorfizm w genach
DRD4 i DAT1

 Niska waga urodzeniowa

 Złe stosunki w rodzinie

 Zaburzenia zachowania

Nawet 31%

 Konfliktowość w sytuacjach
rodzinnych (inne problemy z
zachowaniem?) (Barkley i in.,
1991)

50-80%

Przekonania dotyczące rodziców

P czy F

1. Upośledzenie rozwoju dziecka ma większy wpływ na zachowanie wobec nich
matek niż ojców w porównaniu do zachowań rodziców dzieci zdrowych

2. Rodzice dzieci upośledzonych częściej się z nimi bawią w porównaniu z
rodzicami dzieci zdrowych

3. Ojcowie lepiej koncentrują się na dzieciach upośledzonych i mają większą
wobec nich wrażliwość
4. Matki w mniejszym stopniu niż ojcowie są skłonne do przypisywania sobie
odpowiedzialności zarówno za niepełnosprawność dziecka, jak i za wszelkie
niepowodzenia w jego rozwoju.
5. Rodzice poświęcają sprawom dziecka chorego bardzo wiele czasu i energii przez
co znacznie mniej inwestują w swój związek
6. Kontakt fizyczny matki z dzieckiem autystycznym jest tak samo częsty jak
kontakt matki z dzieckiem zdrowym
7. Matki dzieci o znacznie zaburzonym rozwoju są bardziej wrażliwe na subtelne
sygnały dziecka niż matki dzieci o mniej zaburzonym rozwoju lub dzieci zdrowych
8. Matki dzieci o zburzonym rozwoju są wobec nich bardziej dyrektywne
(kierowanie zachowaniem dziecka i kontrolowanie) niż matki dzieci rozwijających
się prawidłowo
9. Jakość kontaktu z dzieckiem zależy od dobrostanu matki
10. Jakość kontaktu z dzieckiem nie musi się wiązać z postępami w rozwoju i
zmianami w zachowaniu chorego dziecka

11. Wiek dziecka, a co za tym idzie, jego poziom rozwoju intelektualno-
emocjonalnego determinuje zachowanie i przeżywanie wydarzeń związanych z
chorobą

12. Niechęć uczestniczenia rodziców dzieci chorych w życiu towarzyskim wynika
jedynie z braku czasu

13. Ojcowie rzadziej sprawują bezpośrednią opiekę nad dzieckiem chorym